Infección por Helicobacter Pylori
Hombre de 29 años que consulta por dolor epigastrico intermitente, sin
pérdida de peso y sin evidencia de sangrado digestivo.
No toma antiagregantes ni anti-inflamatorios no esteroideos.
A la exploración presenta dolor a la palpación en epigastrio.
Se realiza un test del aliento para Helicobacter Pylori que es positivo, y recibe
tratamiento durante 10 días con omeprazol, amoxicilina y claritromicina.
Una semana después, refiere los mismos síntomas.
¿Cómo manejaremos a este paciente?.
Valle García
Hospital Reina Sofía. Córdoba
Curso 2010-2011
Problema clínico
 Bacteria gram-negativa
 Ureasa positivo
 Warren y Marshall en 1983
 Superficie luminal del epitelio gástrico
 Induce inflamación crónica de la mucosa subyacente
 Transmisión vía oral y contacto persona a persona
Helicobacter Pylori
Biopsia gástrica: Helicobacter
Pylori adherido al epitelio
Problema clínico
 La infección se contrae en los primeros años de la vida
 Su prevalencia aumenta con la edad y con el bajo nivel
socioeconómico durante la infancia
 El 50% de la población está infectada por HP
 Implicada en 3 importantes enfermedades digestivas altas:
 Úlcera duodenal y gástrica (1-10%)
 Cáncer gástrico (0,1-3%)
 Linfoma MALT (<0,01%)
 La gran mayoría de los pacientes infectados no tendrán
ninguna complicación clínicamente significativa
Úlcera duodenal
 Patogenia:
• La infección causa inflamación, más frecuente, a nivel antral
• En antro se libera gastrina que aumenta la secreción de ácido a
nivel proximal
• El ácido daña la mucosa duodenal y produce ulceración y
metaplasia gástrica
• El HP puede colonizar la metaplasia lo cual perpetúa la
ulceración
 El tratamiento de la infección cura la úlcera en más del
80% de los pacientes a largo plazo
 Los AINEs son la principal causa de la úlcera no
asociada a HP
Úlcera gástrica
 Patogenia:
• Se ha sugerido que esta úlcera es consecuencia del daño de la
mucosa producido por el HP
 El tratamiento de la infección cura la enfermedad en un
alto porcentaje de casos cuando la úlcera no es
secundaria a AINEs
Cáncer gástrico
 Los estudios epidemiológicos han sugerido una fuerte
asociación entre la infección por HP y el cáncer gástrico
 El HP ha sido clasificado como un carcinógeno humano
por la Organización Mundial de la Salud
 La cepa más implicada es la Cag A
 El riesgo es mayor en aquellos pacientes en los que el HP
causa inflamación de la mucosa del antro y fundus y
atrofia de la mucosa y metaplasia intestinal
Cáncer gástrico
Mucosa normal
Helicobacter pylori
Gastritis crónica atrófica
Atrofia gástrica
Metaplasia intestinal
Displasia de bajo grado
Displasia de alto grado
Cáncer
Cáncer gástrico
 El tratamiento de la infección reduce la progresión de la
gastritis atrófica pero existe poca evidencia sobre la
reversibilidad de la atrofia o la metaplasia intestinal
 Tampoco está claro si el tratamiento reduce el riesgo de
cáncer
Linfoma gástrico tipo MALT
 Los estudios epidemiológicos han mostrado una fuerte
asociación entre la infección por el HP y la presencia de
linfoma gástrico tipo MALT
 El tratamiento de la infección produce la regresión de la
mayoría de estos linfomas gástricos localizados
Otras asociaciones
 Dispepsia funcional
 El 50% de los pacientes que se someten a una endoscopia no
tienen ERGE ni úlceras
 En algunos de estos pacientes, el análisis de la mucosa detecta
infección por HP e inflamación
 Sin embargo, también puede detectarse inflamación y HP en
pacientes sin síntomas
 Algunos estudios muestran un pequeño beneficio tras el
tratamiento de la infección del HP en pacientes con dispepsia no
ulcerosa con HP positivo (úlcera no detectada?)
