Módulo 4
Estudio de Brote
OCTUBRE 2014
CURSO DE EPIDEMIOLOGíA PARA RESIDENTES DEL SISTEMA PUBLICO DE SALUD
¿Que es un Brote?
Aparición repentina de una enfermedad en una
población específica, en un lugar y en un
período de tiempo determinado en la que el
número de casos supera o excede la frecuencia
usual
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Diferencia entre Brote y Epidemia
• Epidemia: mayor población, enfermedad se diseminó a lo
largo de una mayor área geográfica
• Brote: población pequeña con fronteras geográficas y de
tiempo claramente definidas
• La mayor parte de las epidemias comienzan con brotes
• Algunas veces el término brote se usa como sinónimo de
epidemia porque tiene un impacto social menos negativo
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Endemia – Epidemia - Pandemia
• Endemia: La enfermedad se presenta en forma constante
e ilimitada en el tiempo, pero es limitada con respecto al
lugar. Tasas elevadas de prevalencia hacen pensar en
enfermedades endémicas
• Epidemia: Un número de casos inusual de enfermedad de
naturaleza similar en un momento limitado y en un lugar
limitado que proviene de fuente común o propagada. Se
presentan tasas elevadas de incidencia que exceden la
incidencia normal esperada.
• Pandemia: Una tasa inusual de incidencia en un período
de tiempo limitado pero ilimitado en el espacio. Se dice que
si la enfermedad sobrepasa un continente se esta ante una
pandemia
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“ENDEMIA” vs “EPIDEMIA”
Número
de casos
de una
enfermedad
“Endemia”
“Epidemia”
Tiempo
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FORMAS EN LAS QUE SE SOSPECHA POR
PRIMERA VEZ DE UN BROTE
• Revisión de los datos de vigilancia epidemiológica
• Observaciones de médicos, enfermeros o personal
de laboratorio sobre diagnósticos inusuales
• Informe de pacientes o personas relacionadas con
ellos
• Noticias por medios de difusión (radio, televisión o
periódico)
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PROGRAMA DE EPIDEMIOLOGIA Y BIOESTADISTICAS
¿Por qué investigar?
- Para prevenir y controlar la enfermedad, identificando factores de
riesgo asociados con la infección y desarrollando medidas de
prevención
- Para clasificar o caracterizar un problema de salud pública; y obtener
mayor información sobre las interacciones entre el huésped humano,
el agente y el ambiente
- Para generar nuevos conocimientos de investigación para una
determinada enfermedad, aún si no se están presentando nuevos
casos.
- Para fortalecer o determinar la necesidad de vigilancia a nivel local
- Para brindar oportunidades de entrenamiento / capacitación del
personal de salud en métodos de investigación en salud pública y
respuesta a emergencias
- Por razones políticas/legales
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Identificación de un brote
• Los brotes pequeños son difíciles de detectar y probar, pero
los grandes tienden a ser auto-evidentes
• Más difíciles de identificar durante el inicio
• Cuando se presenta una cantidad “inusualmente” grande de
casos, se puede sospechar que está ocurriendo un brote.
• ¿Como se puede determinar que la cantidad de casos es
“inusualmente” grande?
• Tasa habitual de morbilidad / Canal endémico / Índice
Epidémico
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Corredor Endémico
Consisten en gráficos elaborados a partir de la frecuencia del evento
en estudio de por lo menos 5 años endémicos.
Para elaborar un corredor endémico recolectamos la frecuencia de
casos de la patología en estudio en cada semana epidemiológica o
mes (según la patología de la cual se trate) de los últimos 5 años
endémicos.
