Destrezas Estimado de Salud
Subjetivo: Elementos del Historial de
Salud
Dra. Lourdes Méndez PhD – Nurs.231 - UMET
Objetivos
Al finalizar la conferencia los estudiantes de
Nurs.231 podrán:
1- Utilizar la destreza de colección de datos
subjetivos a través de la entrevista y el historial
de salud.
2- Organizar los datos del estimado de salud de
acuerdo a los patrones alterados o factores
estresantes.
3-Revisa el estimado subjetivo de acuerdo a la edad
y variación de la condición.
Historial de Salud Completo
• Propósito
– Información subjetiva
– Información objetiva
• Provee información
– Salud presente y pasada
– Holística
– Interacción con ambiente
– Fortalezas y destrezas de adaptación
Historial de Salud Completo
• Para el individuo saludable
– Valorar estilo de vida
• Para el individuo enfermo
– Registro detallado y cronológico problemas
• Para ambos individuos
– Herramienta de examen: síntomas, problemas y
preocupaciones
• La entrevista sirve para validar lo escrito.
Historial de Salud Completo
• Formas de Historial varían, pero incluyen por
lo general:
– Información Biográfica (Demográfica)
– Razón para solicitar cuidado
– Historial presente de enfermedad
– Historial pasado
– Historial familiar
– Revisión de sistemas
– Valoración funcional
Historial de Salud Completo
• Información Biográfica
– Nombre, dirección, # teléfono, edad, fecha y lugar
de nacimiento, genero estado marital, raza,
nacionalidad, ocupación.
– Fuentes: paciente, familiar
• Razón para solicitar cuidado
– Aseveración espontánea del cliente
– En sus propias palabras
– Información síntomas o signos.
Historial de Salud Completo
• Historial de Enfermedad Presente
– Cliente saludable: oración corta sobre estado
general de salud
– Cliente enfermo: registro cronológico, desde inicio
hasta presente
•
•
•
•
Localización del problema
Cualidad
Severidad
Cronología (comienzo, duración, frecuencia)
Historial de Salud Completo
– Escenario
– Factores alivian o agravan
– Factores asociados
– Percepcion del cliente
P–Q–R–S-T
Historial de Salud Completo
ACROSTICO
•
•
•
•
•
•
P = provocado
Q = cualidad o cantidad
R = región o irradiación
S = escala de severidad
T = inicio, duración, frecuencia
U = percepción del cliente
Historial de Salud Completo
• Historial Pasado
(antecedentes personales)
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Enfermedades niñez
Accidentes
Enfermedades crónicas
Hospitalizaciones
Operaciones
Historial obstétrico
Vacunas
Ultimo examen medico
Alergias
Medicamentos usa
Historial de Salud Completo
• Historial Familiar
– Edad y causa muerte
– Enfermedades corazón, hipertensión, accidentes
cerebrales, diabetes, desordenes de sangre,
cáncer, anemia, artritis, alergias, obesidad,
alcoholismo, enfermedades mentales,
convulsiones, enfermedades renales y
tuberculosis.
– Genograma
Historial de Salud Completo
• Cuidado Transcultural
– Información biográfica
• Cuando llego al país
• Condiciones en las que llego
• Torturado
– Religión
• Creencias y practicas
– Historial Enfermedad
Pasado
• Vacunas
Historial de Salud Completo
– Percepción de Salud
• Salud/enfermedad
– Nutrición
• Alimentos taboo
Historial de Salud Completo
• Revisión de Sistemas
– Propósito:
1. evaluar estado salud presente y
pasado
2. Doble cotejo de información
3. Evaluar practicas promoción salud
- Examen cefalocaudal
- Anotar presencia o ausencia
síntomas
- Lo que diga el cliente
Historial de Salud Completo
• Componentes de la Revision
– Estado de salud general
• Peso,fatiga, malestar, fiebre, sudoraciones
– Piel
• Historial de enfermedades, cambios color,
pigmentacion,resequedad, humectacion, picor,
eritema, lesiones
– Cabello
• Perdida, cambio textura, forma uñas, color
Historial de Salud Completo
• Cabeza y cuello
– Niveles de tiroides, cefaleas, sincope, mareos,
dolor sinusal.
• Ojos
– Visión deficiente, problemas visuales, glaucoma,
cataratas, hipoacusia, infecciones de oído, uso de
lentes de contacto, gafas, cambios en la visión,
visión borrosa, diplopia, sensibilidad a la luz,
quemazón, eritema, lagrimeo; ultimo examen.
Historial de Salud Completo
• Oídos
– Antecedentes problemas auditivos, dolor de oído,
alteración en la audición, acúfenos, vértigos,
ultima exploración.
• Naríz, boca y garganta
– Antecedentes de cáncer bucal o garganta,
resfriados, faringitis, obstrucción nasal,
hemorragia nasal, herpes labial, gingivitis,
sangrado encías, dolor dental, caries, ulceras,
hipertrofia amígdalas, sequedad bucal o labial,
dificultad tragar o masticar, ultimo examen dental.
Historial de Salud Completo
• Tórax y Pulmones
– Antecedentes enfisema,
asma, cáncer pulmonar;
sibilancias, tos, esputo,
disnea, ultima
radiografía tórax, últina
prueba de TB
Historial de Salud Completo
• Corazón y vasos cervicales
– Antecedentes cardiopatías
congénitas, infarto de
miocardio, cirugía cardiaca,
insuficiencia cardiaca,
arritmias, soplos; dolor
toráxico, palpitaciones,
tolerancia al ejercicio,
ultimo resultado de
colesterol y triglicéridos.
