El ámbito conductual en personas con
Discapacidad Intelectual:
TGD y Autismo
Ramón Novell Alsina
Secretario de la Sección de Retraso Mental de la Asociación Mundial de Psiquiatría
Autismo IGUAL Retraso mental?
¿Qué es el autismo?




Se manifiesta dentro de los 3 primeros años
de vida.
Se caracteriza por una grave perturbación de
la interacción social, la comunicación, el
comportamiento y la imaginación.
Es mucho más frecuente en varones.
Su incidencia es de 4-5 casos por cada
10.000
¿Qué no es el autismo?



No es culpa de los padres
No se cura,aunque mejora su adaptación y
capacidades con la educación.
No es un aislamiento voluntario.
¿Qué áreas están alteradas en el
autismo?

Socialización:
–
Presentan dificultades para entender el mundo de los
pensamientos, las emociones, las creencias y los deseos,
ajenos y propios. Esto implica:
 dificultad para la interacción social
 para autorregularse emocionalmente
 incomprensión de las emociones ajenas
 ausencia de interés por compartir
¿Qué áreas están alteradas en el
autismo?

Comunicación:
–
–
–
Incapacidad para comprender el propio concepto de
comunicación y su aplicación tanto a la interacción como a
la regulación del propio pensamiento.
Emplean la comunicación fundamentalmente para pedir o
rechazar, no para compartir.
Muchos no tienen lenguaje oral. Los que lo tienen, hacen
un uso repetitivo y estereotipado del lenguaje o de los
temas que les interesan.
¿Qué áreas están alteradas en el
autismo?

Comprensión:
–
Tienen dificultad para entender y dar sentido a la propia
actividad, para abstraer, representar y organizar su
pensamiento y conducta, así como para entender la de los
demás.
Autismo / Discapacidad Intelectual



20 % DI en los límites de la normalidad
30 % DI ligera – moderada
50% DI grave

Las personas con DI / TGD padecen más
Trastornos conductuales y/o de la conducta
que la población general?
La respuesta es SI

Mayores niveles ansiedad
Mayor probabilidad de Trastornos del estado
de ánimo
Conductas disruptivas y autoagresivas

Desde la primera infancia.


Alteraciones de la conducta





¿Porqué las personas con discapacidad intelectual
presentan con tanta frecuencia problemas de
conducta y/o trastornos mentales?.
¿Porqué a veces aparecen de forma imprevisible?.
¿Porqué pueden ser tan graves?.
¿Cómo aprenden estas conductas?.
¿Porqué no pueden controlarlas?
Alteraciones conductuales
Talón de Aquiles
de la mayoría de servicios
(institucionales / comunitarios)
Evolución de los modelos
asistenciales


Modelo tradicional que clasificaba a las personas
con Discapacidad Intelectual según una doble
marginación: orgánica funcional y social. De
concepción caritativa, sujetos de asistencia, de
protección y tutela y de provisión socio-sanitaria.
Considerandoles como no productivos y
dependientes.
Modelo de rehabilitación donde las personas con
Discapacidad Intelectual son convertidos en objetos
de la acción rehabilitadora y continúan sin tener un
rol social.
Evolución de los modelos
asistenciales

Modelo social en el que es considerado como una persona
con capacidades y discapacidades como cualquier otra,
potenciando y promoviendo las primeras para garantizar su
participación social, a pesar de que implique la utilización de
apoyos en determinadas situaciones y competencias. Sistema
de rehabilitación abierto en el que se da especial importancia a
la independencia de la persona y al derecho a ser diferente.
TODOS DE
ACUERDO?
PRINCIPIOS EN LA ATENCIÓN A LAS PERSONAS CON
DISCAPACIDAD COGNITIVA.
(Standars For Quality Services For People with Developmental Disabilities,
1990).

Integración
–
Entendida como la incorporación de la persona con
discapacidad intelectual en el seno de la comunidad
social, al tiempo que la sociedad se adapta a las
necesidades especiales de este colectivo ofreciendo
los soportes que precisan.
PRINCIPIOS EN LA ATENCIÓN A LAS PERSONAS CON
DISCAPACIDAD COGNITIVA.
(Standars For Quality Services For People with Developmental Disabilities,
1990).

Normalización
–
Entendida como la utilización de medios que, desde el punto
de vista cultural y social, sean los más comunes para
establecer y/o mantener comportamientos y características
personales lo mas aceptable posible teniendo en cuenta el
grado de discapacidad, su competencia y madurez, la
necesidad de actividades de aprendizaje y la disponibilidad
de servicios.
PRINCIPIOS EN LA ATENCIÓN A LAS PERSONAS CON
DISCAPACIDAD COGNITIVA.
(Standars For Quality Services For People with Developmental Disabilities,
1990).

Diferencia
–
Entendida como el derecho de la persona con discapacidad
a la diferencia y, por tanto, a ser atendida de manera que se
contemplen las necesidades para las que será preciso
dotar de soluciones que incluyan sus especialidades.
PRINCIPIOS EN LA ATENCIÓN A LAS PERSONAS CON
DISCAPACIDAD COGNITIVA.
(Standars For Quality Services For People with Developmental Disabilities,
1990).

Sectorización
–
Entendida como el derecho que tiene la persona con
discapacidad intelectual a vivir en el entorno natural al que
esta vinculado.
PRINCIPIOS EN LA ATENCIÓN A LAS PERSONAS CON
DISCAPACIDAD COGNITIVA.
(Standars For Quality Services For People with Developmental Disabilities,
1990).

Accesibilidad y desarrollo
–
Todo individuo ha de tener acceso a servicios y
oportunidades que mejoren su desarrollo, autonomía e
independencia, productividad, bienestar y capacidad para
interaccionar con los demás, incluidos aquellos sin
alteraciones.
TODOS DE
ACUERDO?
TC
INTEGRACIÓN
NORMALIZACIÓN
SECTORIZACIÓN
ACCESIBILIDAD
CONDUCTA
INSTITUCIÓN
COMUNIDAD
Qué queremos decir con
“problema de conducta”?

A cualquiera de nosotros nos puede molestar
o irritar algunas conductas de los demás:
–
–
–
–
Hablar demasiado
No contestar a nuestras peticiones
Llegar tarde a las citas
No respetar las normas de tráfico.
Nuestras respuestas





Ignoramos los aspectos que no nos gustan de una persona y
nos fijamos en sus cualidades positivas.
Intentamos que comprenda que cosas nos desagradan y que
cosas nos agradan, esperando que en una próxima ocasión lo
tenga en cuenta.
La ignoramos por completo
Pasamos el menor tiempo posible con ella.
La evitamos
De todas formas:

Quien no ha sentido la necesidad de
responder de forma hostil, agresiva o
violenta en alguna ocasión?

Que nos detiene?
–
–
–
–
Nuestra educación?
Conocer y respetar las normas de
comportamiento social?
Un correcto estado mental y emocional?
Nuestra capacidad de autocontrol?
Conducta (trastorno, problema, alteración,
reto)

Comprende una serie de comportamientos anormales desde el
punto de vista socio-cultural de una intensidad, frecuencia y
duración tales que conllevan una alta probabilidad de poner
en grave compromiso la integridad de los individuos o los
demás, o que conlleva una limitación clara de las actividades
del individuo y una restricción importante del acceso a los
recursos y servicios de la comunidad.
Modificado de Emerson y cols, 1999
Trastorno de Conducta?
PERSONA
PROBLEMATICA
CONDUCTA
DESAFIADORA
ABUSO!!
DIAGNOSTICO
“TC”
Es un reto para los
Servicios, los cuales
deben promover los
Entornos y Soportes
necesarios.
ABSOLUCIÓN DE
DETERMINADOS SERVICIOS
DE LA RESPONSABILIDAD
DE ATENDER A LAS PERSONAS
Impacto de las Alteraciones Conductuales
sobre la persona.
ETIQUETA

Abuso
–

Tratamiento inapropiado
–

Reacciones inapropiadas (pegar a un residente / alumno)
Sobre-medicación, estrategias aversivas, contención física
sostenida.
Exclusión, privación y rechazo sistemático
–
Reducción de la oportunidad de participar en actividades en
la comunidad, limitación de relaciones sociales.
La conducta como problema,
de que depende?




La intensidad de la conducta.
Donde y cuando tienen lugar
La edad de la persona
Las consecuencias de la conducta sobre la persona
o los que estén cerca.
La conducta como problema,
de que depende?




Normas sociales sobre que entendemos por “conducta apropiada” en
un determinado contexto o lugar.
La capacidad del sujeto para proporcionar una explicación creíble
sobre la conducta.
Las creencias y actitudes de las otras personas en el entorno sobre
la naturaleza de la discapacidad y las causas de las alteraciones
conductuales en sujetos con discapacidad cognitiva.
La capacidad del entorno para manejar cualquier disrupción causada
por la conducta de la persona.
Emerson, 2001
Variables asociadas con la urgencia
de “plaza”
Kobe y cols, 1991

¿Es la gravedad de la alteración conductual
el factor más importante para determinar la
urgencia de una “plaza”?
ESTRÉS DEL CUIDADOR
Dependerá, también de:
ALTERACIONES
CONDUCTUALES
De que depende
De lo que la persona
HACE
El LUGAR donde lo hace
Como se interpreta o que significado
Se da a lo que hace

Las conductas desafiantes suelen ser versiones
extremas de comportamientos cotidianos.
Suponen un reto porque son más frecuentes,
tienen una duración más larga o son más graves
de lo que se considera normal.
Las consecuencias de la conducta

Las consecuencias de la conducta son
importantes para considerarla como un
problema.
Intenta responder a la siguiente
pregunta:

¿Qué conducta podrías considerar más grave?.

“Un muchacho agrede violentamente a un monitor,
provocándole lesiones significativas, cada tres o cuatro meses
por causas absolutamente desconocidas. El resto del tiempo
participa y está bien adaptado al entorno en el que vive”.
“Otro muchacho, que acude a un centro ocupacional, esta
constantemente realizando movimientos de balanceo adelante
y atrás con el tronco, sin poder parar y sin poder participar en
las actividades de trabajo y del grupo. No agrede ni distorsiona
el entorno”


La conducta suele ser considerada más
grave cuando las consecuencias son más
graves, sobre todo para nosotros!!
Nuestra tolerancia




Haz frente a tus conocimientos y capacidades!.
Trata de ser realista, no somos super-profesionales!!.
También nos cansamos, tenemos hambre, sueño, miedo,
preocupaciones por el dinero, mal humor o estemos tristes o
angustiados.
Enfrentarnos a personas que nos desafían con sus conductas
significa, también, cuidarse uno mismo y ser consciente de las
propias limitaciones, de lo que uno es capaz de hacer y no
hacer y que condiciona la mayor o menor tolerancia
TIPOS DE CONDUCTAS
DESAFIANTES
?
Tipos de Conductas desafiantes





Conductas disociales:
Alta probabilidad de poner en peligro la integridad física de la
persona o de los demás, o
Que suponen una trasgresión clara de las normas sociales
Siempre implican una alteración de la actividad y una
restricción importante de la participación social del individuo.
Ejemplos: autoagresividad, heteroagresividad, destrucción,
conducta sexual anormal, acoso.
Tipos de conductas desafiantes






Conductas no disociales:
No son de riesgo para la persona o el entorno,
No tienen un claro carácter antisocial
Limitan de forma importante las actividades y restringen la
participación.
Pueden ser silentes y motivar una falta de atención por parte
de cuidadores
Ejemplos: pasividad, estereotipias de balanceo incoercibles,
conductas no colaboradoras, negativismo, aislamiento), o ser
más perturbadoras (hiperactividad, gritos incontrolables,
huidas, demanda constante de atención…).
Porqué aparecen las
alteraciones de la conducta?
FACTORES PRECIPITANTES /
PROTECTORES
Causas de las Conductas desafiantes


Extremar la cautela antes de atribuir una
causa a un problema conductual en
personas con discapacidad intelectual.
Necesitamos un proceso integrador!!
Proceso integrador
MODELO
MÉDICO?
MODELO
PSIQUIÁTRICO?
MODELO
PSICOLÓGICO
Y
SOCIAL
Factores que contribuyen en la aparición de la alteración
ALTO
conductual (predisponen, precipitan y mantienen)
RIESGO
TG DESARROLLO
•Sínd. Genéticos
•Afectación función
cerebral
•Enfermedad física
•Enfermedad Mental
•Grave epilepsia
•Afectación sensorial
BIOLÓGICOS
PSICOLÓGICOS
SOCIALES
•Entorno pobre
•Abuso psicológico, sexual y físico
•Ausencia de oportunidades
•Experiencias vitales negativas
•Poca participación en actividades cotidianas
•Negación de las necesidades individuales
•Ambiente de reprobación
•Nivel de estrés del cuidador
•Rasgos de personalidad
•Fortalezas y debilidades
cognitivas
•Déficits comunicativos
•Refuerzo de conductas
desadaptativas
•Baja autoestima
•Pérdida de soporte
emocional
•Eventos vitales negativos
Factores que contribuyen en la aparición de la alteración
conductual (predisponen, precipitan y mantienen)
•Sínd. Genéticos
•Afectación función
cerebral
•Enfermedad física
•Enfermedad Mental
•Grave epilepsia
•Afectación sensorial
BIOLÓGICOS
Enfermedad orgánica



Gran necesidad de atención sanitaria
Limitación para entender y comunicar
dolencias
Atención sanitaria deficiente
20%
ALTERACIÓN CONDUCTA
Enfermedad orgánica








Epilepsia no diagnosticada
Infecciones ocultas
Problemas musculares y esqueléticos
Hipotiroidismo
Anemia
Trastornos cardíacos
Trastornos gastrointestinales
Dolor no identificado
Dolor o malestar

Respuesta al dolor causado por una
enfermedad o trastorno orgánico.
–
–
–
–
–
–
Conductas agresivas
Conductas autoagresivas
Gritar
Trastornos del sueño
Agitación
Inhibición
Dolor o disconfort



Aparece o se agrava cuando se intenta explorar al
sujeto.
Se asocia temporalmente a circunstancias que
agravan la condición orgánica que lo causa.
Cede al mejorar la condición orgánica que lo causa
(tratamiento y/o remisión)
Qué debemos buscar?




