CALIDAD Y ENDOSCOPIA
Dra. Paula Rey.
Dr. Alan Sharp.
Departamento de Gastroenterología
Pontificia Universidad Católica de Chile
Introducción
•
-
Procedimientos endoscópicos:
Demanda creciente, mayor acceso, continuo desarrollo.
Diferencias: entrenamiento y formación profesional, nivel de
equipamiento, ambiente, complejidad de procedimientos,
etc…
•
Deber: Asegurar el cuidado de los pacientes de la más alta
calidad, más eficiente y costo efectivo.
Texto
Calidad de atención en salud
“Es aquella en que el paciente es diagnosticado y tratado en forma
correcta (calidad cientifico-técnica) según los conocimientos
actuales de la ciencia médica y según los factores biológicos (estado
de salud óptimo conseguible), con un costo mínimo de recursos
(eficiencia), la mínima exposición de riesgo a un posible daño
adicional (seguridad) y la máxima satisfacción del paciente”.
OMS
¿Cómo evaluar calidad en endoscopía?
•
Difícil distinguir un procedimiento de calidad vs. uno
deficiente
– Eventos adversos en EDA son infrecuentes para su uso
como indicador de calidad
– Observación directa por observador entrenado es
impracticable
•
Necesidad de parámetros objetivos, clinicamente relevantes,
fácilmente medibles y representativos para evaluar calidad.
Bjorkman DJ, et al. Gastrointest Endosc 2006; 63: S1–S2.
Endoscopía de alta calidad
Procedimiento
indicado
Diagnóstico
Terapia
Mínimo riesgo
Faigel DO, et al. Gastrointest Endosc 2006
Endoscopía de alta calidad
Indicadores de calidad.
4 procedimientos: endoscopía alta, colonoscopía, CPRE,
ultrasonografía endoscópica.
3 periodos: pre-intra-post procedimiento.
ASGE/ ACG Taskforce on Quality in Endoscopy, Gastrointest Endosc 2006
Am J Gstroenterol 2006;101:866–872
Pre-procedimiento
Pre-procedimiento
Pre-procedimiento
1)
Indicación Apropiada
6)
Temporalidad (latencia
entre solicitud y examen)
2)
Consentimiento
informado
7)
Plan de sedación
3)
Anamnesis y Examen
físico dirigido
8)
Evaluar anticoagulación
9)
Pausa antes de sedación
4)
Estratificación de riesgo
5)
Profilaxis Antibióticas
Pre-procedimiento
“Guía para mejorar la calidad en la endoscopía
digestiva” editor R. Saenz SIED/FLAED 2010
Pre-procedimiento
2. Consentimiento informado
•
Para todo procedimiento y sedo-analgesia, salvo situaciones de
emergencia.
•
Asegura el respeto de autonomía del paciente.
•
•
Entrega información relevante acerca del procedimiento.
- posibles complicaciones.
Permite al paciente hacer preguntas y mejorar su conocimiento y
confianza en el procedimiento y equipo de salud.
Pre-procedimiento
3. Anamnesis y examen físico dirigidos.
•
Motivo de indicación.
•
Condiciones que puedan afectar la realización o la seguridad de la
endoscopía.
•
Aspectos que afecten la sedación:
– Alteraciones de grandes sistemas
– Reacciones adversas previas
– Medicamentos en uso/ alergias/ interacciones potenciales.
– Tiempo de ayuno y última comida.
– Consumo de tabaco, OH, drogas.
Pre-procedimiento
3. Anamnesis y examen físico
dirigidos.
•
Signos vitales.
•
Auscultación cardiopulmonar,
evaluación de vía aérea.
 Debe documentarse esta
información.
Pre-procedimiento
4. Estratificación de riesgo
ASA
Compromiso sistémico
Mortalidad
1
Sano
<0,03%
2
Enfermedad sistémica leve a moderada
0,2%
3
Enfermedad severa limitante pero no
incapacitante
1,2%
4
Enfermedad severa incapacitante con riesgo
vital constante
8%
5
Moribundo (morirá en 24 hrs con o sin cirugía)
34%
E
Sufijo para agregar que es de emergencia
Aumentado
Pre-procedimiento
5. Profilaxis antibiótica:
• Pacientes de alto riesgo:
–
–
–
–
Válvula protésica
Antecedente de EBSA
Shunt sistémico-pulmonar
Dispositivo intravascular
de < 1 año
– Cardipatía congénita
cianótica compleja
• Procedimientos de alto
riesgo:
– Dilatación con balón
– Escleroterapia de várices
– CPRE
• Otros:
- Gastrostomía
- HD en paciente cirrótico
Pre-procedimiento
Prevention of infective endocarditis ACC/AHA gudelines. Circulation 2007;116;1736-1754
Pre-procedimiento
6. Temporalidad:
•
Latencia (tiempo entre indicación y realización) dependerá
de:
– Indicación
– Procedimiento
– Preferencias del paciente
•
•
Planificación agenda diaria de trabajo.