Historial de Salud Completo
• Vascular periferico
– Antecedentes
hipertension,
vasculopatia periferica,
troboflebitis, edema
periferico, ulceras,
circulacion, claudicacion,
eritema, dolor con la
palpación.
Historial de Salud Completo
• Mamas
– Antecedentes cáncer
mama o quistes; dolor,
dolor al palpar,
galactorrea, bultos,
ultima mamografía,
frecuencia y fecha de
ultimo examen.
Historial de Salud Completo
• Abdominal-gastrointestinal
– Antecedentes de cancer colorrectal,
hemorragia digestiva, colelitiasis,
insuficiencia hepatica, hepatitis,
pancreatitis, colitis, ulcera o reflujo
gastrico; apetito, nauseas, vomitos,
diarreas, intolerancia o alergia a
alimentos, estreñimiento, diarrea,
cambios color heces, sangre en
heces; uluima colonoscopía, prueba
de sangre oculta en heces.
Historial de Salud Completo
• Abdominal-urinario
– Insuficiencia renal,
riñones poliquísticos,
infección urinaria,
nefrolitiasis; dolor,
cambios en la orina,
necesidad imperiosa de
orinar, tenesmo vesical,
nicturia, incontinencia.
Historial de Salud Completo
• Aparato locomotor
– Antecedentes de lesión,
artritis; rigidez articular,
dolor, inflamación,
limitación de
movimientos, deformidad,
alteración en la marcha o
coordinación, dolor,
calambres, debilidad.
Historial de Salud Completo
• Neurológico
– Antecedentes lesión
cerebral, traumatismo
craneocefálico, ictus,
convulsiones; temblores,
perdida de la memoria,
hormigueo, perdida de
sensibilidad o
coordinación.
Historial de Salud Completo
• Genitales Masculinos
– Antecedentes hernia,
cáncer de testicular;
dolor, quemazón,
lesiones, supuración,
inflamación; protección
ante enfermedades
transmisión sexual o
embarazo,
autoexploración.
Historial de Salud Completo
• Genitalia femenina
– Antecedentes cáncer ovárico
útero, quistes ováricos,
endometriosis, número de
embarazos y de hijos; dolor,
quemazón, lesiones, supuración,
prurito, erupción; alteraciones
menstruales y físicas, protección
contra embarazo y enfermedades
transmisión sexual, última
prueba papanicolao.
Historial de Salud Completo
• Ano, recto y próstata
– Antecedentes
hemorroides, cáncer de
próstata, hiperplasia
prostática benigna,
incontinencia urinaria,
dolor, quemazón, prurito;
en hombre disuria inicial,
goteo posmiccional,
interrupción del chorro
de orina durante micción.
Historial de Salud Completo
• Sistema endocrino y
hematológico
- Antecedentes de diabetes
mellitus, concentración
hormona tiroides, polidipsia,
poliuria, aumento o perdida de
peso, alteraciones distribución
de pelo, la grasa corporal,
intolerancia al calor o frío,
equimosis, inflamación
ganglios linfáticos, última
glucemia.
Historial de Salud Completo
• Valoración social,
cultural y espiritual
– Autopercepción,
autoconcepto, relaciones,
tolerancia al estrés,
indicadores de
sufrimiento actual,
creencias culturales y
practicas sanitarias,
espiritualidad
Historial de Salud Completo
• Salud Mental
– Ansiedad, depresión, problemas psiquiátricos,
consumo de alcohol, drogas.
• Violencia
– Malos tratos, antecedentes de lesiones o
accidentes, antecedente enfermedad mental,
cuidador muy protector, actitud dominante
durante entrevista.
Historial de Salud Completo
• Antecedentes sexuales y
orientación sexual
– Sexo seguro, contacto intimo,
con cuantas personas, medidas
de protección.
• Personas mayores
– Considerar déficit sensoriales
(visual y auditivo)
– Patrón de enfermedades
Actividad Cierre
1. Un paciente afirma sufrir un dolor pulsátil
que clasifica como de nivel 6 en una escala
del 0 al 10. Se hace referencia al mismo
como:
a- dato subjetivo primario
b- dato subjetivo secundario
c- dato objetivo primario
d- dato objetivo secundario
Actividad Cierre
2. Como parte de los antecedentes personales, el
personal de enfermería obtiene los siguientes datos:
a- Madre con antecedentes enfermedad tiroidea a
los 50 años.
b- Cliente que utiliza andador para moverse en la
casa.
c- Cliente antecedentes de CA mama 2007, recibió
quimioterapia.
d- Jóven que se acuesta boca abajo.
Actividad Cierre
3. El personal de enfermería pregunta: Qué es lo
mas importante para usted en la vida?, para
valorar el patrón funcional relacionado con:
a. La función
b. La autopercepción
c. El afrontamiento
d. Los valores
Asignación
• Cada estudiante le realizará un historial de
salud a un familiar o amistad siguiendo el
formato del documento discutido en clase.
• El instrumento para Historial de Salud se
encuentra entre los documentos del curso en
la pagina cibernética Calameo.com
• Se recogerá Miércoles 4 de sept. en la clase.
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