Infecciones (otitis, tracto urinario, respiratorias,
bucales, etc)
Síntomas que sugieran úlcera, impactación fecal,
litiasis renal o biliar.
Si existen antecedentes de trastornos
gastrointestinales inexplicables, buscar: parásitos,
micosis, anticuerpos frente al gluten.
Anemia ferropénica
Epiliepsia y Autismo


Un 30% de las personas con autismo
desarrollaran epilepsia.
Especialmente los gravemente afectados
Epilepsia y Trastornos de la
conducta

Actividad convulsiva como causa o factor
contribuyente de la alteración de la
conducta.
–
–
–
Actividad pre-ictial (aura): irritabilidad,
percepciones alucinatorias, ansiedad aguda.
Actividad sub-ictial: conductas agresivas y
autoagresivas.
Actividad post-ictial: confusión, agresión.
Descargas frontales
no-convulsivantes
Descargas
lóbulo temporal
Conductas agresivas
Autoagresivas
CONVULSIÓ
AURA
RESPOSTA A
RESPOSTA B
CONFUSIÓ
RESPOSTA C
Descargas frontales no-convulsivantes



Movimientos involuntarios, bilaterales y repetitivos de los
brazos con resultado de golpes violentos contra superficies
(puertas, ventanas) o sujetos si están próximos.
Pueden acompañarse de muecas, gritos, aumento de la
frecuencia respiratoria, rubefacción o palidez facial, dilatación
pupilar, cierre mandibular, salivación y babeo.
La mirada fija y la cabeza se dirigen hacia el lado
Descargas frontales no-convulsivantes

Conductas agresivas
–
–
Ausencia de provocación, factores desencadenantes.
Aparecen movimientos corporales incompatibles con
episodios de agresión premeditada (giros cabeza, mirada al
techo).
Descargas frontales no-convulsivantes

Conductas auto-agresivas
–
–
–
–
Golpes repetitivos con la mano abierta o cerrada en la oreja
o lateral de la cabeza y cuello.
Morderse la mano repetitivamente.
Golpearse el mentón con la parte dorsal de la mano y
muñeca.
Sacudidas antero-posteriores de la cabeza (golpes contra
superficies o personas)
Descargas del lóbulo temporal


Episodios imprevisibles de rabia y agresión y
autoagresión.
Los episodios pueden iniciarse con mirada
inexpresiva o de disgusto y una posición
contranatural de la pierna o el brazo, seguido de un
giro de la cabeza y el cuerpo hacia un lado.
Sugerencias para recoger información






Patrón temporal (Scatter Plot)
Anamnesis (antecedentes, recurrencias).
Antecedentes familiares.
Monitorizar constantes (TA, Fc, T, Fec, resp, etc).
Monitorizar funcionalismo (ritmo deposicional,
miccional, menstrual, etc).
Escala de Disconfort.
Afectación sensorial
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
P=0.067
n.s.
n.s.
n.s.
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H
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Le
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ci
ón
n.s.
gi
A
Puntuacionesmedias
Subescalas ABC - Déficit visual
N =30
Visión normal
Déficit unilateral
Déficit bilateral
Efectos secundarios de los
medicamentos

Psicotropos
–
Neurolépticos




–
Confusión mental
Sedación
Enlentecimiento
Extrapiramidales
Ansiolíticos





Sedación
Disminución
rendimiento cognitivo
Deshinibición
Hiperactividad
Aumento agresividad
Antiepilépticos



Fenobarbital (luminal)
Primidona (mysoline)
Fenitoina (epilantin, epanutin)
Hiperactividad
Cond. Destructivas
Intolerancia
frustración
Irritabilidad
Fenotipo conductual.
Sind. Angelman. H.Angelman, 1965




1:20.000 / 1:30.000
Autosómica dominante
Delección del brazo largo
del cromosoma 15 (15q11q13) materno (75%)
Mutación gen UBE3A
(Ubiquitin-protein-ligasa) (35%)
Angelman. Características físicas


Embarazo y nacimiento normal.
Consistentes (100%)
–
–

Frecuentes (80%)
–

Retraso de desarrollo evidente desde los 6-12 meses de edad.
Ausencia de habla o mínima utilización de las palabras. Capacidades no
verbales conservadas.
Microcefalia a los 2 años, crisis convulsivas a los 3 años.
Asociadas (20-80%)
–
Lengua prominente, mandíbula prominente, boca grande, dientes
separadas, babeo, hipopigmentación, movimientos ataxicos, occipital
aplanado
Angelman. Características psíquicas








Retraso mental moderado-grave.
Socialmente adaptados. Buscan el contacto físico.
Hiperactividad con déficit de atención.
Apariencia de felicidad y ataques de risa inmotivada.
Pica, rumiación.
Trastornos del sueño: dificultad para iniciar y mantener el sueño (5-6h).
Agitación y conducta destructiva nocturna.
Cuando se agitan aparece aleteo y palmadas.
Fascinación por la música, el agua, los espejos, los reflejos y los
plásticos.
Cornelia de Lange. Lange, 1933



1:10.000/1:30.000
Autosómico dominante ?
Cromosoma 3 (3q 26.3) ?
C de Lange. Características físicas










Bajo peso al nacer
Retraso del crecimiento y baja
estatura
Microcefalia
Fascies: cejas y pestañas
largas, nariz pequeña y
respingona, labios finos.
Hirsutismo
Manos y pies pequeños. Unión
parcial 2 y 3 dedo
Reflujo gastroesofágico
Defectos cardíacos
Convulsiones
Deambulación a 3 años
C de Lange. Características psicológicas




Retraso mental moderado - grave
Rasgos autistas: poco habladores, rechazo del contacto físico,
pasividad, escasa reacción a estímulos sonoros o dolorosos,
movimientos estereotipados autoestimulatorios.
Rigidez e inflexibilidad al cambio.
50%: conductas agresivas, rabietas y CAA de características
estereotipadas.
Sind. Down. J Laugton Down, 1966

Edad materna
–
–
–

< 30 años
40 años 1:80
45 años 1:32
1:2.500
Trisomía 21 (lejeune, 1959)
–
–
–
No disyunción (95%) 47, XX o 47, XY) + 21
Translocación (1-5%) entre el 14 y el 21
Mosaicismo (1-2%). 2 lineas celulares, una trisómica y una
normal.
Down. Características físicas





Ojos almendrados, epicantus, puente nasal ancho
Fontanela posterior grande, braquicefalia, línea de implantación del
cabello nucal baja.
Único surco palmar transverso. Espacio interdigital entre pulgar e
índice grande.
Baja estatura, brazos cortos, laxitud articular.
Hipotiroidismo, anomalias cardíacas, visuales y auditivas.
Down. Características psicológicas





Nivel de retraso metal variable.
Deterioro progresivo de las capacidades cognitivas.
Demencia de Alzheimer.?
Estereotípias motoras
Trastornos afectivos. Depresión
TOC
Sind. X Frágil. Martin Bell, 1943





1:1.250 varones / 1:2.000 hembras
8% de las causas de retraso mental
Herencia dominante ligada al cromosoma X (Xq27.3).
Expansiones de tripletes de DNA (CGC) inestables en el gen
FMR-1
Penetrancia reducida: 80% en varones, 30% en hembras Número considerable de portadores que tienen posibilidad de
tener descendencia afectada.
Sind. X Frágil. Características físicas





Orejas grandes y/o
prominentes.
Cara larga y mandíbula
prominente.
Testículos grandes (80%)
Hiperextensibilidad
articulación
metacarpofalángica
Estrabismo
Sind. X Frágil. Características psíquicas








Retraso mental ligero a profundo (30%).
Hiperactividad.
Impulsividad y déficits atencionales.
Irritabilidad
Rabietas y episodios agresivos precipitados por ambientes
hiper-estimuladores.
Aleteo de manos, morderse las manos
Escaso contacto ocular
Lenguaje repetitivo, rápido y desordenado. Frases incompletas.
Ausencia de lenguaje.
Sind. Prader-Willi.




Prader, Labhart, Willi, 1956
1:10.000
Esporádico
Delección del cromosoma 15 (15q 11-13)
paterno (85%)
Disomía materna cromosoma 15 (15%)
Prader-Willi. Características físicas




Expresión facial: cara
aplanada, frente prominente,
ojos almendrados, boca
triangular
Estrabismo
Baja estatura, pies y manos
pequeños
Retraso del desarrollo
sexual, hipogenitalismo
Prader-Willi. Características psíquicas




Retraso mental ligero - moderado.
Retraso del desarrollo motor y verbal.
hasta el segundo año grave hipotonía muscular.
A partir del tercer año:
– Hiperfagia insaciable (hipofunción talámica ?)
– Conducta obsesivo-compulsiva
– Conducta auto-agresiva: pellizcarse (90%)
– Conducta beligerante y raptus agresivos (50%)
– Trastornos del sueño: apnea del sueño, somnolencia
diurna.
Sind. Rett.


A. Rett, 1966
1:10.000 / 1:15.000
hembras
Herencia dominante
ligada al cromosoma X
Sind. Rett. Caracteristicas físicas

Estadio III: periodo pseudoestacionario.
–

Estadio I: estacionamiento
precoz
–
–
–
–

Inicio 6 m - 1,5 a
Retraso madurativo no esperado
Patrón conductual poco definido
Duración: semanas-meses
Estadio II: regresión funcional
rápida
–
–
–
–
–
Inicio 1 - 4 a
Pérdida de habilidades
Evolución rápida a demencia y
estereotípias
Duración: 1 año
–
–
–

Inicio a los 3 años
Clínica característica: trastornos
respiración, distensión abdominal,
trastornos vasculares periféricos
Regresión neuromotora lenta
deambulación en algunos casos
Duración: años, décadas
Estadio IV: deterioro motor tardio.
–
–
–
Pérdida de la deambulación
Incapacidad
Duración: años, décadas
Sind. Rett. Caracteristicas psíquicas





Estereotípias manuales
Reacciones de pánico y
ansiedad frente a estímulos
menores (ruidos domésticos,
situaciones nuevas) (70%). Se
tranquilizan con música y
contacto físico.
CAA (50%): morderse manos,
muñecas y dedos.
Trastornos del sueño (70%):
insomnio 1ª h, despertar
frecuente, deambulación, gritos
y llanto nocturno.
Pica (50%)
Sind. Williams. Fanconi, Girardet, 1952



1:20.000 / 1:25.000
Herencia autosómica dominante
Microdelección cromosoma 7 (7q11,23)
(elastina)
Sind. Williams. Características físicas


Trastornos del
desarrollo vascular,
conectivo y SNC
Fascies de gnomo
Sind. Williams. Características psíquicas








Retraso mental ligero (5%), moderado (40%) y grave (55%).
Desinhibición social. Excesiva atracción hacia el adulto.
Hiperactividad, falta de concentración.
Ansiedad.
Trastornos de la alimentación.
Tratornos del sueño.
Hipersensibilidad a los ruidos domésticos.
Obsesión por determinadas actividades, objetos y temas.
Sind. Lesch-Nyhan. M.Lesch, W.Nyhan, 1964




1:10.000
Herencia recesiva ligada al cromosoma X
Deficiencia completa del enzima hipoxantinaguanina-fosforiltransferasa (HPRT), como resultado
de una mutación del único gen que lo codifica en el
brazo largo del cromosoma X (Xq 26-27).
Sobreproducción y acumulación de ácido úrico.
Lesch-Nyhan. Características físicas






Aspecto normal al nacer.
Primeros meses: retraso motor,
hipotonía.
8-12 meses: movimientos
coreoatetósicos involuntarios.
12 meses: movimientos distónicos
(balismo), espasticidad, ataxia,
dificultad para sostener cabeza
Convulsiones (50%)
Hiperuricémia, cálculos renales,
infecciones urinarias
Lesch-Nyhan. Características psíquicas




Retraso mental moderado-grave
Conducta auto-agresiva compulsiva (85%)
– Aparece entre los 2-3 años
– Morderse labios, interior boca y dedos
– Golpes con la cabeza contra objetos
– Hurgarse con los dedos
– Mutilarse los dedos
Conducta agresiva
– Tratar de golpear o morder
Satisfacción y alegría cuando se les somete a contención física.
Fenilcetonuria



1:5.000 / 1:10.000
Autosómica recesiva. Mutaciones gen PAH del
cromosoma 12 q22-q24.1
Error congénito del metabolismo causado por la
ausencia del enzima fenilalanina hidroxilasa.
Acumulación de fenilalanina en los tejidos
Fenilcetonuria. Características físicas






Desarrollo normal en los primeros meses de vida
Retraso en la adquisición de nuevos conocimientos a partir de
los 8 meses (motoras, verbales)
Niños rubios, ojos azules y piel suave
Erupción eccematosa
Olor a humedad (excreción urinaria de Ac. Fenilacético)
Crisis convulsivas, atrofia cerebral
Fenilcetonuria. Características psíquicas



Retraso mental grave y síntomas neuropsiquiátricos si no son
tratados precozmente.
2.3 años: hiperactividad, déficit de atención, conductas
estereotipadas, irritabilidad, negativismo, conductas agresivas
y auto-agresivas, trastornos del sueño.
Déficit dopaminérgico lóbulo frontal ?.
GENO-FENOTIPOS DE
BAJA ESPECIFICIDAD
CONDUCTAS AUTOAGRESIVAS





Prader-Willi
Lesch-Nyhan
Smith-Magenis
Rett
Insensibilidad
congénita al dolor






Tourette
X-frágil
Autismo
Riley-Day
Joubert
Oculorrenal de Lowe
AUTOMUTILACIÓN
MECANISMOS FISIOPATOGÉNICOS
HIPERSENSIBILIDAD
DOPAMINÉRGICA
- D1
- Agonistas
- Antagonistas
-ENDORFINAS
- Autotratamiento
- Reforzamiento
SEROTONINA
- Serotonina
en
Cornelia de Lange
- Eficacia de los ISRS
Hipótesis analgésico-adictiva de las graves
conductas auto-agresivas
B-endorfinas
Estimulación
AUTOAGRESIÓN
analgesia
R+
Autismo: aspectos generales
Espectro de trastornos del desarrollo de clínica variable que se manifiesta
antes de los tres años de edad
Afectan a 1 de cada 700 – 1,000 personas
Masculino vs. Femenino 4:1
Asociado a retraso mental diverso en el 75% de los casos
-Alteración en la reciprocidad social
-Alteración comunicativa verbal y no-verbal
-Repertorio restringido de comportamientos e intereses
-Otras dificultades perceptivas y problemas psiquiátricos
Autismo: aspectos clasificatorios (DSM IV-TR)
Trastorno Autístico
Trastorno de Rett
Trastorno Desintegrativo de la Infancia
Trastorno de Asperger
Trastorno Generalizado del Desarrollo – inespecífico
(incluyendo el Autismo Atípico)
TRASTORNOS GENERALIZADOS DEL DESARROLLO
DIFERENCIAS (Chakrabarti y Fombonne, 2001)
AUTISMO
ASPERGER
NO ESPECIFICADO
Interacción
social
22,3±4,9
13,4±3,3
13,6±5,2
Comunicación
no verbal
11,5±2,2
7,3±2,8
6,4±3,5
Conductas
repetitivas
5,3±2,1
6,0±2,3
5,3±2,5
Total ADI-R
42,1±5,8
31,9±5,6
30,6±8,9
Autismo vs Asperger y NE p< 0.001
Autismo: aspectos etiológicos
Considerar etiología multifactorial de origen biológico
Recientes hallazgos genéticos, biomarcadores perinatales
y anomalías anatómicas o funcionales del sistema
nervioso central
Decartar: sordera, fenilcetonuria, esclerosis tuberosa,
neurofibromatosis y epilepsia.
Considerar formas menores en hermanos y familiares de
primer grado
AUTISMO
65-73 %
receptores
nicotínicos
Perry y cols., 2001
ESCLEROSIS TUBEROSA
Afectación temporal
AUTISMO
Autismo: aspectos explicativos
Anomalías en el proceso de la información
Alteración de la coherencia global
Limitación para la empatía
Escaso desarrollo de la “teoría de la mente”: la capacidad
para comprender e intuir el pensamiento, las emociones y
las intenciones de los demás
Pobreza de las funciones ejecutivas
Deficiente modulación de estímulos sensoriales
1. Alteraciones en el desarrollo de la
Interacción social recíproca



Aislamiento social significativo
Pasividad en la interacción social: escaso
interés hacia los demás.
Gran actividad para establecer interacciones
sociales pero de manera extraña, sesgada,
intrusiva, sin tener una plena consideración a
las reacciones del otro.
2. Discapacidad en la comunicación
Verbal y No-verbal





Ausencia de desarrollo de lenguaje.
Fluidez engañosa
Ausencia de habilidad de llevar a término un
intercambio recíproco
Ecolalia, inversión pronominal y creación de
palabras.
Reacciones emocionales a los requerimientos
verbales y no verbales inadecuadas: evitación,
incapacidad de entender las expresiones faciales,
las posturas corporales…
3. Repertorio restringido de intereses y
conductas



Afectación e la actividad imaginativa
Capacidad limitada para entender las
emociones de los demás.
En algunos casos la actividad imaginativa es
excesiva.
Autismo: evaluación
Detección precoz: Revisión sistemática del desarrollo
infantil con herramientas validadas (Haizea Llevant,
CHAT)
Evaluación clínica estableciendo su nivel de desarrollo y
aplicando instrumentos especializados (CARS, ADI,
ADOS, BSE, DASH-II...)
Exploración médica y neurológica
Estudio genético (Fragilidad X)
Diagnóstico Psiquiátrico ?
RETRASO
TRASTORNO
MENTAL MENTAL
RM y Psiquiatría. Corta Historia!