Los métodos que se describen son:
Máximos y mínimos
Mediana y cuartiles
Mínimos cuadrados
Media aritmética y desvíos estándar
Metodo de las medias geométricas
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Cuentan con 4 zonas:
Zona de éxito, de
seguridad, de alarma, y
de brote
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Corredor Endémico
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Corredor Endémico
Corredor endémico semanal de diarreas - Histórico de 5 años: 2008-2012
Hasta SE 52 - Año 2013 - Provincia de San Luis
1200
1000
Casos
800
600
400
200
52
49
46
43
40
37
34
31
28
25
22
19
16
13
10
7
4
1
0
Semanas
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Índice Epidémico
Es la razón entre el número de casos presentados en una semana
epidemiológica dada y los que se esperan (según la mediana de los 5
últimos años) para la misma semana.
Índices entre 0,76 y 1,24 se consideran esperables
Ejemplo: Diarreas en Ciudad de El Trapiche 2009-2013 para la SE 2
del mes de enero, la mediana es de 10 casos si tenemos 20 casos el
índice será : 20/10 = 2 (incidencia mayor de la esperable).
No tiene utilidad en enfermedades poco frecuentes dado que
pequeñas oscilaciones en la incidencia ocasionan grandes oscilaciones
en el índice
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Índice Epidémico
Índice epidémico SE 44 enfermedades más prevalentes - Año 2013
Provincia de San Luis
Enferm edad Tipo Influenza (ETI)
0,74
Accidentes Del Hogar
0,83
Varicela
Diarreas
0,97
0,97
Neum onía
1,02
Accidentes Sin Especificar
1,12
Accidentes Viales
0
0,2
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0,4
0,6
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0,8
1,27
1
1,2
PROGRAMA DE EPIDEMIOLOGIA Y BIOESTADISTICAS
1,4
EL ESTUDIO DE UN BROTE EPIDEMICO SE
PUEDE REALIZAR EN DOS SITUACIONES:
En pleno curso de
la epidemia o brote
Situación más frecuente - objetivo
del estudio es descubrir la fuente y
el vehículo causal y adoptar
medidas de control
o
Situación menos frecuente útil para experiencias futuras
A posterori
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Fases Generales de una Investigación de Brote
Descriptiva
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Analítica
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Control y
Seguimiento
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LA INVESTIGACIÓN DE BROTES PASO A PASO
I Investigación y análisis preliminar (Fase Descriptiva)
• Determinar la existencia de la epidemia.
• Confirmar el diagnóstico.
• Definir el caso y contar los casos.
• Orientar los datos en términos de tiempo, lugar y persona.
• Identificar fuente de infección y modo de transmisión.
• Desarrollar una hipótesis explicando la exposición específica que causó la
enfermedad y comparar las hipótesis con los hechos establecidos.
II Ampliación de la investigación y análisis (Fase Analítica)
• Búsqueda de casos adicionales que pueden haber sido reconocidos o
notificados/Obtención de información adicional
• Probar esta hipótesis mediante los métodos estadísticos apropiados y
análisis de información obtenida.
III Conclusiones y recomendaciones (Fase de Control y Seguimiento)
• Preparar un informe escrito.
• Ejecutar las medidas de prevención y control.
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El Orden de los pasos en una investigación de
Brote es Flexible
Recordar que sirven para proporcionar lineamientos, pero no son una
regla inflexible.
Aunque los pasos estén listados secuencialmente, pueden ocurrir en
diferente orden y, frecuentemente, ocurren simultáneamente o deben
ser repetidos a medida que se reciba nueva información.
Por ejemplo, la comunicación de los hallazgos debe ocurrir a través
de la investigación a diferentes niveles.
O si se sospecha cuál es la fuente del brote o ya se conoce y sigue
siendo una amenaza potencial a la salud pública se deben tomar
medidas de control lo más rápidamente que sea posible para evitar
una mayor diseminación de la enfermedad.