Otorgar el tiempo adecuado para cada procedimiento.
Pre-procedimiento
7. Plan de sedación: especificar el nivel que se pretende obtener: levemoderada-profunda-anestesia general.
• Los endoscopistas deben tener una formación en sedación y reanimación.
8. Anticoagulación:
- TAC sólo suspender en procedimientos de alto riesgo: polipectomía de
pólipos grandes, esfinterotomía o dilatación esofágica.
- Aspirina no requiere suspensión. Clopidogrel: riesgo no determinado.
9. Pausa de seguridad: Permite reevaluar la información. Conducta de
buena práctica, no existe información que avale su eficacia.
Pre-procedimiento
Intra-procedimiento
Intra-procedimiento
10. Documentación fotográfica.
11. Monitorización del paciente.
Debe incluir: SatO2, FC y PA cada 5 minutos.
12. Documentación de medicación: dosis y vía de todos los
medicamentos usados.
13. Agentes de reversión: Se debe documentar uso de
flumazenil, naloxona o suspensión de propofol.
- Considerado por algunos grupos como indicador de evento
adverso o procedimiento inseguro.
Pre-procedimiento
Post-procedimiento
Post -procedimiento
14. Alta de unidad endoscópica:
Cada unidad debe tener sus criterios y se debe documentar su
cumplimiento.
- Scores: Aldrete, fast-track scoring system, …
15. Instrucciones a paciente post-procedimiento:
- Entregar por escrito (dieta, reinicio medicamentos, reinicio
de actividades habituales, especialmente conducir).
- Información sobre posibles complicaciones tardías.
- n° telefónico de contacto SOS.
Post -procedimiento
16. Seguimiento:
Especialmente en caso de biopsias. Se debe integrar la notificación de
resultados e implicancias.
17. Informe post procedimiento
18. Reporte de complicaciones:
Debe existir un protocolo de reporte de eventos adversos o intervenciones
no planeadas.
Reportar como evento centinela.
19. Satisfacción del usuario:
Se debe evaluar con cuestionario estandarizado.
Informe de procedimiento
Satisfacción del usuario
Johansen et al. (ASGE) Gastrointestinal Endoscopy 2002 55 (7):798-801
Post -procedimiento
20. Comunicación con médicos referentes:
- Resultados
- Recomendaciones en terapia, nuevos procedimientos
diagnósticos y seguimiento lleguen al médico referente.
21. Reinicio de anticoagulación:
-En la mayoría de los procedimientos se puede reiniciar
de inmediato.
-Pacientes que recibieron terapia endoscópica: el reinicio
debe ser individualizado según el procedimiento y la
indicación de anticoagulación.
Texto
texto
Am J Gastroenterol 2006;101:886–891
Texto alta
Endoscopía digestiva
• Es uno de los procedimientos endoscópicos
más comunes.
• Procedimiento terapéutico:
– Herramienta principal en hemorragia digestiva
alta.
– Estenosis benigna o maligna
TextoEDA
Indicaciones
Texto
Indicaciones
EDA (II)
Textoinformado
EDA consentimiento
• Debe incluir riesgos, beneficios y alternativas.
• Complicaciones (ED: 0,13% y mortalidad 0.004%; 3% ET):
-
Sangrado (0,04%)
Perforación (0,03% ED, 3% ET)
Infección (0,06%  GTT)
Cardiopulmonares y relacionadas con sedación
Diagnósticos no realizados
Lesiones no vistas
Complicaciones sitio de punción.
Dolor torácico
odinofagia
Específicas EDA
Aspiración
Reacción a spray anestésico local
Complications in gastrointestinal endoscopy BSG guidelines 2006
Texto
EDA antibiótico
profilaxis
• Pacientes cirróticos con hemorragia digestiva.
• Instalación de gastrostomía (Ej. Cefalosporinas
de 1º generación).
Texto
EDA indicadores intra-procedimiento
5. Examinar en forma completa esófago, estómago y duodeno
(D2), incluyendo retrovisión gástrica.
6. Biopsiar úlceras gástricas.
7. El esófago de Barrett debe ser medido con documentación de
la localización de la unión gastroesofágica y la distancia a la
unión escamo-columnar (cm).
8. Biopsiar toda lesión sugerente de Barrett.
Texto
EDA indicadores intra-procedimiento
9. El tipo y ubicación de lesión sangrante debe ser documentada.
- Forrest
10. Tratar las úlceras con sangrado activo o vaso visible ( a menos
que esté contraindicado).
Texto
EDA indicadores intra-procedimiento
11. En caso de intentar hemostasia de lesiones sangrantes, se
debe documentar si esta fue exitosa o no.
12. Si se usa adrenalina para tratar lesiones sangrantes no
variceales o vaso visible, se debe asociar con una 2º
modalidad de tratamiento (coagulación o clip hemostático).
- coágulo adherido: controversia sobre manejo.
13. En várices esofágicas el tratamiento de preferencia debe ser
ligadura.
