OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
Dr. Luis Fernando Arguedas Zamora
Emergencias Quirúrgicas
Hospital México

1880-1925: se reconoce la descompresión proximal

Alivio de los síntomas de obstrucción mecánica

1933: eficacia de la SNG

Aerofagia: principal causa de distención en obstrucción

1912: valor de la resucitación con fluidos IV

1920: Rx Abdomen en el diagnóstico

Diagnóstico temprano, soluciones IV,
descompresión gastrointestinal y cirugía

Evitar peritonitis o gangrena

Antes de los ATB´s, monitoreo invasivo y NPT

Disminuyó la morbi-mortalidad
OBSTRUCCIÓN MECÁNICA INTESTINAL

Contenido intraluminal no logra pasar a través del
intestino pues el lumen está bloqueado

A diferencia: obstrucción neurogénica y funcional

Afectación en la motilidad intestinal sin obstrucción

Íleo o Pseudooclusión
OBSTRUCCIÓN MECÁNICA INTESTINAL
Obstrucción simple:
-Parcial o completa
-Sin compromiso del flujo sanguíneo

Obstrucción compleja (estrangulación):
-Necrosis y gangrena son inminentes
-Usualmente son obstrucciones completas
-Algunas obstrucciones parcialesestrangulación

CLASIFICACIÓN SEGÚN LOCALIZACIÓN
Proximal o alta:
-Píloro
-Duodeno
-Yeyuno proximal

Intermedio:
-Yeyuno medio
-Ileon proximal

Distal o baja:
-Ileon distal
-Válvula ileocecal
-Colon y recto

CLASIFICACIÓN SEGÚN ETIOLOGÍA

A- Intraluminal

B- Intramural

C- Extrínseca o Extramural
INTRALUMINAL

Cuerpos extraños

Meconio (fibrosis quística)

Bario

Parásitos

Bezoar

Intusucepción

Heces

Lesiones exofíticas

Cálculos

Otras
INTRAMURAL
Congénita:
-Atresia, estenosis
-Duplicación intestinal
-Divertículo de Meckel
Neoplasias:
-Primarias: malignas o
benignas
-Secundarias: metástasis


Inflamatorio:
-Enf. Crohn
-Diverticulitis
-Isquemia intestinal
-Enteritis por radiación
-Inducido medicamentos
AINES


Traumáticas:
-Hematoma intramural
del duodeno
EXTRÍNSECAS
Adherencias
-Congénitas
-Postoperatorias
-Postinflamatorias

Hernias:
-Externas
-Internas


Vólvulus
Efecto externo de masa:
-Absceso
-Páncreas anular
-Carcinomatosis: “cancer
regado en cavidad
abdominal” en peritoneo
-Endometriosis
-Embarazo: raro
-Pseudoquiste pancreático

Obstrucciones de Asa Abierta vs Cerrada
Asa abierta: en un solo punto
-descompresión proximal posible
-vómito o SNG

Asa cerrada (ciega): en 2 puntos
-ambos segmentos cerrados
-acumula gas y secreciones
-adherencias + torción
-hernia incarcerada
-Vólvulus del ciego-colon o Ca colon con válvula
ileocecal competente





Obstrucción del Intestino Delgado: dolor abdominal +
vómito
Obstrucción del Intestino Grueso: dolor abdominal +
distensión, puede llegar a vómito fecaloide
Dolor abdominal: dolor abdominal localizado  resistencia
involuntaria
Desarrollo de hallazgos físicos: compromiso viabilidad
intestinal
FISIOPATOLOGÍA OBSTRUCCIÓN
INTESTINAL

Obstrucción: acumula líquido y gas

Síntomas y complicaciones: variables

Volumen luminal

Proliferación bacteriana

Alteraciones en la motilidad y perfusión
GAS INTESTINAL

80% gas en Rx Abdomen: aerofagia
Obstrucción:
-70% nitrógeno
-10-12% oxígeno
-6-9% CO2
-1% hidrógeno
-1% metano


