Valor actual del diagnóstico
borderline en patología ovárica
Dr. M. Remezal
Unidad de Citopatología
AECC Murcia
ROBERT E. SCULLY
ROBERT J. KURMAN
Concepto
• 15% de tumores epiteliales “agresivos” del ovario
• Agresividad baja ------ supervivencia 95%
• Biológicamente no son precursores de ca. ovario
Concepto
• Descritos por Taylor en 1929:
“Malignant and semimalignant tumors of the ovary” Surg.
Gynecol. Obstet 48: 204-230
• FIGO (1971): “tumores de bajo potencial de
malignidad” (Kurman)
• OMS (1973): “tumores borderline” (Scully)
NO SON MALIGNOS
(COMO LOS CARCINOMAS DE OVARIO)
Terminología
• Tumor borderline o “limite”
• Tumor de bajo potencial de malignidad
• Tumor de malignidad borderline o “limite”
• Tumor proliferativo atípico
• Carcinoma de bajo potencial de malignidad
CARCINOMA
BORDERLINE
CARCINOMA
BORDERLINE
BORDERLINE
CARCINOMA
BORDERLINE
BORDERLINE
BORDERLINE
BORDERLINE
CARCINOMA
CARCINOMA
Epidemiología
Tumores de ovario
Maligno
25%
Metástasis
5%
Benigno
60%
Borderline
15%
Seroso
40%
Resto
45%
Maligno
10%
Mucinoso
10%
Borderline
10%
Benigno
80%
Bilateralidad
100
80
65
60
40
25
30
20
20
5
10
0
Seroso
Benigno
Mucinoso
Borderline
Maligno
Edad
100
80
60
60
45
35
40
20
0
Benigno
Borderline
Maligno
Clínica
• Asintomáticos
• Gran volumen:
– Rotura
– Torsión
• Alta tasa de infertilidad
Dolor
Diagnóstico - Anatomía patológica
Estadiaje
Ca. ovario = TBPM
• Estadio I – Limitado al ovario
– IA – Limitado a un ovario
– IB – Ambos ovarios
– IC – Células malignas en ascitis/lavado
• Estadio II – Extensión pélvica
– IIA – Implantes en utero /trompas
– IIB – Extensión a otros órganos pélvicos
– IIC – IIA o IIB con células malignas en ascitis/lavado
• Estadio III – Extensión peritoneal fuera de pelvis o en gl. linfáticos
– IIIA – Extensión microscópica
– IIIB – Extensión macroscópica hasta 2 cm.
– IIIC – Extensión macroscópica >2 cm. o afectacíón ganglios linfáticos
• Estadio IV – Metástasis a distancia no peritoneales
IMP: afectación de cápsula hepática es estadio III,
de parénquima hepático estadio IV
Criterios Diagnósticos
1. Escasa estratificación celular (menos de 3 capas)
2. Escasa atipia celular
3. “Ausencia de invasión”
Criterios de Invasión
•
•
•
•
Interfase estroma-tumor irregular, quebrada o desflecada
Reacción desmoplásica del estroma
Infiltración inflamatoria del estroma
Aspecto cribiforme de las células tumorales
Microinvasión
• Menos de 3 mm. / 10 mm2 en tumores serosos
• Menos de 5 mm. en tumores mucinosos
Dificil de valorar
Alta subjetividad
Criterios diagnosticos
BIOPSIA INTRAOPERATORIA
• Baja sensibilidad 65%
• Alta tasa de falsos positivos (>10%)
Implantes Peritoneales
• 15-40% TBMP con implantes peritoneales o
afectación de ganglios retroperitoneales:
– 80-85% también son implantes borderline
– 10-15% son implantes invasivos
Tipos Histológicos
• Seroso papilar – MAS FRECUENTE
– Típico
– Micropapilar – AGRESIVO
• Mucinoso – MENOS AGRESIVO:
– tipo intestinal
– tipo endocervical
• Endometrioide – BENIGNO
• Cel. Claras – MUY AGRESIVO (solo 10 casos)
TBMP serosos - Macroscópico
• Quiste con excrecencias, zonas sólidas, papilas
• Ausencia de zonas de necrosis o hemorragia
TBMP serosos - Microscópico
•
•
•
•
•
Hiperplasia epitelial formando papilas
Células descamadas
Atipia nuclear leve a moderada
Ausencia de invasión estromal
Cuerpos de psamoma menos frecuentes que en carcinoma
TBMP serosos - Micropapilar
• Papilas al menos cinco veces más largas
que anchas (“aspecto en cabeza de
medusa”)
• Peor pronóstico:
– doble frecuencia de bilateralidad
– mayor tasa de recidivas
– doble frecuencia de afectación de la
superficie ovárica
– doble frecuencia de estadios altos
• No responde a tratamientos de carcinoma
(cis-platino)
Burks y cols. Am J Surg Pathol 1996
Eichhorn y cols. Am J Surg Pathol 1999
Slomovitz y cols. Am J Surg Pathol 2002
TBMP serosos - Implantes
NO INVASIVOS
INVASIVOS
sin influencia sobre supervivencia a
10 años
peor pronóstico
(50% recidivan, 35% supervivencia a
10 años)
Gran importancia
en estadios II-III
1. Pueden coexistir diferentes tipos de implantes
