Hipertiroidismo
Daniel Cuevas Ramos
Departamento de Endocrinología y Metabolismo
Instituto Nacional de Ciencias Médicas
y Nutrición “Salvador Zubirán”
Caso Clínico
• Mujer 28 años, fumadora crónica
• Diagnóstico clínico y bioquímico de hipertiroidismo por
•
•
•
Enfermedad de Graves.
Actualmente hipertiroidea con oftalmopatía moderada.
Bocio muy grande
Tiempo de evolución 6 meses
• ¿Por cuánto tiempo debe ser tratada con tiamazol?
–
–
–
–
–
A) 6 meses
B) 12 meses
C) 18 meses
D) 24 meses
E) Inmediatamente administrar yodo 131.
Caso Clínico
Eur J Endocrinol 2005; 153: 489-498
Caso Clínico
Cooper D, JCEM 2003; 88: 3474-3481
Caso Clínico
•
¿La dosis influye en el porcentaje de remisión?
– A) Probablemente Sí
– B) Probablemente No
• ¿Dar dosis más altas proporciona mejoría en menor
tiempo?
– A) Verdadero
– B) Falso
Caso Clínico
Cooper D, JCEM 2003; 88: 3474-3481
Caso Clínico
• Son predictores de recaída, excepto:
–
–
–
–
–
A) Enfermedad severa
B) Bocio grande
C) TSI muy elevados
D) Tiempo de evolución
E) Ninguno de los anteriores
Tratamiento
Tratamiento
Caso Clínico
Índice
•
•
•
•
•
•
Introducción
Causas de Tirotoxicosis
Diagnóstico diferencial
• Clínico
• Laboratorio
• Estudios generales
• Pruebas de función tiroidea
• Anticuerpos anti-tiroideos
• Anticuerpos anti-TSH-R
• Gabinete
• Gammagrafía
• Ultrasonido
Otras causas de tirotoxicosis
Tratamiento
Casos clínicos
Introducción
• Hipertiroidismo vs Tirotoxicosis vs Hipertiroxinemia
• Estudio Whickham
•
•
•
20 años de seguimiento
Prevalencia
4.1%
Incidencia 0.08% por año
• Asociación Americana de Tiroides
•
Prevalencia
0.2%
Vanderpump MPJ, Tunbridge WMG, et al. Clin Endocrinol 1995;43:5
Ladenson PW, Singer PA, Ain KB, et al. Arch Intern Med 2000;160:1
Índice

•
•
Introducción
Causas de Tirotoxicosis
Diagnóstico diferencial
•Clínico
•Laboratorio
•
•
•
•
Estudios generales
Pruebas de función tiroidea
Anticuerpos anti-tiroideos
Anticuerpos anti-TSH-R
•Gabinete
•
•
•
• Gammagrafía
• Ultrasonido
Otras causas de tirotoxicosis
Tratamiento
Casos clínicos
Causas
Hipertiroidismo Primario
Hipertiroidismo Secundario
Enfermedad de Graves-Basedow
Bocio multinodular tóxico
Adenoma tóxico
Adenoma hipofisiario
Resistencia hormonas tiroideas
Tirotoxicosis por Inflamación
Tiroiditis de evolución subaguda
Tiroiditis indolora (“silente”)
Amiodarona
Radiación
Infarto de adenoma
Tirotoxicosis facticia
Fisiopatología Graves
Factores Riesgo Graves
Índice


•
Introducción
Causas de Tirotoxicosis
Diagnóstico diferencial
•Clínico
•Laboratorio
•
•
•
•
Estudios generales
Pruebas de función tiroidea
Anticuerpos anti-tiroideos
Anticuerpos anti-TSH-R
•Gabinete
•
•
•
• Gammagrafía
• Ultrasonido
Otras causas de tirotoxicosis
Tratamiento
Casos clínicos
Clínica Graves
Clínica Graves
Diagnóstico Diferencial
Cuadro Clínico
• Signos y síntomas característicos
• Poca correlación clínica con la severidad bioquímica.