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1. Determinar la existencia de la epidemia o
brote
- Revisar los reportes de datos
- Confirmar que los casos se correlacionen con el mismo
evento
- Comparar la incidencia actual con la incidencia en períodos
anteriores en la misma población
Pero se debe tener en cuenta que aumentos aparentes de
casos pueden no ser reales
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1. Determinar la existencia de la epidemia o
brote
Aumento aparente de casos
Cambios en el procedimiento de reporte o notificación
Cambios en la definición de caso
Búsqueda activa de casos
Diagnósticos mejorados o errores en el diagnóstico o
en el laboratorio
 Presencia de nuevo médico con más probabilidades de
reportar una enfermedad que su predecesor
 Cambios en la estructura poblacional




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2. y 3. Confirmar el diagnóstico y Definir caso
• Se evalúan las pistas obtenidas: Mediante revisión de
hallazgos clínicos y exámenes de laboratorio, fecha del
inicio de la enfermedad y datos sobre su duración.
• Si bien es el método más definitivo para verificar el
diagnóstico no se debe esperar el resultado
confirmatorio del laboratorio para proceder.
• Para definir si un caso es sospechoso, probable y
confirmado se tienen en cuenta criterios clínicos (signos
y síntomas), de laboratorio y epidemiológicos (tiempo,
lugar y persona)
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Caso sospechoso: Debe incluir los signos y síntomas
clínicos sugestivos de la enfermedad en cuestión, de forma
tal que abarque la mayoría de los casos. No debe ser
excesivamente amplio en el sentido de incluir muchos casos
de otras entidades clínicas.
Caso probable: Reúne características clínicas típicas y
epidemiológicas sin confirmación de laboratorio.
Caso confirmado: Requiere además de características
clínicas y epidemiológicas la confirmación del laboratorio.
La definición de caso puede ser modificada a medida que se
obtienen más datos que describen la enfermedad. No se
debe incluir la hipótesis que se está probando.
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Atributos de calidad para ajustar la definición de caso
 Sencillez
Detectar todos los posibles casos de la
enfermedad en la población.
 Claridad
 Sensibilidad
Fase Inicial del brote:
Alta capacidad de detectar como
positivos a todos los que estén
enfermos
 Especificidad
Fase Avanzada del brote:
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Casos que tengan mayor
probabilidad de estar asociados
verdaderamente con el brote.
Alta capacidad de detectar
como negativos a todos
aquellos que no estén enfermos
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Ejemplo de
Definición de caso
Brote de Intoxicación estafilocócica (n=46)
Se notifican a un C.S local 46 casos de una enfermedad aguda. Todos los casos
resultaron ser profesionales de salud que asistían a una reunión, que se estaba
realizando en un complejo hotelero rural cercano. La reunión tuvo 192 participantes,
duró cinco días y fue a puerta cerrada. Eventualmente, el estudio de brote identificó un
total de 108 casos, implicó al consumo del sándwich de jamón y queso ofrecido durante
el receso vespertino del segundo día de la reunión y confirmó su etiología estafilocócica.
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Definición de caso en fase inicial
Todo profesional de salud que haya asisitido el segundo día de
la reunión, efectuada en el complejo hotelero rural y que haya
presentado cualquiera de los siguientes síntomas: nauseas,
vómitos, diarreas, o dolor abdominal.
Conjunción “y” u “o”
Definición de caso en fase avanzada
Todo profesional de salud que haya asistido el segundo día de
la reunión, efectuada en el complejo hotelero rural y que haya
presentado los siguientes síntomas: nauseas, vómitos y
diarreas.
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3. Contar los casos - Recolección de datos
Vigilancia pasiva:
Involucra el examen de los datos existentes, tales como
datos locales, departamentales o nacionales para identificar
casos reportados a través del sistema de notificación de
enfermedades infecciosas (SNVS, SIVILA, UC)
Vigilancia activa
Durante un brote, es imperativo usar una búsqueda
activa de casos
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Búsqueda Activa de Casos
• Proporciona mayor información
• Es necesaria para determinar la distribución de
recursos
• Ayuda a definir a la población expuesta
• Requiere el lanzamiento de una gran red al inicio
de la investigación
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Fuentes para Identificación de Casos
• Servicios de salud (Hospitales, Clínicas)
• Laboratorios
• Proveedores locales de servicios (Médicos)
• Escuelas, negocios grandes, lugares de trabajo
• Nodo Epidemiológico local
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Recolección de Datos
• Recolección de información relevante
• Hechos demográficos: Permite describir quién está en
riesgo (edad, género, grupo étnico, ocupación, lugar de
trabajo e historia de viajes)
• Datos clínicos: Permite verificar si reúne las condiciones
de definición de caso (síntomas, la fecha del inicio de los
síntomas, la severidad de la enfermedad y los resultados de
laboratorio)
• Información sobre el factor de riesgo: Permite enfocar
la investigación correctamente
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4. Orientar los datos en
términos de tiempo, lugar y
persona.