1. El estatus de las personas con RM i
enfermedad mental es bajo.
LA CENICIENTA DE LA CENICIENTA
Los psiquiatras y psicólogos no recibimos
formación y/o no tenemos experiencia y/o
nos sentimos incómodos al abordar esta
población.
RM y Psiquiatría. Corta Historia!


2. Separación histórica entre las redes
asistenciales en Salud mental y las redes
asistenciales en Retraso Mental.
Las necesidades asistenciales en Salud
Mental han sido consideradas secundarias
frente a las necesidades educativas y
académicas.
Psiquiatría y RM

Impacto del trastorno psiquiátrico en el RM:
– Reducción de la capacidad de funcionamiento.
– Necesidad de atención más intensa:



–
Hospitalización.
Medicación.
Aumento de los costes de atención.
Limitación o retraso del proceso de integración.
Bases etiológicas de los T. Psiquiátricos en el RM
¿Cual es la respuesta correcta?
A. Los trastornos psiquiátricos en el RM son similares a población
general
B. Los trastornos psiquiátricos son similares pero con síntomas
diferentes
C. Los trastornos psiquiátricos son diferentes y específicos en las
personas con RM
TODAS LAS ANTERIORES
Enfermedad Mental y RM
DIAGNÓSTICO ?

ENTENDER e INTERPRETAR la
psicopatología individual, más que situar
al paciente en un sistema de clasificación
etiológica rígido (DSM / ICD).
Problemas en Evaluación Psiquiátrica del RM

Atribuibles al
sujeto/informador

Atribuibles al
entrevistador

Atribuibles al método de
evaluación

Atribuibles al sistema
diagnóstico
Problemas atribuibles al sujeto/informador




Distorsión intelectual / cognitiva
Enmascaramiento psicosocial
Enmascaramiento conductual
ENTREVISTA
– Aquiescencia
- Cansancio
– Temor al fracaso
- Problemas lingüísticos
– Trast. Asociados (p. ej. def. sensoriales)
Diagnóstico. Factores a considerar

DISTORSIÓN INTELECTUAL
–
Disminución de la capacidad de razonamiento
abstracto y de las capacidades de comunicación
(habla, vocabulario limitado, pensamiento
reduccionista, déficits auditivos, afasia receptiva y
expresiva).
DIFICULTAD PARA OBSERVAR Y DESCRIBIR LA PROPIA
CONDUCTA Y ESTADO
DSM basa los criterios del eje I en experiencias personales !!
Diagnóstico. Factores a considerar

ENMASCARAMIENTO PSICOSOCIAL
–
–
Efecto de la discapacidad (inteligencia, relaciones
interpersonales y sociales) sobre el contenido de
los síntomas.
Empobrecimiento de las experiencias vitales.
LA INFORMACIÓN CARECE DE LA RIQUEZA Y LOS DETALLES
QUE CARACTERIZAN LOS SÍNTOMAS DE LAS ENFERMEDADES
PSIQUIÁTRICAS SEGÚN EL DSM / ICD
Diagnóstico. Factores a considerar

EXAGERACIÓN DE BASE
–
Aumento de la gravedad e intensidad de los
déficits cognitivos y conductas desadaptativas
pre-existentes.
DIFICULTAD PARA ESTABLECER LAS CARACTERÍSTICAS
DE LA ENFERMEDAD, LOS SÍNTOMAS CLAVE Y EL
SEGUIMIENTO POSTERIOR DEL CASO.
Los criterios del eje I DSM representan alteraciones cualitativas del
estado mental y no consideran los problemas pre-existentes !!
Enfermedad Mental y RM
DIFICULTADES PRÁCTICAS




1. Sentimiento de fracaso
2. Susceptibilidad a la aquiescencia
3. Capacidad para mantener la atención
4. Problemas lingüísticos y fonológicos
Sentimiento de fracaso

Confusión, agitación, enfado, finalización
de la entrevista al no entender las
preguntas o no saber las respuestas
esperadas o “correctas”.
Susceptibilidad a la aquiescencia

Contestar lo que creen que el
entrevistador desea oir.
DIFICULTADES METODOLÓGICAS
Enfermedad Mental y RM
SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN

¿ Hasta que punto es posible establecer
un diagnóstico psiquiátrico en personas
con retraso mental según los sistemas
estandar de clasificación ?.
DIFICULTADES METODOLÓGICAS
Enfermedad Mental y RM
PROCEDIMIENTO
¿La entrevista psiquiátrica es útil y
suficiente para el diagnóstico en
personas con retraso mental?
 Validez del juicio clínico derivado
exclusivamente de las entrevistas no
estructuradas ?

DIFICULTADES METODOLÓGICAS
Enfermedad Mental y RM
FUENTES DE INFORMACIÓN

¿ Es fiable la información obtenida a
través de informadores
presuponiéndose la incapacidad del
sujeto para proporcionar la
información relevante ?
Posibles alternativas y soluciones
Nuevos sistemas de clasificación



Sistemas genéricos adaptados para RM
–
OMS (1996)
Guía CIE-10 para RM
–
NADD
Adaptación de DSM-IV
Criterios diagnósticos específicos
–
Sovner (1986)
Criterios de Ttno.Afectivo en RM
–
Menolascino (1990)
Criterios de esquizofrenia en RM
Sistemas específicos de diagnóstico psiquiátrico para RM
–

Sistema de clasificación DC-LD
Baterías de evaluación psiquiátrica
–

Cooper (1999)
MEROPE (1999)
Screening para RM (PAS-ADD)
Grupos internacionales de consenso: IASSID MH-SIRG
Complementariedad en el uso de la CIE-10
L e ve
C IE -1 0
D C -L D
M o d e ra d o
G ra ve
P ro fu n d o
Sistema Multiaxial DC-LD



Eje I
Eje II
Eje III
Nivel de retraso mental
Causa del retraso mental
Trastornos psiquiátricos
Nivel A: Trastornos del desarrollo
Nivel B: Enfermedad mental
Nivel C: Trastornos de personalidad
Nivel D: Problemas de conducta
Evaluación psiquiátrica del RM
Recomendaciones




Exploración Psiquiátrica e Historia Clínica
Sistemas de diagnóstico estandarizado
Instrumentos de evaluación estandarizada
Evaluación específica de problemas conductuales
Técnicas para facilitar la entrevista psiquiátrica en el RM
- P lanificar la entrevista antes de ver al paciente
o R evisar la docum entación previa y contactar con un cuidador de
referencia para estim ar el C I y las capacidades de com unicación
del sujeto y estructurar la entrevista
o M odificar el cuestionario según las capacidades del paciente
- H acer sentir cóm od o al entrevistado. Iniciar la entrevista por tem as
generales de fácil respuesta
- E valuar las capacidades de com unicación del sujeto (discrepancias
entre capacidades verbales y no verbales, entre com prensión y
expresión) y adaptarse a las m ism as. Ser flexible.
- M étodos altern ativos o com plem entarios a la entrevista verbal:
dibujos, libros de apoyo, contar con un “traductor” cuando existan
problem as en la expresión del lenguaje ( p.ej. un fam iliar)
Técnicas para facilitar la entrevista psiquiátrica en el RM




Lenguaje sencillo: frases simples, cortas, evitando el
lenguaje técnico, las metáforas, las frases hechas, o el
doble sentido y las ambigüedades.
Preguntas breves y abiertas mejor que cerradas. (p.ej.:
¿Cómo te encuentras hoy?, ¿Qué es lo que más te gusta
hacer?
Preguntas cerradas para aclarar una cuestión (p.ej. en
vez de ¿Te sientes triste?, formular: ¿Cómo te sientes
cuando estás triste?
Asegurar la comprensión: repitiendo las preguntas,
pidiéndole al sujeto que la repita él o que explique que se le
ha preguntado, o formulando preguntas contradictorias
(p.ej. ¿Estás nervioso? ¿estás tranquilo?).
Como evitar el sentimiento de fracaso



Utilizar lenguaje no verbal adecuado.
Lenguaje lo más simple posible.
Definiciones “patrón” de los síntomas
–



situaciones en las que los síntoma suelen darse y que
resultan familiares
Acontecimiento de referencia (dificultades
percepción temporal).
Dar a elegir entre dos palabras.
Utilizar la forma interrogativa más simple posible
–
qué, cuándo, cuál, por qué.
La forma más simple



Qué: es la forma más simple:
Por qué: demanda una descripción del
evento o el comportamiento de alguien.
Cual: demanda una comparación entre dos
o más elementos.
Como evitar el sentimiento de fracaso

Utilizar formas interrogativas en positivo.
–

Evitar frases subordinadas.
–

Puede permanecer sentado? Vs. No puede
permanecer sentado?.
¿Qué tal está el problema (recordar) del que
hablamos la última vez (recordar)? Vs. La
última vez hablamos de un problema.
¿Cuéntame qué tal está ahora ese problema?
Utilizar adjetivos y adverbios con mesura.
Como evitar el sentimiento de fracaso

Utilizar descripciones concretas.
–

Verbos activos mejor que pasivos
–

Hiciste algo?. Vs. Fue algo hecho por ti?
Utilizar tiempo indicativo, no subjuntivo.
–

Cuál es tu trabajo? vs. En qué te ganas la vida?
Sientes que va a pasar algo terrible? Vs. Sientes que
algo terrible pudiera ocurrir?
Utilizar el presente simple si es posible
–
Estas inquieto? Vs. Has estado inquieto?
Como reducir la aquiescencia




Explicar el propósito de la entrevista.
Garantizar la confidencialidad.
Indagar cada uno de los síntomas de forma
exhaustiva.
Entender la repetición de la última frase del
entrevistador como una solicitud de ayuda
para comprender la pregunta.
Técnicas para facilitar la entrevista psiquiátrica en el RM



Minimizar la aquiescencia/sugestibilidad (atención a la
preguntas que implican una misma respuesta, p.ej.
formulaciones positivas que predisponen a responder “sí” de
forma repetitiva).
Evitar formulaciones que impliquen una respuesta (p.ej. en
vez de: ¿No te gusta vivir aquí, verdad?; formular: ¿Qué tal
estás en esta residencia?)
Ser flexible. Atención al cansancio del sujeto
Factores biológicos de riesgo enf. Psiquiátrica






Labilidad genética: fenotipos conductuales, Sind.
velo-cardio-facial - esquizofrenia.
Anomalias estructurales del lóbulo frontal: apatía,
aislamiento social, desinhibición.
Interacción entre problemas físicos/sensoriales y
entorno.
Epilepsia y psicopatología
Función tiroidea anormal
Yatrogenia
Factores sociales de riesgo enf. Psiquiátrica






Entornos hipo / hiperestimulantes.
Conflictos interpersonales (familia, compañeros,
personal asistencial...)
Falta de soporte social. Dificultad para establecer
relaciones sociales adecuadas
Problemas para encontrar trabajo.
Abuso físico
Estrés del personal
Factores psicológicos de riesgo enf. Psiquiátrica







Afectación de la inteligencia
Afectación de la memoria por lesiones en lob. Temporal.
Disminución de la capacidad de juicio y falta de iniciativa por el
daño en lob. Frontal
Disminución el nivel de tolerancia al estrés.
Baja autoestima
Dificultad para la resolución de problemas mediante el
pensamiento abstracto.
Falta de soporte emocional
SOLAPAMIETO DE SÍNTOMAS
AUTISMO
PSICOSIS
ADHD
AUTISMO
TICS
TOC
Gillberg y cols., 2000
AUTISMO – ESQUIZOFRENIA
RETRASO MENTAL
CI NORMALIDAD
AUTISMO
ESQUIZOFRENIA
RETRASO MENTAL
PROFUNDO
AUTISMO – ESQUIZOFRENIA
RETRASO MENTAL
LIMITACIONES


Sintomatología autista en pacientes con
esquizofrenia
Mayor frecuencia de síntomas psicóticos en
sujetos con antecedentes de trastornos
globales del desarrollo
Episodio depresivo




1.3 y 4.6% de RM
Alta morbilidad oculta
Necesidad de un buen registro premórbido: cambios
sobre el comportamiento y la personalidad del sujeto
Psicopatología:
–
–

Síntomas somáticos
Psicóticos
- Cognitivos
- Conductual
Marco temporal (> 2 semanas)
Autismo y depresión







Especialmente en la adolescencia
Irritabilidad
Alt. Sueño
Alt. Apetito (pérdida de peso)
Pensamientos obsesivos o preocupaciones
Enlentecimiento psicomotor
Ideación de suicidio
Episodio depresivo: Líneas guía EAMH-MR





Evaluación integral – ecológica (sobre todo en grupo
D)
Diagnóstico diferencial
Evaluación de conductas de riesgo (p.ej. Conducta
autoagresiva)
Atención a los síntomas atípicos
Prueba farmacológica
Trastornos afectivos en el RM
A. Criterios DSM-IV R
B. Criterios de Sovner (1986)
C. Criterios DC-LD (2000).
Problemas DSM-IV de depresión mayor en RM
C riterio
1 . E stad o d e án im o d ep rim id o ,
segú n lo in d ica el p ro p io su jeto o
la o b servació n realizad a p o r
o tro s.
P ro b lem a s
F alta d e in fo rm es su b jetivo s.
E s n ecesario in ferir el estad o d e án im o a
p artir d e la co n d u cta, lo q u e p u ed e n o ser
fiab le (C larke, R eed y S tu rm ey, 1 9 9 1 ).
2 . D ism in u ció n d el in terés o d e la
cap acid ad p ara el p lacer (segú n
refiere
el
p ro p io
su jeto
u
o b servan lo s d em ás).
F alta d e in fo rm es su b jetivo s.
E l su jeto p u ed e ten er d e p o r sí u n
co n ju n to d e in tereses m u y restrin gid o .
L o s rasgo s au tistas p u ed en “eclip sar” a
u n a p o sib le d ep resió n co m o exp licació n
d e la d ism in u ció n d el in terés.
Problemas DSM-IV de depresión mayor en RM
C riterio
3 . P érd id a im p o rtan te d e p eso sin
h acer régim en o au m en to d e p eso ,
o p érd id a o au m en to d el ap etito .
P ro b lem a s
N ecesid ad d e d escartar cau sas m éd icas al
au m en to o d ism in u ció n d e p eso .
N ecesid ad d e evalu ar la exp erien cia
su b jetiva d e ap etito a través d el rech azo
d e la co m id a o la in gesta excesiva.
D escartar o tras exp licacio n es: p o b re
calid ad d e la co m id a, asp ecto s aversivo s
d e la co m id a.
4 . In so m n io o h ip erso m n ia.
E l in so m n io p u ed e d eb erse a h áb ito s
in ad ecu ad o s, ru id o , n ecesid ad d e ir al
b añ o , etc.
E l su eñ o d u ran te el d ía p u ed e d eb erse a la
falta d e activid ad es, sed ació n o p ro b lem as
físico s.
Trastornos del estado de ánimo en RM.