Ansiedad: tragan excesiva cantidad de aireSNG
FLORA INTESTINAL

Contribuyen a la función digestiva

Estómago e ID proximal  Aerobios Gram +

Ileon y Colon  Aerobios Gram – y Anaerobios



Control población bacteriana: actividad motora
intestinal intacta
Ecología alterada  ATB´s o reconstrucciones
quirúrgicas  estásis
Flora normal: contribuye mantener niveles de
secreción intestinal normal y motilidad
FLUIDO INTESTINAL

 distención y presión intraluminal

Liberación hormonas prosecretoras y antiabsortivas

Cambios en circulación mesentérica

Liberación de toxinas bacterianas

Presión luminal 20 cms H2O: inhibe absorción y
estimula la secresión de sal y agua
FLUIDO INTESTINAL

Obstrucción de Asa Cerrada: Presión 50 cms H2O

Obstrucción de Asa Abierta: 8 – 12 cms H2O

VIP (péptido intestinal vasoactivo)

Prostaglandinas
FLUJO SANGUÍNEO INTESTINAL

Obstrucción  Respuesta microvascular

Gradiente hidrostático  fluidos mucosa  lumen

 Presión  aumenta flujo sanguíneo inicialmente

 Presión  flujo sanguíneo comprometido

Invasión y crec. bacteriano + inflamación + edema
MOTILIDAD INTESTINAL

Acumulación de líquido y gas: cambios mioeléctricos
Segmento obstruido se relaja:
-relajación receptiva
-hasta donde no haya compromiso vascular de la pared




Períodos intensos de actividad:  peristalsis
Luego actividad mioeléctrica disminuye: trata de evitar
 de la presión
Contracciones desorganizadas e inefectivas
COMPLICACIONES DE OBSTRUCCIÓN
INTESTINAL
Asa Cerrada:
-Evolucionan más rápidamente
-Se entiende mejor si se piensa en la más común y
simple: Apendicitis Aguda
-Fecalito obstruye la luz del apéndice
- secresión moco y peristalsis
-Dolor abdominal (periumbilical – epigastrio)
-Náusea y vómito: respuesta reflejahiperperistalsis
-8-10 hrs continua  secresión de moco
- de presión intraluminal  estasis, crec. bacteriano
-Disrupción mucosa

COMPLICACIONES DE OBSTRUCCIÓN
INTESTINAL
-Presión luminal excede la presión venosa y capilar de la pared
-Reclutamiento de células inflamatorias
-Inflamación intensa + exudado local
-Dolor migra a FID
-Fiebre y taquicardia
-20-24hrs : compromiso vascular  gangrena y perforación
-Plastrón vs peritonitis
-Toxinas y  bacteriano  circulación sistémica  shock
-Igual:
adherencia de Intestino Delgado
hernia
torción de Intestino Grueso
COMPLICACIONES DE OBSTRUCCIÓN
INTESTINAL
Asa abierta:
-Evolución menos rápida
-Descompresión proximal: vómito o SNG
-Pérdida: contenido gástrico, biliar, pancreático o
intestinal
-Trastorno hidroelectrolítico
-Alcalosis metabólica
-Hipokalemia, hipocloremia, hiponatremia

PRESENTACIÓN CLÍNICA
4 síntomas principales:
-Dolor abdominal
-Vómito
-Distención
-Constipación

Diagnósticos diferenciales:
-Apendicitis
-Diverticulitis
-Úlcera péptica perforada
-Colecistitis
-Colédocolitiasis
-Otros

PRESENTACIÓN CLÍNICA
4 factores claves en historia y ex. Físico:
-Cirugía abdominal previa
-Caract. dolor (intermitente vs constante)
-Distensión abdominal
-Ruidos intestinales aumentados


Rx de Abdomen: no específicas
Labs:
-complicaciones deshidratación, estrangulación y sepsis

PRESENTACIÓN CLÍNICA
Estrangulación:
-Signos peritonitis
-Pérdidas de líquidos (3er espacio)
-Toxicidad sistémica
-Resistencia abdominal involuntaria
-Gasto urinario 
-Fiebre y taquicardia
-Leucocitosis


Indicación de cirugía
PRESENTACIÓN CLÍNICA
Isquemia intestinal:
-Acidosis metabólica
- amilasa sérica
- fosfato inorgánico
- ácidos grasos intestinales unido a prot (I-FABP)
- lactato sérico


No existe aún algún laboratorio o estudio no
invasivo que haga el diagnóstico
RADIOGRAFÍAS E IMÁGENES
Rx Abdomen:
-Simple y acostado (decúbito lateral)
-Confirmar el diagnóstico
-Localizar el sitio de obstrucción
-Distensión de asas proximales a la obstrucción
-Niveles hidroaéreos
-Aire libre: perforación de víscera hueca
-Ausencia de aire distal (recto)
-ID dilatado > 3 cms
-Colon proximal > 8-10 cms
-Sigmoides > 4-5 cms
-Asa centinela (asa fija)