• Gran variabilidad clínica entre cada paciente:
• Bajar de peso a pesar de buen apetito…
• Ganan peso y otros sin hambre.
• Exploración física
• Hipertiroidismo “apático” en ancianos.
Diagnóstico Diferencial
Cuadro Clínico
Sugieren Tirotoxicosis
Nefrolitiasis
Cefalea de reciente inicio
Vómito persistente
Enfermedad febril
Delirium
Enfermedad de Graves
Urticaria
Prurito
Esplenomegalia
Crecimiento del timo
Enfermedades Asociadas
Diagnóstico Diferencial
Cuadro Clínico
Tiroiditis Indolora
Sin dolor (“silente”)
Postparto
2 a 8 meses postparto
Abortos
< 30 años (83%)*
Anti-TPO (83%)*
Bocio fase inicial (90%)
Bocio persistente (90%)*
Tiroiditis subaguda
Dolor tiroideo
Fiebre y sudoración
Malestar general
Espontánea
----26%
4%
85%
0%
100%
100%
96%
0%
* Diferencia significativa vs Tiroiditis subaguda (p < 0.01)
Amino N. Postpartum and Silent Thyroiditis. En: Monaco F, et al. Thyroid
Diseases. Clinical Fundamentals and Therapy. 1993. 239-249
Diagnóstico Diferencial
Cuadro Clínico
Tiroiditis Indolora Enfermedad de Graves
Fase Tirotóxica
Tirotoxicosis persistente
Duración < 3 meses
> 3 meses
Oftalmopatía
No
Sí
Anti-TSH-R
Negativos
Positivos
Captación yodo
Baja
Alta
T3/T4 (ng/g)
< 20
80% > 20
SÍ
Enfermedad de Graves
Hashitoxicosis
¿OFTALMOPATÍA ?
NO
¿ Dolor ?
Diagnóstico Diferencial
Cuadro Clínico
SIN OFTALMOPATÍA
SÍ
¿ DOLOR ?
Tiroiditis de evolución subaguda
Adenoma con degeneración quística
Tiroiditis post-radiación
NO
¿ Bocio ?
¿Postparto ?
¿Fármacos ?
Diagnóstico Diferencial
Cuadro Clínico
SIN OFTALMOPATÍA
SIN DOLOR
POSPARTO
SI
Tiroiditis
Postparto
NO
Tiroiditis
Indolora
BOCIO o NÓDULO
SI
FARMACOS
NO
Bocio nodular tóxico
Adenoma tóxico
Tirotoxicosis Facticia
Metástasis Ca diferenciado
Amiodarona
Yodo estable
Resistencia central a
hormonas tiroideas
Adenoma hipofisiario
secretor de TSH
Mola
Struma ovarii
Interferon 
H. Tiroideas
Índice


•
Introducción
Causas de Tirotoxicosis
Diagnóstico diferencial
Clínico
•Laboratorio
•
•
•
•
Estudios generales
Pruebas de función tiroidea
Anticuerpos anti-tiroideos
Anticuerpos anti-TSH-R
•Gabinete
•
•
•
• Gammagrafía
• Ultrasonido
Otras causas de tirotoxicosis
Tratamiento
Casos clínicos
Diagnóstico Diferencial
Laboratorio
Estudios Generales
Sugieren Tirotoxicosis
Leucopenia
Hipercalcemia
Fosfatasa alcalina alta
Transaminasas elevadas
Hipocolesterolemia
Disminución en comparación con estudio previo
Ferritina elevada
Enzima convertidora de angiotensina elevada
Diagnóstico Diferencial
Laboratorio
Pruebas de Función Tiroidea
Sugieren Tirotoxicosis
Elevación de T3 y T4
Elevación de T3 o T4
Nivel normal alto de T3 y T4
TSH
Mayor sensibilidad
TSH < 0.1 mU/L
Determinación de TT4
Aumento o disminución de TBG
CT3, FT4
Otras causas de hiper-T4
Determinación de TT3
Unión 10 veces menor