Depresión mayor:
–
–
Trastorno del estado del ánimo caracterizada por tristeza,
aislamiento y agitación.
Al menos cuatro de los siguientes síntomas:









Cambio en los patrones de sueño.
Cambios en el apetito y/o peso.
Aparición o incremento de conductas autolesivas, agresivas
Apatía.
Enlentecimiento psicomotor.
Pérdida de habilidades de la vida diaria.
Estupor catatónico y/o rigidez.
Llanto espontáneo,
Temor.
DC-LD: Episodio Depresivo Mayor (I)
•
A - L o s sín to m a s/sig n o s d eb en esta r p resen tes ca si ca d a d ía d u ra n te a l m en o s d o s sem a n a s.
•
B - N o d eb en ser co n secu en cia d irecta d e d ro g a s o tra sto rn o s físico s (ej ., h ip o tiro id ism o ).
•
C - N o se cu m p len criterio s p a ra ep iso d io a fectivo m ixto o tra sto rn o
esq u izo -a fectivo (jerá rq u ica m en te, el ep iso d io a fectivo m ixto y el tra sto rn o esq u izo a fectivo
p reced en a l ep iso d io d ep resivo ).
•
D - L o s sín to m a s/sig n o s d eb en rep resen ta r u n ca m b io co n resp ecto a l esta d o
p rem ó rb id o d el in d ivid u o .
DC-LD: Episodio Depresivo Mayor (II)
•
E - L o s criterio s 1 ó 2 d eb en esta r p resen tes y ser evid en tes:
1 . E stad o d e án im o d ep resivo (ej., tristeza, in cap acid ad p ara m an ten er el estad o d e án im o
h ab itu al d u ran te el d ía).
- estad o d e án im o irritab le (ej ., co m ien zo o in crem en to d e la a g resivid a d física o verb a l en
resp u esta a even to s o co sa s trivia les; red u cció n en el n ivel d e to lera n cia ).
2 . P érd id a d e in terés o p lacer en las activid ad es cotid ian as (in cap acid ad p ara d isfru tar
activid ad es h ab itu ales, o red u cción d el tiem p o q u e el p acien te p asa en activid ad es/in tereses
q u e p reviam en te d isfru tab a).
- aislam ien to social (red u cción en la in teracción social; red u cción en la in iciación d e
in teraccion es sociales o in crem en to en el aislam ien to en in teraccion es sociales in iciad as p or
otros).
- red u cción d e las h ab ilid ad es d e au to-cu id ad o (red u cción en el u so d e h ab ilid ad es d e au tocu id ad o, o p érd id a d e las h ab ilid ad es d e au to-cu id ad o, o rech azo a colab orar en las
activid ad es d e cu id ad o físico p rop orcion ad as p or otros).
- red u cción en la can tid ad d e len gu aje/com u n icación .
DC-LD: Episodio Depresivo Mayor (III)
•
F - A lg u n o s d e lo s sín to m a s sig u ien tes está n p resen tes, d e m a n era q u e a p a recen a l m en o s
cu a tro sín to m a s d e lo s g ru p o E y F :
1 . P érd id a d e en ergía, in crem en to d e la letargia.
2 . P érd id a d e con fian za.
- in crem en to d e la con d u cta d e b ú sq u ed a d e afirm ación o ap arición o au m en to d e la
an sied ad y el tem or.
3 . In crem en to d el llan to.
4 . A p arición o in crem en to d e sín tom as som áticos o d e la p reocu p ación p or la salu d física (ej .,
in crem en to d e las q u ejas sob re d olor, in crem en to d e la p reocu p ación p or la salu d física).
5 . D ism in u ción d e la cap acid ad p ara con cen trarse, d istraib ilid ad .
- in crem en to d e la in d ecisión .
6 . In crem en to en con d u ctas d esad ap tativas esp ecíficas.
7 . In crem en to d e la agitación m otora.
- in crem en to d el retard o p sicom otor.
8 . C om ien zo o in crem en to d e los trastorn os d e la alim en tación (ej ., p érd id a o au m en to d el
ap etito).
- cam b io d e p eso sign ificativo (ej ., p érd id a o au m en to d e p eso).
9 . C om ien zo o in crem en to d e los trastorn os d el su eñ o (ej ., p rob lem as p ara con ciliar el su eñ o,
in terru p cion es en el su eñ o d e al m en os u n a h ora, d esp ertarse al m en os u n a h ora an tes d e lo
h ab itu al p or las m añ an as).
Manía y RM. Sovner 1986


I. Trastorno del estado de ánimo caracterizado por alegría,
irritabilidad o excitabilidad.
II. Cuatro de los siguientes siete síntomas (sólo tres si hay
historia de trastorno bipolar en un familiar de primer grado):
– Disminución del sueño.
– Hiperactividad.
– Curso bifásico.
– Aparición (o incremento en severidad) de distractibilidad.
– Aparición (o incremento en severidad) de agresividad.
– Aparición (o incremento en severidad) de desobediencia.
– Incremeto de la tasa o frecuencia de verbalizaciones.
Trastornos de ansiedad y RM



Prevalencia 2-4 % y 25 %
Grave distorsión del funcionamiento diario, aumento
de la ansiedad objetivable y de las conductas de
evitación.
Graves y profundos:
– cambios en la expresión facial
– movimientos, verbalizaciones o sonidos súbitos
– aumento de la tensión muscular
– alteración del patrón de sueño.
Autismo y ansiedad


Temor a la separación de personas familiares
Fobias simples
–
–
–
–



Determinados ruidos
Olores
Objetos
Animales
Resistencia al cambio
Reacciones de pánico sin razón aparente
Irritabilidad sin razón aparente
SDAH - Autismo







Reducción de la capacidad para mantener/fijar la
atención
Falta de concentración
Conducta impulsiva
Fracaso de la capacidad para la planificación
Conducta desorganizada
Hiperactividad motriz
Frecuente en niños y adolescentes – disminuye con
la edad.
TOC Y RM

Prevalencia población general vs. RM
–

1-2% vs. 3.5%
Dificil diagnóstico diferencial TOC
estereotípias en personas sin capacidad
verbal.
Criterios diagnósticos TOC / RM




A- Presencia de conductas repetitivas (ordenar, tocar,
comprobar, limpiar, acumular).
B- Interferencia con el aprendizaje (necesidad de rutinas) y la
conducta social (evitación del contacto social).
C- Resistencia al cambio y a la novedad (aumento de la
agitación, agresividad y/o CAA relacionado con la interrupción
de la rutina diaria).
D- Presencia de conductas autorestrictivas. Su interrupción
genera un aumento del trastorno conductual, vocalizaciones
negativas y agitación.
Bodfisch, 1993, Lewis 1996
Compulsión y autismo




Compulsión de tocar
Rigidez y resistencia al cambio
Movimientos estereotipados de manos y
dedos, balanceo
Movimientos repetitivos con objetos.
Subescalas ABC - Comunicación
12
P=0.007
P=0.018
P<0.001
8
P=0.040
6
4
2
n.s.
ina
pr
op
iad
a
ab
la
id
ad
H
ip
er
ac
ti v
H
típ
ias
Es
te
re
o
tar
g
Le
it a
ci ó
n
ia
0
Ag
Puntuaciones medias
10
N =30
No comunicación
Ne cesidades básicas
Más que ne cesidades básicas
Factores que contribuyen en la aparición de la alteración
conductual (predisponen, precipitan y mantienen)
SOCIALES
•Entorno pobre
•Abuso psicológico, sexual y físico
•Ausencia de oportunidades
•Experiencias vitales negativas
•Poca participación en actividades cotidianas
•Negación de las necesidades individuales
•Ambiente de reprobación
•Nivel de estrés del cuidador
Qué pasa con el entorno?
Relación entre el Entorno y las conductas
adaptativas.
+
Tamaño
Estimulación
ambiental
Conducta adaptativa
Integración Comunitaria
Implicación en la
toma de decisiones
Salud
-

PRÓTESIS ARQUITECTÓNICA
–

Cuando las características físicas del entorno donde vive la
persona favorecen su competencia, su independencia y
conductas sociales apropiadas.
DIÁTESIS ARQUITECTÓNICA
–
Cuando las características físicas del entorno dificultan la
expresión de un grado más elevado de autonomía y
capacidades.
Relación entorno - conducta
Thompson y cols, 1996




1. La interacción positiva PAD - usuario correlaciona
directamente con ambientes familiares en pequeñas viviendas
(p<0.01).
2. Las conductas agresivas son inversamente proporcionales a la
semejanza con un hogar familiar (p<0.05).
3. Las personas que viven en ambientes similares a un hogar
familiar participan más en tareas que promueven la
independencia (p<0.06), incluyendo actividades de cocina
(p<0.024) o actividades solitarias (p<0.009).
4. Las personas en entornos “asistenciales” tienen mayor
tendencia a la inactividad (p<0.005) y a realizar conductas
esterotipadas autoestimuladoras (p<0.002).
N= 80 / Nivel= moderado, grave
Relación entorno - PAD - conducta
Felce y cols, 1992


De que forma influye las características del entorno sobre
la conducta?
“Atención” proporcionada por el personal?
–
–
–
Vivienda 1
Institución
Vivienda 2
n=6
n=31(6)
n=6
Ratio= 1:2.4
Ratio= 1:9
Ratio= 1:2.4
Muestras demográficas comparables / Nivel grave
Relación entorno - PAD - conducta
Felce y cols, 1992


Actividades apropiadas
– ocio
– personales
– domésticas
– respuestas adecuadas al
programa
Interacciones sociales
apropiadas
– con el personal
– con otros compañeros


Conductas inapropiadas
– autoestimuladoras
– agresión / autoagresión
– destructiva
– otras
Interaciones con el personal
(verbales y físicas)
– positivas
– neutras
– negativas
Relación entorno - PAD - conducta
Felce y cols, 1992
Conducta de los usuarios
% tiempo sobre total
V 1
In s titu c ió n
V 2
A c tiv id a d e s a p ro p ia d a s
51%
23%
56%
In te ra c ió n c o n e l p e rs o n a l
y c o m p a ñ e ro s
17%
1%
14%
Relación entorno - PAD - conducta
Felce y cols, 1992
Conducta del personal de atención
% tiempo sobre total
In te ra c c io n a r (a n te c e d e n te s /
c o n s e c u e n c ia s ) c o n e l u s u a rio
A p o y o fís ic o
R e s p u e s ta s o p e ra n te s (+ /-).
C o n v e rs a c ió n
V 1
In s titu c ió n
V 2
1 9 .8 %
1%
1 1 .3 %
5 .2 %
0 .5 %
3 .2 %
5%
0 .5 %
6%
CONDUCTA APRENDIDA / OPERANTE




La conducta desafiante es una respuesta
operante aprendida.
Es funcional y adaptativa
Se mantiene por las consecuencias
ambientales que genera (R+ / R-)
Es la forma que le permite controlar /
relacionarse con el entorno
Nueva clasificación?
COEFICIENTE INTELECTUAL
75
A
B
ALTA
BAJA
HABILIDAD
VERBAL
35
C
D
15
Alteración de la conducta:
Evaluación
A
ANTECEDENTES
ED
B
ALTERACION
CONDUCTUAL
C
CONSECUENCIAS
R+ / R-
ANÁLISIS FUNCIONAL DE LA CONDUCTA
Contingencias reforzadoras




Refuerzo positivo por atención
Refuerzo negativo por evitación
Refuerzo positivo por tangibles
Refuerzo positivo por consecuencias
sensoriales (autoestimulación)
Evaluación de la Conducta


Multidisciplinar, Exhaustiva y
Estandarizada.
Porqué evaluar?
–
–
–
Identificar cambios en la conducta
Identificar las posibles causas de las conductas
desafiantes
Registrar la evolución de las conductas
desafiantes
QUÉ DEBEMOS
HACER?
1º
DEFINIR EL PROBLEMA
2º
MEDIR EL PROBLEMA
3º
EVALUAR LAS
CONDICIONES QUE
MANTIENEN EL
PROBLEMA
FACTORES
PSICOLÓGICOS
FACTORES
FÍSICOS DEL
ENTORNO
FACTORS
MEDICOS
FACTORES
PROGRAMÁTICOS
4º
INFORME
DE EVALUACIÓN
5º
PLAN DE INTERVENCIÓN
FACTORES
PSIQUIÁTRICOS
FACTORES
SOCIALES
Pasos a seguir para evaluar la
conducta









Especificar las conductas a observar: Definir “Índices Conductuales”
Especificar que parámetros de la conducta problema serán observados y
registrados:
Escoger o diseñar instrumentos de registro.
Identificar y entrenar a las personas responsables de la avaluación en la
observación y registro conductual.
Definir el tiempo durante el que se realizara la observación.
Definir la frecuencia con la que se observara la conducta, estableciendo los
intérvalos de tiempo de observación.
Especificar la situación/s y entorno/s en los que se realitzará el registro.
Evaluar la fiabilidad del registro.
Proporcionar información de los resultados a las personas que están
realizando los registros
1. Especificar las conductas a observar: Definir
“Índices Conductuales”






Topografía
Cual es el problema específicamente?.
Describir las características físicas de la conducta.
Cuál es su aspecto?.
Describe que hace la persona cuando se comporta de esta
manera.
Ser lo más concretos posible en la descripción de la conducta
a registrar. Evitar las ambigüedades y la subjetividad.
1. Especificar las conductas a observar:
Definir “Índices Conductuales”

Agrupar diversas conductas en un único
índice conductual
Puede ser difícil registrar más de 3
índices conductuales
2. Especificar que características de la conducta
problema serán observadas y registradas



Ciclo y Curso
Describir el ciclo de la conducta. Cuando empieza y
cuando termina.
Describir el curso de la conducta. Empieza de forma
gradual?. Aumenta progresivamente?. Aparece de
forma súbita?. Aparecen“señales” que nos avisan de
la aparición de la conducta?
2. Especificar que características de la conducta
problema serán observadas y registradas





Frecuencia y duración:
Cuantas veces aparece la conducta: en una
hora / día / semana / mes
Que duración tiene la conducta: minutos /
horas / días?
Gravedad
Cuales son los daños a personas o objetos
3. Escoger o diseñar instrumentos de registro.