 Reflujo gastroesofágico y adenocarcinoma de esófago
 Atrofia gástrica
Estrategias y evidencia
¿Cuándo investigar la infección?
 No está indicada en la población general
 Indicaciones establecidas:
 Úlcera duodenal y gástrica
 Linfoma gástrico tipo MALT
 Resección endoscópica de un cáncer gástrico precoz
 Otras indicaciones (guía europea):
 Familiares de primer grado de pacientes con cáncer gástrico
 Pacientes con atrofia gástrica
 Anemia ferropénica de causa desconocida
 Púrpura trombocitopénica idiopática
Estrategias y evidencia
¿Cuándo investigar la infección?
 Dispepsia sin síntomas de alarma y con menos de 45-55
años que no estuvieran en tratamiento con AINEs
 Estrategia “Test and treat”:
 Ventajas:
 Evita las molestias y el coste de la endoscopia
 Desventaja:
 Efectos secundarios del tratamiento
 Baja eficacia, ya que la mayoría de los pacientes con
dispepsia, sin úlcera, y HP no responden
 Un estudio randomizado ha comparado esta estrategia con el
empleo de endoscopia precoz y el tratamiento con IBP: similar
mejoría clínica (la endoscopia fue la estrategia más cara)
 Esta estrategia puede ser la más coste-efectiva en una población
de pacientes con una prevalencia de HP por debajo del 20%
Estrategias y evidencia
Pruebas diagnósticas
Test
Ventajas
Desventajas
Test serológicos
Ampliamente disponible y barato
Sensibilidad y especificidad de sólo el 85% y
79%, respectivamente
Punto de corte variable en función de la
población
No es útil para el control de la infección
porque los anticuerpos persisten durante
muchos meses tras el tratamiento
Test del aliento
Sensibilidad y especificidad del 95%
Útil antes y después del
tratamiento
Falsos negativos si toma previa de IBP (2
semanas antes), anti-H2 (24 horas antes),
antibióticos (4 semanas antes)
Detección de Ag
fecales
Sensibilidad y especificidad del 95%
sobre todo con Ac monoclonales
Útil antes y después del
tratamiento
Incomodo para el paciente
Falsos negativos si toma previa de IBP (2
semanas antes), anti-H2 (24 horas antes),
antibióticos (4 semanas antes)
No endoscópicos
Estrategias y evidencia
Pruebas diagnósticas
Test
Ventajas
Desventajas
Test de ureasa^
Rápido
Barato
Sensibilidad y especificidad de más
del 90% y 95%, respectivamente
Falsos negativos si toma previa de IBP, antiH2 y antibióticos o preparados de bismuto
Histología¨
Buena sensibilidad y especificidad
Requiere personal entrenado
Cultivo
Excelente especificidad
Permite conocer antibiograma
Sensibilidad variable, requiere personal
entrenado y adecuadamente equipado
Endoscópicos*
*Biopsia de la mucosa gástrica. Región prepilórica (una muestra adicional de la región
fúndica puede incrementar la sensibilidad sobre todo si el paciente ha tomado IBP)
^Solución de urea y colorante PH-sensible. Si HP está presente, la ureasa convierte la
urea en amonio, incrementa el PH y el colorante cambia de color
¨Hematoxilina y eosina o Giemsa
Estrategias y evidencia
Tratamiento de la infección
Tratamiento inicial estándar (uno de las
siguientes opciones)
*Duración del tratamiento: 7 días en
Europa y 10-14 días en EEUU
Triple terapia (7-14 días)*
IBP, dos veces al día**
Amoxicilina, 1 g dos veces al día^
Claritromicina, 500 mg dos veces al día
**Omeprazol 20 mg, pantoprazol 40
mg, lansoprazol 30 mg, esomeprazol
20 mg, rabeprazol 20 mg
Cuádruple terapia (10-14 días)¨
IBP, dos veces al día*
Bismuto, 120 mg cuatro veces al día
Tetraciclina, 500 mg cuatro veces al día
Metronidazol, 250 mg cuatro veces al día
Terapia secuencial
Días 1-5
IBP, dos veces al día*
Amoxicilina, 1 g dos veces al día
Días 6-10
IBP, dos veces al día*
Claritromicina, 500 mg dos veces al día
Tinidazol, 500 mg dos veces al día¨
^En caso de alergia a penicilina,
metronidazol
¨La cuádruple terapia como primea