TSH, FT3
Otras causas de hiper-T3
Diagnóstico Diferencial
Laboratorio
Pruebas de Función Tiroidea
Causas Elevación TT4
Causas Elevación TT3
Tirotoxicosis
Aumento unión a proteínas
Medicamentos
Tumores
Hiper-T4 D Familiar
Medicamentos
Anticuerpos anti-T4
Tirotoxicosis
Aumento unión a proteínas
Medicamentos
Hiper-T3 D Familiar
Medicamentos
Anticuerpos anti-T3
Discrepancias
Diagnóstico Diferencial
Laboratorio
Discrepancias en la medición de TT4 y TT3 con Tirotoxicosis
TT3
Alta
Alta
Normal
Baja
TT4
Normal
Baja
Baja
Normal
Tirotoxicosis
Endógena por T3
Exógena por T3
Tratada
--
Normal
Alta
Adaptación con
tirotoxicosis
Eutiroidismo
Anti-T3
Toma muestra
Anti-T4
Menor conversión
Anti-T3
Anti-T4
Tx con T4
Hipertiroxinemia no es patognomónico de Tirotoxicosis
Medir TSH
Diagnóstico Diferencial
Laboratorio
Pruebas de Función Tiroidea
TSH
Marcador sensible del nivel de hormonas tiroideas
TSH baja sin elevación de T4L y T3L
Hipertiroidismo subclínico
Reemplazo excesivo
Hiperfunción tiroidea leve
Nódulo autónomo
Disminución reciente tratamiento
Tratamiento reciente tirotoxicosis
Embarazo en primer trimestre
Ancianos (5%)
Medicamentos
Adaptación, fase inicial
Hipotiroidismo central
Resolución fase tirotóxica tiroiditis
Diagnóstico Diferencial
Laboratorio
Pruebas de Función Tiroidea
Tiroglobulina Alta
Tiroiditis, Bocio o Carcinoma
Subaguda
Medicamentos
Jod-Basedow
Tiroglobulina Baja
Tirotoxicosis facticia
Anticuerpos anti-Tg
Estimulación con TRH
Respuesta
Resistencia central a
hormonas tiroideas
Sin Respuesta
Hipotiroidismo central
Tratamiento reciente
Tirotoxicosis
Diagnóstico Diferencial
Laboratorio
Anticuerpos antitiroideos
Anticuerpos anti-TPO
Hashimoto
Enfermedad de Graves
95%
85%
Anticuerpos anti-Tg
Hashimoto
Enfermedad de Graves
60%
30%
Relevancia
Manifestaciones atípicas
Disfunción por fármacos
Pacientes con oftalmopatía y dermopatía
Predictivos de tiroiditis postparto
Diagnóstico Diferencial
Laboratorio
Anticuerpos anti-TSH-R
La nomenclatura depende del ensayo que se utiliza
para la medición del anticuerpo
Por ejemplo, existen al menos tres ensayos distintos para medir TSAbs
Diagnóstico Diferencial
Laboratorio
Anticuerpos anti-TSH-R
No estan indicados para el diagnóstico de Enfermedad de Graves
Indicaciones
Diagnóstico diferencial de exoftalmos
Diagnóstico diferencial de mixedema pretibial
Diagnóstico diferencial con bocio multinodular tóxico
Sospecha de tirotoxicosis no autoinmune
En mujeres con enfermedad de Graves y embarazo
En tirotoxicosis neonatal
Otras sustancias activas
Índice


•
Introducción
Causas de Tirotoxicosis
Diagnóstico diferencial
Clínico
Laboratorio
 Estudios generales
 Pruebas de función tiroidea
 Anticuerpos anti-tiroideos
 Anticuerpos anti-TSH-R
•Gabinete
•
•
•
• Gammagrafía