Scatter Plot
Inventario de conductas desafiadoras
(Challenging Behavior Checklist)
Escala de Conductas Anormales (ABC-ECA)
Registros de parámetros fisiológicos: sueño,
peso, menstruación, ritmo deposicional, etc.
4. Identificar y entrenar a las personas responsables de
la evaluación en la observación y registro conductual.



Toda persona que observe la conducta y
esté entrenada – conductas poco frecuentes
o sencillas
Seleccionar y entrenar personas concretas –
conductas muy frecuentes o complejas.
Personas ajenas al Servicio – diferentes
entornos
5. Definir el tiempo durante el que se realizara la
observación.


Evaluar de forma longitudinal – linia basal
(2-4 semanas previas a la intervención)
Duración variable
6. Definir la frecuencia con la que se observará la
conducta, estableciendo los intervalos de tiempos de
observación.
Frecuencia de la conducta
desafiadora
Método
Varias veces en 10 minutos
Mostreo
segundos
Varias veces en 60 minutos
“mostreo”
minutos
Una vez a la hora o menos
Una vez al día o menos
cada
Periodo de evaluación
Presentar los resultados como
15
10 minutos cada hora, de 9 a 21
horas durante 3 días
Inferir al total del día
15
60 minutos x 2 al día durante 3
días
Inferir al total del día
Scatter – Plot
Fichas ABC
Todo el día, toda la semana
Percentage o total del día
Scatter – Plot
Fichas ABC
Todo el día, 14 días o más
Porcentage, o total de la setmana
cada
Para el estudio de la conducta de mojarse se utilizó el método de muestreo:
se realizaron grabaciones en vídeo que luego eran analizadas. Las
grabaciones se realizaron en distintos días y horas para poder hacer una
estimación cuantitativa. Las definiciones adoptadas para tal estudio fueron:
Inicio de conducta
Momento en el reloj del vídeo en que Carlos aparece en el campo visual de
la cámara y realiza la conducta de mojarse.
Fin de conducta
Momento en el reloj del vídeo que Carlos desaparece del campo de la
cámara tras realizar la conducta de mojarse.
Ocurrencias
Número de veces que Carlos aparece en el campo de cámara y se moja.
Cuando se da la conducta de mojarse, alejarse del punto de agua y, sin
desaparecer del campo visual, volver a mojarse se contabilizó como una
sola ocurrencia. Se entiende que tal incidencia queda cuantificada por el
aumento del tiempo de ocurrencia.
Tiempo de ocurrencia
Diferencia entre la hora del fin de conducta y la hora de inicio. Si la
grabación evidenciaba que Carlos prolongaba su permanencia en el campo
visual por motivo distinto al de mojarse se eliminaba del registro tal
ocurrencia.
Tiempo de observación
Diferencia entre la hora de finalización de la grabación y de su inicio.
Tècnica de muestreo
Número de observaciones
16
Tiempo total de observación
17.52h
Número de ocurrencias
102
Tiempo acumulado de conducta
3.37h
Media ocurrencias/observación
6.38
Media ocurrencias/hora
5.82
Porcentaje promedio tiempo conducta/observación
19.27%
Valor
mínimo
del
conducta/observación
porcentaje
tiempo
1.4%
Valor
máximo
del
conducta/observación
porcentaje
tiempo
37.3%
De acuerdo a los datos señalados más arriba se estima que la
frecuencia media ronda 5.82 conductas/hora y
que le ocupan el 19.27% del tiempo.
Se trata, por tanto, de una conducta de alta frecuencia.
7. Especificar la situación/es y entorno/s en los
que se realizará el registro.

Las conductas pueden variar de un lugar a
otro.
8. Evaluar la fiabilidad de la aplicación.

Evaluaciones independientes de un mismo
caso utilizando el mismo registro
9. Proporcionar información de los resultados de los
registros a las personas que los están realizando.

Que den importancia a su trabajo!!
QUÉ DEBEMOS
HACER?
1º
DEFINIR EL PROBLEMA
2º
MEDIR EL PROBLEMA
3º
EVALUAR LAS
CONDICIONES QUE
MANTIENEN EL
PROBLEMA
FACTORES
PSICOLÓGICOS
FACTORES
FÍSICOS DEL
ENTORNO
FACTORS
MEDICOS
FACTORES
PROGRAMÁTICOS
4º
INFORME
DE EVALUACIÓN
5º
PLAN DE INTERVENCIÓN
FACTORES
PSIQUIÁTRICOS
FACTORES
SOCIALES
Objetivos principales del análisis
funcional de la conducta




Identificar las contingencias que mantienen la
conducta perturbadora.
Identificar los reforzadores involucrados en el
mantenimiento de la conducta problema.
Identificar los estímulos discriminativos y las
circunstancias ambientales que permiten que
aparezca la conducta problema.
Identificar a las personas relacionadas o los tipos de
respuesta en cada una de las conductas
perturbadoras.
Alteración de la conducta:
Evaluación
A
ANTECEDENTES
ED
B
ALTERACION
CONDUCTUAL
C
CONSECUENCIAS
R+ / R-
ANÁLISIS FUNCIONAL DE LA CONDUCTA
CREENCIA: LA CONDUCTA SIEMPRE TIENE UN
PROPÓSITO FUNCIONAL Y ESTÁ BAJO EL
CONTROL DEL SUJETO
PREMISA: LA CONDUCTA ES UNA RESPUESTA
ADAPTATIVA FRENTE A ESTÍMULOS EXTERNOS O INTERNOS
REALIDAD: ALGUNAS CONDUCTAS SON
INVOLUNTARIAS Y NO ADAPTATATIVAS
PUEDEN NO RESPONDER A INTERVENCIONES
PSICOSOCIALES O ECOLÓGICAS
Algunas conductas son involuntarias y no
adaptativas!

No podemos esperar grandes cambios cuando la
conducta es el resultado de estados orgánicos o
problemas del desarrollo
PSICÓLOGO FRUSTRADO!!
Análisis Funcional - Técnica




Scatter Plot
Escala de Evaluación de la Motivación
Fichas ABC
Análisis ecológico
HIPÓTESIS
Factores que contribuyen a la enfermedad mental y/o
ALTO
alteración conductual (predisponen, precipitan y mantienen)
RIESGO
DESARROLLO
•Sínd. Genéticos
•Afectación función
cerebral
•Enfermedad física
•Enfermedad Mental
•Grave epilepsia
•Afectación sensorial
BIOLÓGICOS
PSICOLÓGICOS
SOCIALES
•Entorno pobre
•Abuso psicológico, sexual y físico
•Ausencia de oportunidades
•Experiencias vitales negativas
•Poca participación en actividades cotidianas
•Negación de las necesidades individuales
•Ambiente de reprobación
•Nivel de estrés del cuidador
•Rasgos de personalidad
•Fortalezas y debilidades
cognitivas
•Déficits comunicativos
•Refuerzo de conductas
desadaptativas
•Baja autoestima
•Pérdida de soporte
emocional
•Eventos vitales negativos
Análisis Multimodal de la
Conducta
C = ƒ[P,E]
P = estado Personal (orgánico, neuropsiquiátrico)
y Psicológico (estado emocional actual, déficits y
habilidades).
E = Entorno (físico, social, programático)
PERSPECTIVA BIOPSICOSOCIAL



Modalidad Bio hace referencia a las condiciones
biomédicas (físicas, psiquiàtricas y
neuropsiquiátricas).
Modalidad Psico hace referencia a las
características psicológicas de la persona
Modalidad Social se refiere a las características
físicas, sociales y interpersonales, y a la
programación de actividades y a sus experiencias.
Análisis Multimodal de la Conducta
ALTERACION
CONDUCTUAL
VULNERABILIDAD
CONDICIONES
INICIADORAS
CONDICIONES
REFORZADORAS
R+ / R-
PRECIPITADORAS
CONTRIBUYENTES
Condiciones iniciadoras


Antecedentes que favorecen la aparición de la
conducta.
ESTÍMULO PRECIPITADOR
–

La conducta no aparece si no está presente este
antecedente específico.
ESTÍMULO CONTRIBUYENTE
–
Condiciones que cuando están presentes y se da el
estímulo precipitador aumentan la probabilidad de aparición
del problema conductual.
Condición iniciadora

El Sr. M amenaza al personal cuando se le indica
que es la hora de iniciar una actividad, pero sólo
aquellas mañanas que siguen a una crisis comicial
la noche anterior.
CONDICIÓN INICIADORA
Amenaza = ORDEN DEL PERSONAL
PRECIPITADOR
HUMOR
IRRITABLE
POSTICTIAL
CONTRIBUYENTE
Vulnerabilidad





El Sr. Luís, de 68 años y con retraso mental ligero, padece artritis
crónica. Presenta episodios agresivos de forma periódica (Scatter
Plot).
La artritis crónica es la condición de vulnerabilidad para la conducta
problema. Esta condición médica evoluciona a brotes y
periódicamente ocasiona inflamación aguda y dolor intenso.
La conducta agresiva aparece preferentemente cuando el grado de
dolor es alto (condición contribuyente) y un compañero invade su
espacio personal (condición precipitadora),
Ambas condiciones combinadas actuan como condicción iniciadora.
En los periodos libres de dolor o cuando el dolor es soportable la
misma actitud intrusiva del compañero genera respuestas prosociles
aceptables y no agresivas.





JD es un adolescente con retraso mental ligero (X Frágil) que
presenta un estado de agitación como consecuencia de estar
preocupado por la posibilidad de perder a su “novia”.
En un momento determinado, un miembro del personal insiste y le
apremia para que se vista y se prepare en cinco minutos para salir
con el grupo a una actividad de deporte.
El no esta de humor para asistir, pero sabe que no puede quedarse ya
que no hay personal suficiente. Esta circunstancia agrava su malestar.
Cuando un compañero empieza a empujarle para entrar en la guagua,
se gira y se lía a puñetazos. (el ambiente es de ruido, gritos...)
Finalmente, el monitor decide, viendo que JD está demasiado
alterado, quedarse con el y no salir.
Análisis multimodal
Preocupación ----- agitación (Condición
contribuyente) + empujón del compañero
(condicción precipitadora) + pocas habilidades
adaptatativas para tolerar el estrés, los ambientes
“cargados” (X-Frágil) (vulnerabilidad) = respuesta
agresiva ---- separación del grupo y de la actividad
(consecuencias reforzadoras)
Condiciones Iniciadoras /
Vulnerabilidad

Ecológicas, externas
–
–
–

Físicas
Sociales
Programáticas
Personales, internas
–
–
–
Psicológicas
Médicas
Psiquiátricas, neuropsiquiátricas
Factores físicos del entorno




Elementos sensoriales: ruidos, olores,
calidad del aire, temperatura inadecuada,
luz, humedad, etc.
Interrupciones, traslados frecuentes,
cambios repentinos de entorno.
Empobrecimiento ambiental (poco
estimulador)
Muebles y/ equipos poco confortables
Factores sociales del entorno










Presencia de una persona concreta
Una discusión con una persona
Burla de una persona
Poca atención social
Un determinado tono de voz
Una mirada fija
Desaprobación
Una orden o instrucción
Un cambio de personal
Proximidad física
Factores programáticos








Cambios frecuentes en las rutinas
Cambios no previstos en actividades que
proporcionaban consecuencias positivas (comer..)
Excesivo tiempo libre con un mínimo de
oportunidades para realizar actividades preferidas
Actividades poco funcionales
Actividades cronológicamente inadecuadas
Progrmas de refuerzo inadecuado
Programas excesivamente rígidos y estructurados
imposibilidad de elección
Factores médicos


Dolor
Disconfort
Factores psiquiátricos,
neuropsiquiátricos



Síntomas cognitivos: pensamiento delirante, ideas
de grandiosidad, taquipsiquia.
Síntomas perceptivos: alucinaciones visuales,
auditivas, tactiles.
Síntomas afectivos: ansiedad, disforia, miedo,
euforia, irritabilidad, dolor, etc.Síntomas motores:
inquietud, acatisia, espasticidad
Registro
C O N D IC IO N E S IN IC IA D O R A S
PREC URSO RA S
F ÍS IC A S
S O C IA L E S
P R O G R A M Á T IC A S
RA SGO S
P S IC O L Ó G IC O S
D É F IC IT
H A B IL ID A D E S
M É D IC A S
P S IQ / N E U R O
C O N T R IB U Y E N T E S
V U L N E R A B IL ID A D
C O N D IC IO N E S R E F O R ZA D O R A S
P O S IT IV O
N E G A T IV O
QUÉ DEBEMOS
HACER?
1º
DEFINIR EL PROBLEMA
2º
MEDIR EL PROBLEMA
3º
EVALUAR LAS
CONDICIONES QUE
MANTIENEN EL
PROBLEMA
FACTORES
PSICOLÓGICOS
FACTORES
FÍSICOS DEL
ENTORNO
FACTORS
MEDICOS
FACTORES
PROGRAMÁTICOS
4º
INFORME
DE EVALUACIÓN
5º
PLAN DE INTERVENCIÓN
FACTORES
PSIQUIÁTRICOS
FACTORES
SOCIALES
Como construir un informe de
evaluación



1. Motivo de la evaluación
2.Fuente de información de los datos
3. Información sobre los antecedentes
–
–
–
–
Breve descripción de la persona
Causa de la discapacidad intelectual
Antecedentes de interés, desde su nacimiento!!
Evaluación de las capacidades adaptativas i su
rendimiento actual (ICAP, ABS-RC:2…)
Como construir un informe de
evaluación






Organización de la Unidad de Vida
Estado de Salud y médico
Incluir visión y audición
Avaluación del estado mental y de las
pruebas utilizadas
Trastornos del sueño
Describir los tratamientos farmacológicos
realizados y su resultado
A - ANTECEDENTES

Análisis de los antecedentes
–
–
–
–
–
Situación
Personas
Horario
Actividades
Conductas anunciadoras
Identificación de Condiciones
iniciadoras



Factores precipitantes
Factores contribuyentes
Identificación de las condiciones de
vulnerabilidad
C - CONSECUENCIAS

Análisis de las consecuencias
–
Conclusiones de la escala MAS y de las fichas
ABC
Identificación de las condiciones
reforzadoras


Tipos de refuerzos
Contingencias reforzadoras:
–
–
–
–
Atención
Tangible
Evitación
estimulación
Análisis ecológico








Describir expectativas del sujeto
Describir expectativas de los demás en el entorno
Naturaleza de los materiales, actividades y estilo
educacional
Duración de las tareas
Oportunidades de interacción
Características físicas del entorno
Cambios recientes
…..
Como construir un informe de
evaluación




HIPÓTESIS MÉDICA
HIPÓTESIS PSIQUIÁTRICA
HIPÓTESIS PSICOLÓGICA
HIPÓTESIS ECOLÓGICA
Abordaje de las alteraciones conductuales
QUÉ DEBEMOS
HACER?
1º
DEFINIR EL PROBLEMA
2º
MEDIR EL PROBLEMA
3º
EVALUAR LAS
CONDICIONES QUE
MANTIENEN EL
PROBLEMA
FACTORES
PSICOLÓGICOS
FACTORES
FÍSICOS DEL
ENTORNO
FACTORS
MEDICOS
FACTORES
PROGRAMÁTICOS
4º
INFORME
DE EVALUACIÓN
5º
PLAN DE INTERVENCIÓN
FACTORES
PSIQUIÁTRICOS
FACTORES
SOCIALES
Autismo: tratamiento
Ausencia de tratamientos curativos
Necesidad de programas educativos individualizados que incluyan
estructuración, ayudas visuales, comunicación, competencias sociales
y aprendizaje del comportamiento
Apoyo familiar
Desarrollo de oportunidades protegidas para la vida adulta
Posibilidad de utilizar psicofármacos para los trastornos
acompañantes (agitación, insomnio, agresividad...). En programas
pluridisciplinares convenientemente dotados un 25% de los pacientes
requieren además medicación
Cuando intervenir?