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Tiempo
Tiene por objeto:
Conocer la duración e intensidad de una epidemia
Establecer la naturaleza del origen; comun o propagada
Conocer el período probable de exposición
Trazado de curva epidémica
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Curva Epidémica
• Presenta la distribución del tiempo en que se manifestaron los
primeros síntomas de todos los casos ocurridos en un brote
16
14
Exposición
12
casos
10
8
6
4
2
06-08
02-04
23-01
20-22
17-19
14-16
11-13
08-10
05-07
02-04
23-01
20-22
17-19
0
horas
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Fuente común
• El brote es de origen común cuando muchos individuos
están expuestos en un momento particular en el tiempo
a la misma fuente que le da origen.
• Generalmente son aquellas que se transmiten por el
alimento, la leche o el agua.
Todos los casos se encuentran dentro de un período de
incubación
Comienzo rápido
Declinación rápida
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Fuente común
Ejemplo: En una cena se produce una toxoinfección alimentaria por
Salmonella.
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Fuente Común
• Una vez establecido que se trata de un brote de origen común se
puede determinar aproximadamente la fecha probable de
exposición (infección o intoxicación).
• Se puede determinar de dos formas:
• 1- Restando al primer caso un período mínimo de incubación
• 2- O restando al último caso un período máximo de incubación
• Cálculo de la mediana o media del período de incubación
• Importancia para identificar si se trata de una infección o de una
intoxicación y el tipo de pruebas de laboratorio a realizar
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Fuente Propagada
• Se transmiten de una persona o animal enfermo
a las personas sanas a través de un contacto
directo o indirecto
También llamadas epidemias lentas o por
diseminación
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Fuente Propagada
Un ejemplo característico son los Brotes debidos a las enfermedades
eruptivas. Un Brote de Varicela en un jardín de infantes ocurrido
en setiembre de 2000.
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• Calculo del periodo probable de
exposición
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Brote de Rubéola
P. Incubación: 14- 21 días
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Lugar
• Demarcación de la distribución geográfica
de los casos según:
• Área de residencia
• Lugar de trabajo
• Tasa de ataque por localidad
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Persona
• Permite determinar las características
individuales de los casos y diferenciarlas
del resto de la población según tasas de
ataque por:
•
•
•
•
Edad
Sexo
Ocupación
Otras variables
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Tasa de ataque
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5. IDENTIFICAR MODO
DE TRANSMISION
Directa: Respiratoria, digestiva.
Indirecta: Vector, vehículo, fomites
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Usos de la Epidemiología Descriptiva
• Caracterizar un brote
• Identificar a la población en riesgo
• Proporcionar claves acerca del agente,
fuente y modo de transmisión
• Proporcionar información para iniciar las
medidas de control y prevención
• Familiarizar al investigador con los datos
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6. FORMULACIÓN DE
HIPOTESIS
Objetivo: Proveer una base lógica para la investigación de la
epidemia o brote, que culmine en la aplicación oportuna y
adecuada de las medidas de control
Se establece sobre:
 El agente etiológico

La fuente de infección

El modo de transmisión

Los grupos de población que se encuentren expuestos a
algún riesgo.
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• Reservorio:
• Es el hábitat natural del agente infeccioso
• Según el tipo de agente éstos pueden tener
reservorios Humanos, (enfermo o
portador), Animales (enfermo o portador) o Mixtos.
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• Fuente de Infección:
• Es el elemento directamente infectante para el
huésped.