Texto
EDA indicadores post-procedimiento
14. Instrucciones post endoscopía por escrito.
• Contactar a médico en caso de: Dolor abdominal, dolor
torácico, fiebre, calofríos, distensión abdominal, sangrado
digestivo.
• Notificar cómo acceder a informe resultado biopsia.
15. Pacientes que recibieron dilatación esofágica por estenosis
péptica deben recibir terapia con PPI.
Texto
EDA indicadores post-procedimiento
16. Pacientes con UG o UD deben iniciar PPI o bloqueadores H2.
17. En pacientes con UG o UD se debe documentar planes para
diagnosticar H Pylori.
18. Se debe hacer un esfuerzo por documentar resangrado en
pacientes que recibieron terapia hemostática.
XXXVII Congreso Chileno de Gastroenterología
Puerto Varas 17-19 Noviembre 2010
INDICADORES DE CALIDAD EN ENDOSCOPÍA DIGESTIVA ALTA
Callejas M., Toledo I., Mundnich S., Arriagada C., Balde D., Ibáñez P., Cortés P.,
Espino A.
Endoscopía Digestiva Ambulatoria, Centro Médico San Joaquín (CMSJ).
Departamento de Gastroenterología, Facultad de Medicina.
Pontificia Universidad Católica de Chile.
Objetivo:
Evaluar los indicadores de calidad en EDA en
un centro universitario ambulatorio (Centro
Médico San Joaquín).
Método:
Estudio restrospectivo, enero 2008 a
diciembre 2009, EDA electivas →análisis de
datos demográficos e indicadores de calidad.
Datos evaluados
PRE
INTRA
POST
• Indicación
• Fotodocumentación
• Criterios de alta
• Consentimiento
• Rotulación
• Suspensión
• Riesgo
• Constatación 3 hitos
• Medicamentos
UGE
• TAC
• Uso clasificaciones
• Sedación
• Conducta adecuada
• Antec. familiar de
• Monitorización
cáncer gástrico
1. Faigel DO, et al. Gastrointest Endosc 2006; 63: S3– S9.
2. Faigel DO, et al. Endoscopy 2009; 41: 1069–1074.
anticipada
• Complicaciones
Resultados: Demográficos y
Pre-procedimiento
•
•
•
•
•
•
2475 procedimientos
Edad promedio: 46,3 años (8 a 96 años)
66,7% mujeres
100% firmó consentimiento informado
Clasificación ASA I y II: 99,7%
Medicamentos: 53%
– TAC todos suspendidos según tratante
• Antec. familiar de cáncer gástrico: 21,9%
Indicaciones EDA
%
N=2475
Intra-procedimiento
Fotodocumentación: 99,5%
Rotulación: 64,8%
Constatación 3 hitos de UGE: 91,3%
Uso de clasificaciones: 88,2%
Borrman
Praga
Barrett
Los Ángeles
Esofagitis
Lesión Incipiente
Japón
Lesiones Avanzadas




Procedimiento: Conducta
concordante con hallazgos
Úlcera gástrica
Sospecha enfermedad
celíaca
Sospecha
neoplasia
100 % biopsias
 TRU:
 UG: 88,88% - UD: 98,11%
 Gastropatía erosiva: 67,2%
 Duodenitis erosiva: 70,7%
Post-procedimiento
 Cumplimiento de monitorización, criterios de
recuperación y alta: 100%
 Suspensión anticipada: 0,2%
 Contenido gástrico, estrechez cricofaríngea,
intolerancia al procedimiento
 Complicaciones: 0,2%
 Nadie presentó perforación ni hemorragia
 Mortalidad 0%
Conclusiones
• Existe un reconocimiento de la necesidad de evaluar la calidad de los
procedimientos endoscópicos.
• Fin → Mejorar el cuidado del paciente
Optimizar procesos
Reducir riesgos
Información comparativa
• Medios ¿?→ Serie de indicadores propuestos recientemente
Pro/ contra: Aplicabilidad, relevancia, nivel de evidencia,…
Necesidad de estudios prospectivos para su validación.
Texto Agradecimientos:
texto
Dr Francisco Barrera
Dr Luis Mendez
Dr Alberto Espino
Texto
Preguntas
Debe utilizarse profilaxis antibiótica previa endoscopía en:
I. Instalación de gastrostomía percutánea.
II. Cirrótico con sangrado digestivo.
III. Todo portador de prótesis valvular cardiaca.
Alternativas:
a. Sólo I.
b. Sólo II.
c. I y II.
d. I, II y III.
Texto
Preguntas
Indique la aseveración INCORRECTA:
a. La hemostasia de lesiones sangrantes no variceales debe ser
con terapia combinada.
b. La anemia perniciosa no constituye una indicación para
seguimiento endoscópico periódico.
c. Todo paciente usuario de TAC debe suspenderlo previo a la
endoscopía ante la eventualidad de requerir un
procedimiento terapéutico.
d. No está indicada la biopsia rutinaria de las UD.
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