2. La localización de implantes invasivos más frecuente es el epiplon
3. Pueden aparecer en zonas “macroscópicamente normales”
TBPM mucinosos - Tipo intestinal
• 85-90% de los TBPM mucinosos
• Proliferación epitelial de células mucinosas parecido
a epitelio intestinal
• Bilateral en 5%
• Buen pronóstico
TBPM mucinosos - Tipo endocervical
• 10-15% de los TBPM mucinosos
• Proliferación epitelial de células mucinosas parecidas
a epitelio endocervical + células inflamatorias
• Bilateral en 40%
• Excelente pronóstico
Pronóstico
Supervivencia
Historia natural de lenta evolución
Seguimiento largo (>10 años)
No existen estudios adecuados
Estadío en el diagnóstico
Estadio I
TBPM
Carcinoma
75%
27%
Supervivencia libre de enfermedad
(5 años)
TBPM
CARCINOMA
Recidiva
11%
Recidiva
49%
51%
89%
RIESGO RELATIVO 2,3
FIGO Annual Report on the results of treatment of Gynaecological Cancer. Ovary 2001
Supervivencia (5 años) según estadio
TBPM vs. carcinoma
TBPM
100
96
85
80
89
82
67
60
40
Carcinoma
60
51
42
RR 3,1
RR 2,1
RR 1,4
20
RR 4,6
17
0
I
II
III
IV
Global
FIGO Annual Report on the results of treatment of Gynaecological Cancer. Ovary 2001
Supervivencia (5 años) según
estadio TBPM
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
96
82
60
RR 12
RR 5,3
I
II
RR 2,6
III
IV
FIGO Annual Report on the results of treatment of Gynaecological Cancer. Ovary 2001
Pronóstico TBPM según tipo de implantes
Mortalidad 5 años (%)
Tiempo de recidiva (años)
8,3
47,2
3,1
7,6
RR 6,2
No invasores
No invasores
Invasores
Invasores
Pronóstico TBPM según tipo de cirugía
Recidivas (%)
Recidivas (%)
36,3
20,5
15,1
5,7
RR 3,4
Conservadora
RR 2,4
Radical
Quistectomía
Anexectomía
Afectación ganglionar
•
•
•
•
Global entre 6-26%
Series pequeñas
Elevado nº de casos en estadio I
Condicionado por tipo histológico:
– serosos 31%
– mucinosos 0%
Supervivencia TBPM según
afectación ganglionar
100
100
100
92
90
83
80
70
60
SIN
CON
50
40
30
20
10
0
5 años
10 años
Camatte y cols. J Am COl Surg 2002
Tratamiento
Tratamiento – Principios generales
• NO estudios aleatorizados cirugía conservadora vs.
cirugía radical (SESGO SELECCIÓN)
• Posibilidad de cirugía conservadora – SEGO en estadios
IA G1 (igual que en carcinoma)
• Posibilidad de metástasis pélvicas y linfáticas
Cirugía radical (?)
Cirugia de estadiaje
• Dudoso valor de quimioterapia, incluso en estadios
avanzados
Cirugía de estadiaje
• Indicada SIEMPRE (?)
AFECTACION PERITONEAL
=
ESTADIO III
• No necesaria:
– tumores limitados al ovario
– sin afectación peritoneal
– sin sospecha de afectación retroperitoneal en TAC / RMN
Protocolos asistenciales SEGO 2001
Tratamiento
• Histerectomía total más doble
anexectomía
• Omentectomía
• Apendicectomía en tumores
mucinosos
• Muestreo linfático pélvico y
paraaortico
• Cirugía de citorreducción
• Cirugía incompleta
• Persistencia de enfermedad residual
SUPERVIVIENCIA
95%
SUPERVIVIENCIA
70%
Leake y cols. Gynecol Oncol 1992
Tamakoshi y cols. J Surg Oncol 1997
Cirugía de re-estadiaje
Mujer joven con quiste de ovario (laparoscopia / laparotomía)
TBPM en aparente estadio I
Laparotomía +
cirugía radical y
estadiaje correcto
1.
2.
3.
4.
ctrl. con TAC y ca-125
Cirugía inicial sin evidencia de implantes
Enfermedad aparentemente limitada al ovario
Tecnicas de imagen sin evidencia de diseminación
Marcadores tumorales negativos
Protocolos asistenciales SEGO 2001
Tratamiento postoperatorio / recidivas
• No se ha demostrado utilidad
MORTALIDAD TRAS
RECIDIVA
de quimioterapia y/o
radioterapia
• En caso de rediciva:
– Citorreducción óptima (< 2 cm)
– Quimioterapia (???)
100
80
60
60
40
20
12
0
Cirugía óptima
Cirugía subóptima
Crispens y cols. Obstet Gynecol 2002
Conclusiones
Conclusiones
• TBPM son tumores de evolución lenta pero
recurren y matan:
– Tasa de recurrencia baja (12%)
– Mortalidad baja (10%)
• Ambas dependen de:
– estadio
– tratamiento
– tiempo de seguimiento
Conclusiones
• Desterrar Borderline
• Usar TBPM
• Ideal “Carcinoma bajo potencial de malignidad”
Scully vs. Kurman
Descargar

BORDERLINE - Pagina de inicio