RADIOGRAFÍAS E IMÁGENES
Estudios de contraste:
-Tránsito intestinal
-Colon por enema
-Serie gastroduodenal

-Pueden identificar el sitio de obstrucción
-Inclusive identificar la etiología
-En casos obvios:
dolor abdominal
náusea y vómitos
múltiples niveles HA y colapso colon
diagnóstico clínico: no estudio contrastado
RADIOGRAFÍAS E IMÁGENES
-No mejoría poco tiempo  cirugía
-Sospecha estrangulación o perforación: contraindica
estudio contrastado
-Medio hidrosoluble
-Bario:
imágenes más claras
si fuga  peritonitis severa
si se sospecha perforación  contraindicado
RADIOGRAFÍAS E IMÁGENES
Tomografía Computarizada (TAC):
-Puede dar claramente la localización
-Si es completa o incompleta
-Naturaleza de la obstrucción: malignidad
-Patologías adicionales: metástasis, ascitis
-Datos de obstrucción:
estrechez
edema mesentérico
engrosamiento de la pared
aire intramural (neumatosis)

RADIOGRAFÍAS E IMÁGENES

Ultrasonido (US):
-Abundante líquido libre peritoneal
-Asa dilatada akinética
-Si diagnóstico de estrangulación es obvio
-Estudios de imágenes son innecesarias
-No retrasar resucitación y Cirugía
CONSIDERACIONES GENERALES

5 preguntas clave:
1-El dolor está fuera de proporción con respecto a los
hallazgos físicos?
2-Cuan rápido se desarrollaron los signos y síntomas?
3-Hay deshidratación, trast. Electrolítico y del pH?
4-Es la obstrucción completa o incompleta?
5-Hay posibilidad de estrangulación?
CONSIDERACIONES GENERALES

Diagnóstico:
1-Examen físico
2-Exámenes de laboratorio
3-Radiografías y estudios de imágenes
CONSIDERACIONES GENERALES
MANEJO

NVO (nada vía oral)

Soluciones IV (lactato o salino)

Restaurar balance hidroelectrolítico

Valoración periódica de electrolitos y pH

Sonda Foley (Gasto Urinario)
CONSIDERACIONES GENERALES
MANEJO

Monitoreo cardiaco no invasivo

Monitoreo invasivo (Catéter Swan-Ganz)

SNG: descomprime y previene aerofagia

Tratamiento ATB: reduce sepsis herida e intrabdominal

Contra aerobios Gram- y Anaerobios

Cuidado: pueden enmascarar cuadros no definidos
INDICACIONES DE CIRUGÍA

Rápido progreso de
distensión y dolor
abdominal

Datos de peritonitis

Fiebre

 gasto urinario

Leucocitosis

Hiperamilasemia

Acidosis metabólica

No resolución del
cuadro en 24 a 48 hrs
CAUSAS DE OBSTRUCCIÓN

Adherencias

Intusucepción

Adherencias tempranas

Enf. Crohn

Malignidad

Vólvulus

Enteritis por radiación


Hernias:
Internas
Externas
Íleo biliar
ROL DE LAPAROSCOPÍA

Herramienta útil: diagnóstica y terapéutica

Liberación de adherencias

Enterolitotomía: íleo biliar

Fijación de vólvulus

Produce menos adherencias
ÍLEO PARALÍTICO
Neurogénico:
-Lesión medular
-Tumor retroperitoneal
-Cólico renoureteral

Metabólico:
-Hipokalemia
-Uremia
-Trast. Ca y Mg
-Hipotiroidismo
-Cetoacidosis diabética

Farmacológica:
-Anticolinérgicos
-Opiáceos
-Antihistamínicos
-Psicotrópicos
-Haloperidol
-Antidepresivos

Infecciosas:
-Sepsis sistémica
-Neumonía
-Peritonitis
-Tétanos

PSEUDOBSTRUCCIÓN

Síndrome de Ogilvie

Íleo paralítico colon : doloroso

Distensión: ciego y colon transverso

No obstrucción mecánica

Riesgo de perforación y peritonitis
MUCHAS
GRACIAS!!!
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