La frecuencia, gravedad y/o duración de la conducta la sitúa en
los límites de lo que es “culturalmente aceptable”, y/o,
Aparece en personas, lugares o situaciones que son
“socialmente inaceptables”, y/o,
Vulnera la salud, el bienestar o propiedad de la persona o de los
demás, y/o,
Interfiere gravemente el desarrollo de la persona y sus
relaciones, y/o,
Dificulta el aprendizaje de habilidades que mejorarían la calidad
de vida de la persona, y/o,
La persona reconoce el cambio conductual y solicita ayuda.
Características de la intervención






Definir los objetivos y el plan de intervención.
Constructiva: introducir nuevos repertorios de conductas
adaptativas.
Socialmente válida: la valoración del riesgo, coste y beneficio
debe tener un balance positivo.
Las técnicas debe llevarse a cabo en entornos adecuados.
Formar e informar a las personas implicadas.
Modificar gradualmente los objetivos y las pautas a seguir.
Evaluar los riesgos potenciales, costes y
beneficios de la intervención. Mulick, 1990
IDENTIFICAR
EL PROBLEMA
Que retos plantea
la alteración
conductual?
IDENTIFICAR
POSIBLES
SOLUCIONES
TOMAR UNA
DECISIÓN
Son técnicamente
factibles?
Cuales son los
riesgos potenciales,
costes y beneficios
para…
Que alternativa
(incluyendo no
hacer nada)
aumenta el beneficio,
minimizando los
riesgos y costes?
- La persona?
- Compañeros?
- Cuidadores?
- Servicios?
- Sociedad?
Como intervenir?
DESARROLLO
•Sínd. Genéticos
•Afectación función
cerebral
•Enfermedad física
•Enfermedad Mental
•Grave epilepsia
•Afectación sensorial
BIOLÓGICOS
PSICOLÓGICOS
SOCIALES
•Entorno pobre
•Abuso psicológico, sexual y físico
•Ausencia de oportunidades
•Experiencias vitales negativas
•Poca participación en actividades cotidianas
•Negación de las necesidades individuales
•Ambiente de reprobación
•Nivel de estrés del cuidador
•Rasgos de personalidad
•Fortalezas y debilidades
cognitivas
•Déficits comunicativos
•Refuerzo de conductas
desadaptativas
•Baja autoestima
•Pérdida de soporte
emocional
•Eventos vitales negativos
Enfoque positivo: desarrollo personal
vs. Restricción de oportunidades

1. Acceso a actividades y contacto social
–
Planificar y garantizar que la persona participará,
cada día, en un conjunto de actividades que
satisfagan sus necesidades en la mayor parte de
áreas, y tiene acceso a relaciones positivas con
otros sujetos.
Enfoque positivo: desarrollo personal
vs. Restricción de oportunidades

Entrenamiento en habilidades
–
Planificar pensando en incrementar las
habilidades mediante un programa estructurado
que le sea útil para aprender “conductas
adaptativas”
Plan de Intervención

ESTRATEGIAS PROACTIVAS
–
Cambios a largo plazo




a. Manipulaciones ecológicas
b. Programación positiva
c. Tratamiento directo
ESTRATEGIAS REACTIVAS
–
Actuación en la crisis
A - MANIPULACIONES ECOLÓGICAS

Cambios en el entorno físico, programático
e interpersonal para ajustarse mejor a las
características y necesidades de la persona
Factores físicos



Ambiente
Ruido
Luz
–
Algunas veces es necesario recomendar cambios drásticos en los
factores físicos para obtener resultados.
 Ej: Una persona vive en una residencia con mucha gente y se
recomienda que se traslade a un piso con dos o tres personas
para mejorar su conducta.
–
Otras veces las manipulaciones pueden ser más sencillas
cambios de luz, nivel de ruido, de compañeros...)
Factores físicos

Unidireccionales
–

Cuando los cambios físicos representan una mejora de la calidad
de vida (tener un trabajo real, vivir en un piso en la comunidad...).
Volver a la situación anterior sería una regresión
Bidireccionales
–
Conseguir el control inmediato (el ruido precipita - reducir el nivel
de ruido), y enseñarle estrategias para tolerar situaciones reales
en las que están presentes muchos factores precipitadores (centro
comercial, transportes públicos...)
Factores programáticos



Elección, predictibilidad y control.
Sistema de motivación.
Plan Individual
–
–
Metas y objetivos
Tareas y materiales
Factores interpersonales




Aceptación de los compañeros
Comunicación / cultura / etnicidad
Interacciones sociales
Expectativas
B - PROGRAMACIÓN POSITIVA

Objetivos:
–

Capacitar a la persona. Dotarla de habilidades
para que pueda hacer frente y adaptarse mejor al
entorno.
Concepto:
–
Instrucción longitudinal diseñada para enseñar
habilidades y competencias que faciliten los
cambios conductuales adecuados para la
integración social.
PROGRAMACIÓN POSITIVA



1. Programa instructivo general
2. Aprendizaje de habilidades
funcionalmente equivalentes
3. Aprendizaje de habilidades de resolución
de problemas.
1. Programa instructivo general


Funcional
Apropiado a la edad cronológica
2. Aprendizaje de habilidades
funcionalmente equivalentes

Habilidades de comunicación
–
–
–
–
“No te entiendo”
“Estoy trabajando bién?”
Uso de “Comunicador”
Uso de un “Signo”
2. Aprendizaje de habilidades
funcionalmente equivalentes



Más fácil de que el individuo las utilice y generalice si obtiene
el mismo resultado de una forma más rápida y eficiente.
Aumentar la eficacia de la respuesta de la conducta
equivalente y reducir la eficacia de la respuesta de la conducta
desafiante.
Más eficaz si se combina con técnicas como “extinción” y “timeout” cuando presenta la conducta que deseamos reducir
3. Aprendizaje de habilidades de
resolución de problemas.


Desensibilización
Relajación
–
Técnica de Jacobson
C - TRATAMIENTO DIRECTO



1. Programas de refuerzo
2. Control de estímulos
3. Saciación de estímulos
1. Programas de Refuerzo





Refuerzo Positivo / Negativo
Refuerzo Diferencial de Tasas Bajas (RTB)
Refuerzo Diferencial de Tasas Altas (RTA)
Refuerzo Diferencial de Otras Conductas (RDO)
Refuerzo Diferencial de Conductas Alternativas
(RDA) o Incompatibles (RDI)
Refuerzo Positivo / Negativo

Refuerzo Positivo:
–

Consiste en aplicar consecuencias positivas
después de la aparición de la conducta adecuada
objetivo de la intervención
Refuerzo Negativo:
–
Consiste en retirar un estímulo aversivo como
consecuencia de la aparición de la conducta
adecuada que pretendemos incrementar
Tipos de reforzadores

Según propiedades reforzantes
–
–
Primarios: estímulos inherentemente reforzantes
para la persona, básicos para la supervicencia,
sin que medie un proceso de aprendizaje
(comida, bebida)
Secundarios: adquieren su valor reforzante
después de un proceso de aprendizaje, tras
haberlos asociado con un estímulo reforzante
(atención, refuerzos sociales)
Tipos de reforzadores

En función de la forma de presentación:
–
–
Naturales: aquellos que ocurren tras la conducta
en el ambiente natural
Artificiales: cuando no sigue de forma natural a la
conducta objetivo o es manipulado por otras
personas
Tipos de reforzadores


En función de que sean estímulos o respuestas:
Estímulos:
–
–
–
–
–

Alimentos / consumibles
Sociales
Canjeables
Materiales
Sensoriales
Respuestas:
–
Actividades gratificantes
Alimentos / consumibles

Ventajas:
–
–
son muy potentes,
especialmente si la
persona esta en un
estado de privación.
Pueden utilizarse para
favorecer el carácter
reforzante de otros
estímulos sin tanto poder
reforzante

Inconvenientes:
–
–
–
–
–
Escaso valor nutritivo
Sacian fácilmente
Preferencias individuales
Interrumpen la actividad
Difícil administración en
grupo
Sociales (atención física / verbal
/reconocimiento / responsabilidad /
competencia…)





Reforzadores positivos secundarios, deben
utilizarse junto a otro reforzador.
Pueden asociarse con otras muchas cosas.
Se administran fácil e inmediatamente y no
interrumpen la actividad.
Pueden utilizarse tanto en situación de
grupo como individual.
No están sujetos a saciedad.
Canjeables (fichas, dinero, cruces,
puntos…)
Se

canjean por otros reforzadores de apoyo.
Ventajas
–
–
–
Son generalizables,
posibilitan el
reforzamiento de
secuencias de conducta
ya que no se interrumpe
la actividad que se está
realizando.
No están sujetos a
saciedad.
Pueden administrarse
fácilmente

Inconvenientes
–
–
Crea ambientes
artificiales
Coste y dedicación
elevados

Utilizarse cuando no
puedan utilizarse
procedimientos más
naturales o hayan
fracasado
Materiales (objetos, juguetes…)


Objetos reforzantes que se dan directamente
tras la respuesta adecuada.
Es necesario acompañarlos por reforzadores
más naturales
–
Se ha comprobado que en entornos enriquecidos
y con libre acceso a diferentes materiales la
frecuencia de conductas alteradas es menor.
Sensoriales (auditivos, visuales,
táctiles, propioceptivos)




Actúan como reforzadores naturales de una
respuesta.
Fácilmente generalizables
Fáciles de identificar
Resistentes a la saciedad
Respuestas



Actividades gratificantes para el sujeto
Actividades con una alta probabilidad de ocurrencia
en situaciones de libertad de ejecución para el
sujeto
Ventajas
–

Menos intrusivos, menos sujetos a saciedad
Inconvenientes
–
De difícil acceso inmediato después de la conducta que se
desea reforzar
Cómo se aplican los refuerzos?

1. Refuerzo continuado:
–

En las primeras fases del programa de intervención es
necesario que la persona aprenda cual es la conducta por
la que se le refuerza, aplicando el refuerzo cada vez que la
presente.
2. Refuerzo intermitente o variable:
–
–
Distanciar gradualmente el refuerzo y la frecuencia de
forma que aprenda a tolerar la espera y no dependa de
consecuencias inmediatas.
Al mismo tiempo, sustituir los refuerzos artificiales por otros
más naturales para favorecer su generalización, ampliando
el número de personas que lo administrarán, los lugares y
las conductas que queremos modificar.
Cuando los refuerzos serán más
eficaces?

Cuando sean inmediatos
–

Cuando sean frecuentes
–

Se aplica el refuerzo cuando el sujeto esta ejecutando la
respuesta o previamente a presentar otra de nueva.
En la medida en que reforzamos con mayor frecuencia una
conducta, más fácil resulta la consolidación del aprendizaje.
Cuando sean consistentes
–
Reforzar las conductas objetivo todas las veces que se ha
establecido y no reforzar las conductas desadaptativas.
Cuando los refuerzos serán más
eficaces?

Cuando la magnitud del refuerzo sea adecuada.
–

Cuando la calidad del refuerzo sea adecuada
–

A más cantidad de refuerzo administrado, mayor probabilidad de
que se presente la conducta objetivo. Evitar la saciedad.
Escoger adecuadamente los refuerzos según las preferencias del
sujeto.
Cuando la cantidad de esfuerzo o trabajo sea adecuada
–
de forma que el refuerzo que obtenga compense el esfuerzo
previo.
Refuerzo Continuo vs. Intermitente


Se desea reducir el comportamiento de una
persona que consiste en molestar y golpear
a sus compañeros en el taller de jardinería.
La estrategia consistiría en reforzar mediante
un programa de economía de fichas cuando
está trabajando en el lugar asignado para él,
en aquellos momentos en los que
habitualmente se producen las conductas
problema


Si siempre que planta una maceta se le da
una ficha (refuerzo canjeable) se estará
aplicando un programa de Refuerzo
Continuo.
Éste sería el modo más adecuado de
intervenir en los primeros estadios del
programa

Si cada vez que planta cinco macetas se le
da una ficha se estará reforzando con un
Programa de Reforzamiento Intermitente
de Razón Fija.


Si el número de macetas que debe realizar
adecuadamente para conseguir una ficha va
variando según un patrón establecido
previamente (cada dos, cada cinco, cada
diez… ) se realiza un Programa de
Refuerzo Intermitente de Razón Variable.
Es un programa especialmente útil en las
últimas fases del programa de intervención.

Si se divide el tiempo que va ha estar
realizando la tarea en intervalos de diez
minutos y se le informa que por cada
intervalo que se mantenga realizando
eficazmente la actividad ganará una ficha, se
está llevando a cabo un Programa
Intermitente de Intervalo Fijo.