• Ultrasonido
Otras causas de tirotoxicosis
Tratamiento
Casos clínicos
Diagnóstico Diferencial
Gabinete
Gammagrafía
Causa Tirotoxicosis
Enfermedad Graves
Tirotoxicosis por TSH
Bocio multinodular tóxico
Tiroiditis subaguda
Tiroiditis indolora
Tirotoxicosis por yodo
Tirotoxicosis facticia
Struma ovarii
Carcinoma folicular
Captación Tiroidea (%)
25-95
30-80
20-60
0-2
0-2
0-2
0-2
0-2
0-5
Distribución
Homogénea
Homogénea
Área de autonomía
Poca o sin captación
Poca o sin captación
Poca o sin captación
Poca o sin captación
En ovarios
Metástasis
Diagnóstico Diferencial
Gabinete
Gammagrafía
Mujer con tirotoxicosis posparto
Captación elevada:
Captación baja:
Aumento de síntesis hormonal
Inflamación o efecto hormonal exógeno
Metástasis
Hipotiroidismo con captación elevada
Hipertiroidismo con captación baja
Hormonas
Struma ovarii
Diagnóstico Diferencial
Gabinete
Gammagrafía
Patrones de captación en paciente hipertiroideo con bocio nodular
Difuso
Nódulo(s) Funcionante(s)
Sin Captación
Intratorácico
Nódulo Frío
Diagnóstico Diferencial
Gabinete
CAPTACIÓN DE I131
ALTA
BAJA
¿ TSH ?
¿ Tg ?
Diagnóstico Diferencial
Gabinete
CAPTACIÓN DE I131 ALTA
TSH BAJA
TSH ALTA
Ac Anti-TPO
Altos
Hashitoxicosis
Bajos
TRH
Normales
¿ Responde ?
Enf. Graves Bocio nodular tóxico
Adenoma tóxico
SI
Resistencia central
a hormonas tiroideas
NO
Adenoma hipofisiario
secretor TSH
Diagnóstico Diferencial
Gabinete
CAPTACIÓN DE I131 BAJA
Tg ALTA o NL
Tiroiditis de evolución subaguda
Jod-Basedow
Interferón 
Amiodarona
Carcinoma folicular metastásico
Struma ovarii
Tg BAJA
Tirotoxicosis facticia
Diagnóstico Diferencial
Gabinete
Diagnóstico Diferencial
Gabinete
Ultrasonido
Patrón hipoecoico difuso es patognomónico de enfermedad autoinmune
Tiroiditis en fase de hipotiroidismo
Enfermedad de Graves
Imagen similar en bocio por Graves que en bocio sin anticuerpos positivos
Utilizar el Doppler “Thyroid Inferno”
Distingue otras causas de tirotoxicosis
Indicaciones en E. de Graves o Hashitoxicosis
Zona nodular
Bocio doloroso
Embarazo y niños
Índice



Introducción
Causas de Tirotoxicosis
Diagnóstico diferencial
Clínico
Laboratorio
 Estudios generales
 Pruebas de función tiroidea
 Anticuerpos anti-tiroideos
 Anticuerpos anti-TSH-R
Gabinete
•
•
•
 Gammagrafía
 Ultrasonido
Otras causas de tirotoxicosis
Tratamiento
Casos clínicos
Diagnóstico Diferencial
Otras Causas de Tirotoxicosis
Tirotoxicosis gestacional transitoria
Hipertiroidismo gestacional familiar
Embarazo molar y enfermedad trofoblástica
Tirotoxicosis inducida por yodo
Amiodarona
Contraste radiológico
Secreción inapropiada de TSH
Resistencia central parcial a hormonas tiroideas
Adenoma hipofisiario productor de TSH
Carcinoma tiroideo diferenciado metastásico
Struma ovarii
¿Hipertiroidismo hipotalámico?