línea de tratamiento está indicada
en poblaciones con alta resistencia a
claritromicina o metronidazol
(>20%) o en pacientes con
exposición reciente a claritromicina
o metronidazol
Estrategias y evidencia
Tratamiento de la infección
Segunda línea de tratamiento, si se empleó claritromicina previa,
emplear una de las siguientes
Triple terapia (7-14 días)
IBP, dos veces al día
Amoxicilina, 1 g dos veces al día
Metronidazol, 500 mg (o 400 mg) dos veces al día
Cuádruple terapia (como en el tratamiento inicial)
Estrategias y evidencia
Confirmación de la erradicación
 Indicaciones establecidas:
 Úlcera duodenal y gástrica
 Linfoma gástrico tipo MALT
 Resección de un cáncer gástrico precoz
 Otras indicaciones:
 Pacientes con dispepsia en los que se identificó la infección y en los
que los síntomas persisten a pesar del tratamiento (evita repetir
tratamientos en pacientes con síntomas no secundarios a HP)
 Comprobación:
 Test del aliento o antígenos fecales 4 semanas después de
terminar el tratamiento para evitar falsos negativos
 Test de la ureasa en aquellos pacientes en los que sea preciso
repetir la endoscopia
Estrategias y evidencia
Manejo de la infección tras la erradicación
 Antes de un segundo ciclo de tratamiento, confirmar que la infección
está todavía presente y asegurarnos de que el tratamiento
antimicrobiano es apropiado
 Indicaciones establecidas:
 Úlcera duodenal y gástrica
 Linfoma gástrico tipo MALT
 Resección del cáncer gástrico precoz
 La dispepsia no investigada?
 Opciones de tratamiento:
 IBP
 Endoscopia
 Estrategia “test and treat”
 Investigar otras causas: enfermedad pancreática, biliar, cardiaca,
osteomuscular…
 Importancia de la adherencia al tratamiento
 Fracaso tras el segundo tratamiento: cultivo
Áreas de incertidumbre
 Persistencia de los síntomas tras terminar el tratamiento
de la infección en pacientes con dispepsia no investigada
 El efecto del control de la infección en pacientes con
riesgo de cáncer gástrico
Guías de práctica clínica
American College of Gastroenterology
Maastricht III Consensus Report
Indicaciones para investigar la infección
Úlcera gástrica o duodenal actual
Historia previa de úlcera sin tratamiento
previo de la infección
Linfoma gástrico tipo MALT
Historia de resección endoscópica precoz
de cáncer gástrico
Dispepsia no investigada
Las mismas indicaciones que el American
College of Gastroenterology
Familiares de primer grado de pacientes
con cáncer gástrico
Gastritis atrófica
Anemia ferropénica de causa desconocida
Púrpura trombocitopénica idiopática
crónica
Criterios para realizar la estrategia “test and treat”
Menores de 55 años y sin síntomas de
alarma^
Menores de 45 años y sin síntomas de
alarma^
Duración del tratamiento
10-14 días
7 días
Conclusiones y recomendaciones
 La estrategia “test and treat” se acepta para pacientes jóvenes con
síntomas gastrointestinales altos sin síntomas de alarma
 El test del aliento o la prueba del antígeno fecal son las pruebas de
elección en estos casos
 El triple tratamiento con IBP, claritromicina y amoxicilina o
metronidazol es el de primera elección siempre que no haya una tasa
local de resistencia a la claritromicina alta
 La recurrencia o la persistencia de los síntomas después del
tratamiento en el caso de la dispepsia no investigada indica que el HP
no es la causa de los síntomas
 En estos casos no se debe considerar otra pauta de erradicación a
menos que se confirme de nuevo la infección
 En estos casos es probable que se deban ofrecer otras opciones
diagnósticas y terapéuticas alternativas tales con el empleo de IBP, la
realización de una endoscopia, repetición del test para detectar la
infección por HP y/o identificar otras causas de estos síntomas
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