Si los intervalos de tiempo que se exigen a la
persona para recibir la ficha varían según un
criterio establecido con anterioridad (cada
diez minutos, cada quince minutos, veinte,
etc) el Programa Intermitente es de
Intervalo Variable.
Economía de Fichas

Técnica en la que se utilizan reforzadores
cambiables (fichas, puntos...) como refuerzo
inmediato, y que se entregan al sujeto después de la
ejecución de la conducta objetivo. Las fichas serán
cambiadas, al alcanzar un valor determinado, por
otros reforzadores (objetos, privilegios, acceso a
actividades...)
Economía de Fichas


Tanto el cambio como la relación entre las
fichas y las conductas específicas que
obtienen refuerzo, están regulados por un
conjunto de reglas.
Se establece que progresivamente sean
necesarios un mayor número de fichas para
obtener el refuerzo primario con lo que se
trata de lograr la generalización y
mantenimiento de la conducta adecuada
Economía de Fichas

El programa debe tener en cuenta:
–
–
–
El tipo de reforzador canjeable a utilizar: fichas de casino,
discos de aluminio, puntos, cruces, estrellas, monedas de
juguete, etc.
El reforzador primario por el que se canjean los
reforzadores canjeables: dar preferencia a las preferencias
de los sujetos (tiempo de ocio, ver la televisión, privilegios
en las comidas, ir al cine o al futbol…)
Las reglas que señalan el modo en que las fichas pueden
ser ganadas, perdidas o gastadas
Economía de Fichas



Los resultados son moderadamente rápidos y es
necesario plantear el mantenimiento y la
generalización tras la aplicación de esta técnica, ya
que sus efectos pueden desvanecerse cuando deja
de aplicarse.
Se ha empleado para mejorar habilidades y
capacidades académicas, cumplimiento y ejecución
de tareas, aprendizaje del lenguaje y adquisición de
habilidades sociales y mejora de la interacción
social.
Requiere tiempo, esfuerzo y planificación previa
Economía de Fichas: como maximizar
su eficacia





Es más útil para conductas que luego se pueden mantener en
entornos naturales sin dificultad
Aplicar todos los principios que maximizan la eficiencia del
reforzamiento positivo.
Seleccionar los reforzadores primarios de apoyo que sean
efectivos, que estén disponibles, que sean variados, accesibles
y lo menos sofisticados posibles.
Las fichas deben adecuarse al tipo de población con la que
trabajamos y ser manejables y fáciles de almacenar.
Las fichas deben ser tangibles (físicas) ya que permiten tener
un evidencia visible de la mejora.
Economía de Fichas: como maximizar
su eficacia





Las fichas deben ser fáciles de dar, distraer poco de las tareas
que habitualmente hace el sujeto, su valor debe ser fácilmente
comprendido e incluso relacionado con las monedas de curso
legal.
Debe haber un equilibrio proporcional entre el reforzador de
apoyo y su precio en fichas.
Las fichas deben emplearse en diferentes entornos y
situaciones
Aparear sistemáticamente la entrega de ficha con otro refuerzo
social
Debe mantenerse un equilibrio entre las fichas que se
consiguen y las que se gastan, procurando que el sujeto no
gaste todas las fichas.
Economía de Fichas: como maximizar
su eficacia





Los profesionales que lo aplican deben estar entrenados,
motivados y coordinados para conseguir les efectos deseados.
Se debe incluir también a padres y todos los cuidadores que
tienen contacto con el sujeto.
Puede combinarse con procedimientos para reducir conductas,
como por ejemplo el costo de respuesta o contratos de
conducta
Es conveniente combinarlo con aprendizaje de autoevaluación
y aprendizaje en el manejo de recompensas
Las fichas y refuerzos de apoyo deberán ser aplicados de
forma intermitente hasta conseguir su eliminación.
Progresivamente se deben incrementar el número de fichas
necesarias para obtener el refuerzo de apoyo
Economía de Fichas: como aplicarlo

Elaborar un programa y explicárselo de manera
sencilla y clara a la persona con DI, asegurándonos
que lo ha comprendido: especificar las conductas
objetivo a modificar, los reforzadores canjeables que
se van a utilizar, los reforzadores de apoyo que
puede conseguir, así como las reglas que rigen el
sistema (nº de fichas que debe ir consiguiendo,
cómo y cuando se distribuyen, quien las entrega,
dónde y cuando se canjean, como y cuando se
pierden).
Economía de Fichas: como aplicarlo

Al principio de la aplicación es necesario que
el canjeo sea lo más inmediato posible,
exigiendo un rendimiento mínimo para luego
ir aumentando poco a poco el nivel de
esfuerzo necesario para conseguir una ficha,
demorando el tiempo y sustituyendo estos
reforzadores por otros más naturales que
favorezcan la generalización y el
mantenimiento a largo plazo de las mejoras
Refuerzo Diferencial de Tasas
Bajas (RTB)

Consiste en aplicar refuerzo después de un
intervalo de tiempo en el que la conducta
desafiante se ha presentado con una
frecuencia inferior a la establecida.
–
Se utiliza para reducir y mantener niveles bajos
de conducta.
Refuerzo Diferencial de Tasas Bajas
(RTB)






Usar adecuadamente los procedimientos de
reforzamiento.
Analizar minuciosamente la frecuencia y la duración
de la conducta problema.
Seleccionar adecuadamente el intervalo de tiempo y
la frecuencia exigida.
Reducir gradual y progresivamente el número de
respuestas requeridas.
Que la conducta sea tolerable para el entorno
Combinar con otros procedimientos
Refuerzo Diferencial de Tasas
Altas (RTA)

Consiste en reforzar sólo cuando aparece un
número de respuestas adaptadas pre-establecido o
más.
–
–
–
En ocasiones se puede asociar al empleo de economía de
fichas.
Podemos aumentar su eficacia incrementando
gradualmente el número de respuestas necesarias y
disminuir el intervalo de tiempo para aplicar el refuerzo.
Si no se obtienen los objetivos deseados, reducir el número
de respuestas y/o aumentar el tiempo fijado para la
obtención del refuerzo.
Refuerzo Diferencial de Otras
conductas (RDO) o conductas de Tasa
0

Consiste en aplicar el refuerzo cuando no se ha
presentado la conducta inadecuada después de un
período de tiempo determinado, de manera que
estamos reforzando toda conducta diferente a la
conducta objetivo.
–
–
Como aumentar su eficacia?: incrementar de forma gradual
y progresiva el intervalo de No-respuesta necesario para
conseguir el refuerzo
Asegurarse de que la conducta objetivo no está siendo
reforzada en otros momentos y situaciones
RDO



Produce una disminución lenta de la conducta
inadecuada y la duración del efecto es larga y con
adecuada generalización a otros ambientes.
Su eficacia puede ser escasa cuando se emplea
solo
Como reforzadores se acostumbran a emplear
atención social o tarjetas y se suele aplicar en el
marco de un programa de reforzamiento intermitente
de intervalo variable
RDO: como maximizar su eficacia






Programarlo minuciosamente
Incrementar de forma gradual y progresiva el intervalo de no
respuesta necesario para conseguir el reforzador. Asegurarse
de que la conducta objetivo no está siendo reforzada en otros
momentos o situaciones.
Asegurarse de que las “otras” conductas que se están
reforzando no sean inadecuadas.
Combinar esta técnica con estrategias de programación
positiva
En las primeras fases del proceso, el reforzamiento debe darse
frecuentemente
Debe existir una relación adecuada con el personal
Ejemplo - Juana


Juana presenta conductas disruptivas (dar
patadas, golpear la mesa, girar rápidamente
su silla o pellizcar a compañeros. El análisis
funcional revela que la conducta persigue
reclamar atención de los cuidadores,
Se decide llevar adelante un programa RDO:
mientras que Juana no presente conductas
disruptivas, recibirá atención por parte de los
profesionales (no contingente)
Desarrollo del RDO de Juana



1. Determinar el periodo de tiempo (latencia A) en que Juana
puede aguantar sin presentar la conducta problema
(Scatter.Plot), Por ejemplo la información basal nos dice puede
mantenerse por un periodo aproximado de 10 minutos sin
presentar la conducta durante la hora de comer que suele
durar 39 minutos.
2. Tratar de encontrar mediante el análisis funcional de la
conducta que reforzadores están manteniendo la conducta
(consecuencias). Por ejemplo cuando Juana disrumpe a la
hora de comer, un cuidador va hacia ella y le habla,
preguntándole lo que pasa, diciéndole que se esté quieta,,,
3. Decidir el intervalo de aplicación del refuerzo,
suficientemente corto en relación a la latencia A: por ejemplo 5
min (Regla el 50%)



4. Proporcionar el reforzador después de que no haya
aparecido la conducta problema en el periodo prestablecido,
Por ejemplo, durante las comidas, cada cinco minutos que
Juana no presenta la conducta, alguien del personal se le
acercará y hablará con ella.
5. No reforzar problemas de conducta. Si aparece, parar,
Cuando la atención es la contingencia reforzadora nuestra
respuesta tiene que ser lo mas neutra e impersonal posible.
Reiniciar el proceso cuando ceda la conducta. Por ejemplo
Juana empieza a alterarse a los 3 minutos, el personal debe
ingnorarlo, después de unos segundos cede. Ponemos el reloj
en hora y volvemos a contabilizar cinco minutos

Criterio de eficacia:
–


Juana recibió cuatro refuerzos a la hora de comer durante
cinco comidas consecutivas
Cuando se alcanzan los objetivos, aumentar el
intervalo para la obtención de reforzadores de forma
progresiva: 8 minutos, hasta 10 minutos, de forma
que pueda comer en 30 minutos sin distorsionar el
entorno.
Si no tenemos éxito reduzcamos el intervalo a 4
minutos y volvamos a empezar,
RDO. Importante




La persona recibe su refuerzo preferido
El refuerzo nunca se aplica para conductas
inapropiadas.
El refuerzo se utiliza para todo aquello que
no son conductas problema
La persona aprende a no utilizar conductas
inapropiadas
Refuerzo Diferencia de Conductas
Alternativas (RDA) o Incompatibles (RDI)

Consiste en reforzar una conducta diferente a la que
se pretende reducir, que puede ser incompatible
(aquella que cuando se está ejecutando hace que
sea imposible la realización de la conducta no
deseada) o Alternativa (aquella que siendo
adecuada cumple la misma función que la conducta
objetivo).(enseñanza de habilidades funcionalmente
equivalentes)
RDI

En el ejemplo de Juana, un programa RDI
tendrá en cuenta que mientras que no
presente conductas disruptivas y esté
comiendo de FORMA ADECUADA, va a
recibir atención por parte del personal.
RDI

1. Identificar un conjunto de conductas
incompatibles con la conducta desafiante. Algo que
sea imposible de realizar de forma simultánea.
–

En el caso de Juana es imposible ser disruptiva si está
comiendo adecuadamente.
2. Establecer el tiempo en que la persona puede
aguantar la conducta incompatible sin mostrar la
conducta desafiante.
–
En el caso de Juana los registros basales nos informan que
es capaz de estar sentada comiendo adecuadamente por
un periodo de 3 minutos
RDI

3. establecer el tipo de reforzador que obtiene con la
conducta desafiante (análisis funcional).
–

4. Decidir el intervalo en que aplicaremos el
reforzador, siempre más corto que el máximo
tolerable (75%).
–

En el caso de Juana: la atención del personal
En el caso de Juana pueden ser 2 minutos
5. Proporcionar el reforzador cada 2 minutos en los
que se mantiene la conducta incompatible.
–
En el caso de Juana, cada 2 minutos en que esté
correctamente sentada comiendo, el personal le prestará
atención.
RDI


6. No reforzar la conducta desafiante. Si aparece,
esperar hasta que termine. Si la atención es la
contingencia reforzadora, la respuesta del personal
debe ser lo más neutra e impersonal posible.
Cuando la persona se implique en la conducta
incompatible, reforzaremos a los dos minutos.
7. Diseñar criterios de eficacia.
–
En el caso de Juana puede ser que reciba 8 reforzadores
por comida para 5 comidas consecutivas. Por tanto, ha
estado realizando conductas adaptativas durante 16
minutos durante el periodo de 30 minutos que dura la
comida
RDI

8. Cuando hemos alcanzado el criterio de
eficacia, aumentar el intervalo entre
reforzadores de forma gradual.
–

En el caso de Juana, cuando hemos alcanzado el
criterio mencionado aumentaremos el intervalo a
4 minutos
9. Si no se alcanza el criterio de eficacia,
reduciremos el intervalo, por ejemplo de 2 a
1 minuto
El RDI es importante




La persona sigue recibiendo su reforzador preferido
El reforzador NUNCA es obtenido mediante una
conducta desafiante.
La persona está aprendiendo a no utilizar conductas
inapropiadas.
La persona está aprendiendo a utilizar diferentes
conductas apropiadas a la situación
Modelado

Consiste en reforzar las respuestas que son
similares a la conducta adecuada, para ir
incrementando el nivel de parecido a medida que
avanzamos en el procedimiento, reforzando las
conductas más similares y dejando de reforzar las
anteriores.
Desvanecimiento

A medida que la persona va adquiriendo la conducta
se van retirando los refuerzos de forma progresiva
hasta que el sujeto la realiza sin ayuda externa.
2. Control de estímulos


En presencia de determinados estímulos
aumenta la probabilidad de aparición de la
conducta
(ANTECEDENTES)
3. Saciación de estímulos

Consiste en la disponibilidad, continua y no
contingente, del reforzador que se ha identificado
como el que mantiene la conducta indeseable,
debilitando así su efectividad.
–
En la evaluación hemos identificado los reforzadores, como
forma rápida para controlar la conducta a corto plazo,
disponemos que este reforzador sea de acceso libre para la
persona, de forma que no tenga que utilizar la conducta
para conseguirlo
Saciación de estímulos

Por ejemplo:
–
Si el refuerzo es la atención recibida, la saciación
consistirá en ponerle una persona para ella sola.
Al mismo tiempo le iremos enseñando a tolerar
progresivamente una situación más normal de
interacción con otras personas.
Extinción

Asegurarse de que las contingencias que
están reforzando la conducta no sean
operativas.
Cual de las técnicas de tratamiento directo
es más eficaz en cada caso?
Que criterios debemos seguir para
utilizar una u otra?