Diagnóstico Diferencial
Otras Causas de Tirotoxicosis
Tirotoxicosis inducida por Amiodarona
Característica
Tirotoxicosis tipo 1 Tirotoxicosis tipo 2
Antecedentes
Mecanismo
Anticuerpos
Captación Yodo
USG Doppler
IL-6
Inclusiones
Enf. Graves o BMN
Aumento síntesis
Frecuentes
Normal o alta
Hipervascularidad
Normal
ETA
Tiroiditis destructiva
Rara vez
< 5%
Hipovascularidad
Alta
Multilamelares
Glucógeno
lisosomales
intramitocondriales
Tratamiento
Altas dosis DAAT
Perclorato de K
Tiroidectomía
Prednisona 40 mg/d
Ácido Iopanoico
Mejoría
Diagnóstico Diferencial
Otras Causas de Tirotoxicosis
Basal
PFT, Anticuerpos anti-tiroideos, FT4I
Cada 6 meses PFT, FT4I
TSH BAJA
PFT Sin Cambios
Seguimiento
Estrecho
TSH ALTA
Aumento T4, T3, FT4I
Tirotoxicosis
inducida
Amiodarona
Hipotiroidismo
inducido
Diagnóstico Diferencial
Otras Causas de Tirotoxicosis
Interferón Alfa
Sin enfermedad tiroidea previa
El 15% desarrolla anticuerpo anti-TPO
Hipertiroidismo subclínico
Enfermedad de Graves
Hipotiroidismo (Tiroiditis destructiva)
Gammagrafía
Enfermedad de Graves
DAAT
Tiroiditis
Beta bloqueadores,
Corticoesteroides,
AINES
Aunque generalmente resuelve, mayor riesgo de ETA en el futuro.
Tomar PFT y Acs basales (antes del Tx) y después cada 6 meses.
Índice
•
•
•
Introducción
Causas de Tirotoxicosis
Diagnóstico diferencial
•Clínico
•Laboratorio
•
•
•
•
Estudios generales
Pruebas de función tiroidea
Anticuerpos anti-tiroideos
Anticuerpos anti-TSH-R
•Gabinete
•
•
•
• Gammagrafía
• Ultrasonido
Otras causas de tirotoxicosis
Tratamiento
Casos clínicos
Tratamiento
Tratamiento
Tratamiento
Factor
Tiempo para mejoría
Recurrencia
Hipotiroidismo
DAAT
2 a 4 semanas (>90%)
60 a 70%
10 a 15% en 15 años
Efectos adversos
Embarazo o Lactancia
Deseo de embarazo
Oftalmopatía severa
Menores 5%
Mayores < 1%
PTU, ¿Tiamazol?
PTU, ¿Tiamazol?
No efecto adverso
profilácticos
Bocio grande
Niños
Interferencia cotidiana
Mayor recurrencia
Tx a largo plazo
Ninguna
Yodo Radioactivo
4 a 8 semanas (70%)
5 a 20%
10 a 30% a 2 años
5% / año
< 1%
Contraindicado
Después de 6 mo (al menos)
Empeora post-yodo
Tabaquismo +
Esteroides
Mayor dosis < recurrencia
Riesgo teórico de cáncer
Evitar niños/embarazo
NEJM 2000; 343: 1236-1248
Tratamiento
Diagnóstico Diferencial
Casos Clínicos
Mujer de 28 años de edad con hipertiroidismo.
Con bocio pequeño
Diagnóstico Diferencial
Casos Clínicos
Mujer de 28 años de edad con hipertiroidismo.
Tiroides grande y nodular
Diagnóstico Diferencial
Casos Clínicos
Mujer de 42 años de edad con hipertiroidismo.
Bocio y lóbulo tiroideo derecho firme.
Diagnóstico Diferencial
Casos Clínicos
Mujer de 51 años de edad sin hipertiroidismo.
Bocio multinodular a la palpación
Diagnóstico Diferencial
Casos Clínicos
Mujer de 52 años de edad con hipertiroidismo.
Anticuerpos anti-TPO positivos 1:6400
Diagnóstico Diferencial
Casos Clínicos
Hombre de 62 años de edad con hipertiroidismo.
Anticuerpos anti-TPO positivos 1:6400
Descargar

Diapositiva 1