• Las fuentes de infección en la Vía de Transmisión
Directa son los mismos reservorios.
• En la Vía de Transmisión Indirecta se identifican
diferentes vehículos inanimados y vectores como
fuente de infeccion
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• Fuente de contaminación:
• Es aquélla que permite el acceso del agente a la
fuente de infección.
• Ejemplo: En el cólera las heces de un paciente
colérico son la fuente contaminante del agua de
pozo de una comunidad. El agua de pozo es la
fuente de infección para aquellos que la beben.
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Cadena de propagación de enfermedades infecciosas
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Comparar la hipótesis con los hechos
establecidos
Los datos analizados epidemiológicamente deben compararse
con los resultados de laboratorio, teniendo en cuenta la
relación existente con la fuente de infección, modo de
transmisión y el agente causal
El agente causal de una enfermedad se puede confirmar por
la presencia del patógeno, de sus toxinas o por el aumento
del título de Acs en muestras de enfermos siempre que
concuerden los signos y síntomas del paciente con los
producidos por el agente
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Una vez desarrollada la primera etapa
“Epidemiología Descriptiva”, se
continua con la “Ampliación de la
investigación y la aplicación de la
Epidemiología Analítica”
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Ampliación de la investigación y la
aplicación de la Epidemiología
Analítica
En esta fase se comparan grupos de población a fin de
detectar las causas que incrementan el riesgo de enfermar o
presentar determinado desenlace en salud y proponer las
medidas de control e intervenciones sanitarias que
modifiquen positivamente esa situación observada.
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Ampliación de la investigación y la aplicación
de la Epidemiología Analítica
1. Búsqueda de casos adicionales
 Revisar las HC o C2 o L2 para ver si hay casos registrados
que responden a nuestra definición
2. Información adicional necesaria (de terreno y
bibliográfica)
 Juntar la información en formularios diseñados para la
investigación que respondan a nuestras hipótesis.
 Consultar bibliografía de brotes similares
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Ampliación de la investigación y la aplicación
de la Epidemiología Analítica
3-Análisis de la información obtenida.
→Estudio de cohortes: empleada en brotes en instituciones
cerradas asociadas en la que se sospecha una fuente común.
Si se cuenta con el total de la población involucrada en el brote
(estudio de incidencia).
→Casos y controles: Es el diseño epidemiológico más
apropiado y empleado en la investigación de una situación de
alerta epidemiológica.
Si no cuento con la población total (estudio de prevalencia)
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Ampliación de la investigación y la aplicación
de la Epidemiología Analítica
4- Prueba de las hipótesis.
Someter a prueba las diversas hipótesis para encontrar la que
responda a nuestro problema.
El análisis explora la presencia asociación entre
exposición a un factor de riesgo y una enfermedad.
Tabla de contingencia (2x2)
Estudio de Caso y control
Estudio de Cohorte
Cálculo de Odds Ratio (OR)
Cálculo de Riesgo relativo(RR)
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“Conclusiones y
Recomendaciones”
• Preparar un informe escrito.
• Ejecutar las medidas de
prevención y control.
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Ejecutar las medidas de
prevención y control
• Deben realizarse inmediatamente, lo más pronto posible
• Son recomendaciones de orden práctico basadas en la
mayor información posible sobre el agente, el huésped y el
ambiente
• Ejemplo: Aislamiento del caso, Quimioprofilaxis,
Inmunización, Decomisión de alimentos, Medidas de
protección personal (uso de repelentes, ropa protectora)
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Preparar un informe escrito
Elaboración de informes preliminar o final con comunicación a
las autoridades sanitarias para la implementación de
programas de control y prevención
Debe incluir:
- Descripción de factores que produjeron el brote o epidemia
- Evaluación de las medidas empleadas para su control
- Recomendaciones para prevenir episodios similares en el
futuro
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Publicación de la investigación
Aunque a veces no se lo considere como una etapa
o parte de ella no se debe olvidar iniciar la
Publicación de la investigación para la difusión del
conocimiento científico
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