1. Si en la evaluación identificamos los antecedentes que
controlan la conducta, utilizaremos el CONTROL DE
ESTÍMULOS.
2. Si identificamos el reforzador, utilizaremos la SACIACIÓN, a
pesar de que es difícil presentar una cantidad tal de refuerzo.
3. Si no identificamos el reforzador podemos utilizar el RDO
Refuerzo Positivo por Atención

Extinción
–




Proporcionar mínima atención a la conducta
Enseñar formas apropiadas para solicitar atención
Aumentar la cantidad de atención no contingente.
Aumentar las oportunidades para la interacción
social.
Cambios ecológicos
–
actividades interactivas
Refuerzo Positivo por Tangibles

Extinción
–



Negar el acceso al “tangible” si se presenta la conducta
Enseñar formas apropiadas para “solicitar”
Utilizar reforzadores tangibles para enseñar
conductas apropiadas
Aumentar la cantidad de acceso no contingente a
materiales y actividades atractivos
Refuerzo Negativo por Evitación

Extinción
–

Enseñar respuestas de evitación apropiadas
–
–



No retirar el estímulo, situación aversivo
Solicitud de ayuda
Solicitud de pausa-descanso
Reducir la complejidad, duración de la tarea.
Programar pausas - descanso
Incrementar el refuerzo para la participación en
tareas.
Refuerzo Positivo por
Estimulación

Extinción
–

Bloqueo de la respuesta sensorial
Control de antecedentes / Enriquecimiento ambiental
–
–
Incrementar la interacción social
Programas y actividades agradables y estimulantes
Estrategias Reactivas

Qué hacer inmediatamente después de
que se presente la conducta?
1. Ignorarla


Ignorar el comportamiento puede ser lo más
inteligente en determinados casos.
Ignorar es extinción cuando es nuestra
atención la que está reforzando la conducta
2. Redirigirla


Cuando el comportamiento es peligroso para
la propia persona o los demás, quizás
decidiremos no ignorar.
Podemos redirigir a la persona hacia una
actividad que tengamos a mano y que le
distraiga de la conducta
3 - Retroalimentación Positiva

Recordarle cual es la conducta que debe
controlar o cual es el premio que obtendrá si
la controla.
4. Entrenamiento contingente

Aprovechar la situación para practicar las
conductas alternativas adaptativas que le
estamos enseñando mediante la
programación positiva (comunicación...)
5. Escucha activa

Permitir expresar los sentimientos sin
hacerle sentir que no los debería tener.
–
Reflejar, expresar y redefinir una frase que ha
dicho para que se de cuenta que la estamos
entendiendo.
6. Cambio de estímulos



Conductas graves
Control rápido de la situación
Seguido de otras estrategias
7. Interposición

Colocar a alguien entre la persona y el
objeto o sujeto al que se dirige la conducta.
Protección física / restricción
física de urgencia


Conductas de muy elevado riesgo
A utilizar como última estrategia.
Qué hay sobre el tratamiento
farmacológico?
FACTORES
AMBIENTALES
CONDUCTA
PERCEPCIÓN
DEL STAFF
RATIO
ASISTENCIAL
Psicotropo - Psicofármaco

Psyche
–

La mente
Tropos
–
Ir hacia...
Medicamentos específicamente
diseñados para actuar sobre:

Las alteraciones del pensamiento
–

Las alteraciones del estado de ánimo
–

(alucinaciones y delirios).
(afecto, estados de placer o displacer, etc).
Las alteraciones de la conducta
–
(sobre todo si son graves)
Qué sabemos de los fármacos?




¿Qué es un analgésico?
¿Qué es un antihipertensivo?
¿Qué es un antiepiléptico?
¿Qué es un neuroléptico?
Evolución histórica
APA Task Force
60-70%
Antipsicóticos
D.T
.
Behavior and Medication
Review Commitee
45%
40-50%
Control
sintomático
Barbituricos
20%
conductual
Calidad de
Vida
Sedantes
1900
1950-60
1970
1979
1980
1990
Cifras de consumo de
psicofármacos
A u to r
H á b ita t
N
% p s ic o fa rm a c o s
L ip m a n (1 9 7 0 )
In s titu c ió n
1 4 8 .0 0 0
58%
D iM a s c io (1 9 7 5 )
In s titu c ió n
3 .0 1 0
45%
H e m m in g s (1 9 8 4 )
C o m u n id a d
50
50%
B u c k y c o ls (1 9 8 9 )
C o m u n id a d
1 .6 6 7
2 8 ,9 %
C la rk e y c o ls (1 9 9 0 )
In s titu c ió n
726
4 0 ,2 %
C o m u n id a d
300
1 9 ,3 %
F a m ilia
799
1 0 ,1 %
L in a k e r (1 9 9 0 )
In s titu c ió n
168
49%
B u rd y c o ls (1 9 9 1 )
C o m u n id a d
809
37%
B a u m e s is te r (1 9 9 3 )
In s titu c ió n
5 7 ,4 %
C o m u n id a d
4 1 ,4 %
N o v e ll y c o ls (1 9 9 7 )
In s titu c ió n
C o m u n id a d
1 .8 0 0
5 5 ,5 %
Prevalencia de psicofármacos en RM
%
62
55,5 57,4
46,3
31,8
31,6
24
14,5
PSEM
N = 1.800
BAUMEISTER
2,9
ul
0,3 0,5
es
tim
ut
i
an
tid
ep
/e
s
ico
lit
an
sio
on
v.
an
tic
.
lép
N
eu
ro
ta
l
2
To
70
60
50
40
30
20
10
0
¿Qué debemos saber sobre los
psicofármacos?

¿Para qué se da el medicamento?
–



Para tratar una enfermedad concreta o para tratar un
síntoma.
¿Como podemos saber si el medicamento está
actuando como se espera?
¿Cuando se deben dar?. Antes o después de las
comidas?.
¿Cuales son los principales efectos no deseados del
medicamento?
¿Qué debemos saber sobre los
psicofármacos?




¿Podemos hacer algo para reducirlos?.
¿Qué podemos hacer los familiares y cuidadores si
aparecen estos efectos?.
¿Cuando damos el medicamento deben evitarse
alimentos, bebidas alcohólicas u otros
medicamentos?.
¿Qué hacemos si nos olvidamos de dar una dosis?.
Y si nos pasamos?.
Como podemos saber si el
tratamiento es eficaz?



“Parece que esta mejor”
“Si, bien, tiene días de todo, pero está más
tranquilo”
“No, no, sigue igual o peor”
MEDIR!!
Hipótesis
Diagnósticas
Definir
Índices
Conductuales
Evaluación
Basal
Tratamiento
Continuación / Retirada
EFECTOS
SECUNDARIOS?
RIESGO
BENEFICIO
NO PODEMOS NEGAR A NADIE EL BENEFICIO DE
UN CORRECTO TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Tipos de psicofármacos







Antipsicóticos
Antiparkinson
Antidepresivos
Tranquilizantes
Hipnóticos
Estabilizadores del estado de ánimo
Otros
Antipsicóticos - Neurolèpticos






Haloperidol
Meleril
Sinogan
Cisordinol
Decentan
Etumina






Modecate
Largactil
Nemactil
Leponex
Risperdal
Zyprexa
¿Cuando los utilizaremos?

Síntomas de la esquizofrénia
–

Síntomas de la manía
–



Delirios, alucinaciones, alteraciones de la conducta.
Euforia patológica
Tics
Tratamiento a corto plazo de la ansiedad.
Graves alteraciones de la conducta.
FALTA DE ESPECIFICIDAD !!
Efectos no deseables a corto plazo






Apatía
Somnolencia
Letargia
Lengua seca
Visión borrosa
Retención urinaria


Dolor abdominal
Efectos
extrapiramidales
agudos
– Acatisia
– Síndrome
parkinsoniano
– Distonia
Acatisia
> 40%
Primera y segunda semana de tratamiento y en los tres primeros meses.
Distonia aguda
Primeros 5-7 días de tratamiento
Síndrome parkinsoniano
¿Qué puede pasar si los retiramos
súbitamente?



Aparece ansiedad, insomnio, fiebre, malestar, sudor,
dolor de cabeza, mareo, sensación de frio o calor,
nauseas y/o vómito.
Puede aparecer “dicinesia tardía”.
Pueden reaparecer los síntomas psicóticos.
¿Qué debemos tener en cuenta cuando
los administramos?





Pueden darse con las comidas
Deben evitarse las bebidas alcohólicas
Diluir los medicamentos con leche o zumo de
naranja o mezclados con los alimentos: pueden
tener mal sabor
Si ha tomado un antiácido o antidiarreico, no darlo
hasta pasadas dos horas.
Cuidado con la epilepsia.
Antiparkinson



Akineton
Artane
Kremaden
Principales indicaciones


Tratamiento de los efectos secundarios de los
antipsicóticos: distonías, discinesias y acatisia.
Síntomas de la enfermedad de Parkinson: temblor,
rigidez.
Principales efectos secundarios








Sequedad de boca y ojos
Visión borrosa
Estreñimiento
Dificultad para orinar
Hipotensión
Náuseas y vómitos
Excitación y euforia, desorientación y confusión.
Deterioro de la memoria
Antidepresivos








Anafranil
Tryptizol
Adofen, Prozac, Reneuron
Seroxat, Frosinor, Motivan
Besitran
Vandral
Norebox
Deprax
Principales indicaciones






Trastornos del estado de ánimo.
Trastorno Obsesivo-compulsivo y conductas
ritualísticas
Trastornos de la conducta alimentaria: bulimia
Trastornos del control de los impulsos: agresividad,
auto-agresividad
Hiperactividad y déficit de atención
Eneuresis nocturna
¿Qué debemos saber?






El efecto antidepresivo no aparece hasta pasadas 3 semanas.
Los efectos secundarios aparecen de forma inmediata
Si se suspende súbitamente el tratamiento o nos dejamos
alguna dosis puede aparecer inquietud, ansiedad, irritabilidad,
insomnio, dolor de cabeza o mareo.
Pueden empeorar las habilidades manipulativas. Precaución al
utilizar maquinaria peligrosa.
Pueden administrarse fuera de las horas de comer a excepción
del Besitrán.
Los tratamientos de la depresión pueden ser crónicos.
Ansiolíticos - Tranquilizantes menores








Trankimazin
Tranxilium
Valium
Orfidal
Marcen
Halción
Stilnox
Noctamid
Principales indicaciones




Tratamiento de la ansiedad, tensión y
agitación
Tratamiento de las convulsiones
Insomnio
Espasmos musculares
Principales efectos secundarios









Sedación y somnolencia
Dificultad para controlar los movimientos
Fatiga
Confusión, dificultad para recordar
Dolor de cabeza
Alucinaciones
Estreñimiento
Nauseas y vómitos
Reacciones paradójicas
¿Qué debemos saber?





La retirada súbita puede ocasionar síntomas de
abstinencia: insomnio, agitación, ansiedad, euforia y
malestar gástrico.
Si nos olvidamos de una dosis pueden aparecer
síntomas de abstinencia. Cuidado con las retiradas
en fines de semana!!
Dificultad para realizar tareas en les que es
necesario un correcto estado de alerta: conductas
agresivas al forzarlos
Los alimentos disminuyen su absorción.
Con el tiempo pierden eficacia.
Antiepilépticos




Luminal
Mysoline
Tegretol
Depakine






Gabitril
Neurontin
Lamictal
Topamax
Sabrilex
Trileptal
Principales indicaciones



Tratamiento de las crisis convulsivas
Tratamiento de los trastornos del estado de
ánimo.
Tratamiento de algunas formas de trastornos
de conducta
¿Qué debemos saber?

Es necesario realizar algunas pruebas y análisis previamente.
Determinar periodicamente los niveles en sangre
Cuidado con los signos de intoxicación: mareo, somnolencia
excesiva, visión doble.
Cuidado con las erupciones de la piel (efecto sobre la sangre)
Evitar la retirada súbita.

Efectos secundarios de tipo conductual.




Estimulantes

Rubifen

Hiperactividad y déficit de atención
Ataques de somnolencia diurna

Principales efectos secundarios




Disminución del apetito
Insomnio
Nerviosismo, agitación, activación
Dolor de cabeza
¿Qué debemos saber?






Pueden precipitar crisis en personas que padezcan
epilepsia.
Cuidado con la dependencia y la pérdida de eficacia
con el tiempo.
Si se retiran súbitamente puede aparecer agitación y
cambios de humor.
Pueden administrarse con las comidas
Cuidado con los síntomas de intoxicación: vómitos,
agitación, temblor, convulsiones, confusión mental.
No administrar pasadas las 16 horas de la tarde.
Objetivo del tratamiento


Aligerar el malestar de la persona y mejorar su
rendimiento global, favoreciendo su integración
social y familiar.
El objetivo no es necesariamente la normalidad
conductual y emocional y si la mejora hasta niveles
de funcionamiento comparables al de personas las
mismas capacidades y en el mismo entorno.
¿Qué debemos hacer primero?


El Plan Individualizado de tratamiento debe considerar los
posibles factores desencadenantes tanto inmediatos como
lejanos que pueden “precipitar”o “empeorar” un trastorn
psiquiátrico o conductual.
El primer paso debe ser ayudar a la persona, a la familia o a
los cuidadores a hacer frente a estas situaciones
precipitadoras, mejorando, en la mayoría de las ocasiones, la
eficacia de cualquier tratamiento posterior.
Eventos precipitadores de trastornos psiquiátricos y/o conductuales
en el RM







Momentos de transición.
Pérdidas o rechazo personal.
Ambientales.
Problemas relacionados con los padres y el soporte
social.
Enfermedad o discapacidad.
Estigmatización derivada de los problemas físicos o
intelectuales.
Frustración.
Los fármacos no son la primera y
única terapia.


Los fármacos no son la solución absoluta al
problema, pero en combinación con otras técnicas
pueden ser la solución más apropiada.
Los medicamentos pueden ser la forma menos
intrusiva y más positiva de actuar!!
Utilización inapropiada

Los psicofármacos no han de ser utilizados:
–
–
–
–
–
De forma excesiva
Como un castigo
A conveniencia de los demás
En sustitución de la intervención conductual o
educativa
En cantidades que limiten la calidad de vida del
sujeto
Diagnóstico y análisis factorial
de la conducta

Los psicofármacos deben ser la primera elección
cuando:
–
–
Tratamiento de las enfermedades psiquiátricas.
Control de los trastornos conductuales




Si persisten a pesar del tratamiento conductual
Si son la expresión de una enfermedad mental reconocida.
Si la gravedad y/o el riesgo obligan a una intervención de
urgencia (transitoria).
Si la gravedad dificulta iniciar estrategias no farmacológicas.
Consentimiento informado

Discutir con los padres y educadores, y si es
posible con la persona afectada, el riesgo y
beneficio de su utilización.
Plan de Acción Multidisciplinar


Los fármacos deben de utilizarse como parte de un
plan de atención multidisciplinar diseñado de forma
personalizada.
La medicación debe ser recomendada por el médico
en el contexto del equipo. La integración entre el
tratamiento farmacológico y el conductual requiere
de una buena comunicación y coordinación entre
todos los miembros del equipo.
Evaluación

La eficacia del tratamiento farmacológico de ser
evaluada a través de la definición objetiva,
cuantificación y seguimiento de índices conductuales
y de calidad de vida, utilizando instrumentos de
medida reconocidos.
¿Desde cuando toma neurolépticos?
7%
35%
58%
PSEM 96-97
> 5 años
1 - 4 años
< 1 año
Explorar los efectos secundarios



De forma regular i sistemática.
Como mínimo una vez cada 3 a 6 meses.
Utilizando procedimientos reconocidos.
Revisar el tratamiento



Como mínimo cada 3 meses y después de un mes
de prescribir un nuevo psicofármaco o de modificar
la dosis.
La revisión clínica es responsabilidad del médico en
el contexto del equipo multidisciplinar.
El programa de revisión farmacológica debe figurar
en el Plan de Atención Individualizado.
¿Con qué frecuencia le convocan para
revisar el tratamiento?
8%
15%
54%
15%
8%
Nunca
Cada 3 años
Cada año
Cada 6 meses
otro
Evitar la polifarmacia


El tratamiento debe ser lo más sencillo
posible para favorecer su cumplimentación y
minimizar los efectos secundarios.
Si se administran diferentes psicofármacos
simultáneamente, valorar la posibilidad de
suprimir alguno.
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Los Trastornos de la Conducta en la Vivienda: Modelos de