PRINCIPIOS DE
TOXICOLOGIA
CLINICA
Nancy Yaneth Angulo
Castañeda
Toxicóloga Clínica
– Cualquier elemento que ingerido, aplicado,
inyectado o absorbido es capaz por sus
propiedades físicas o químicas de producir
alteraciones orgánicas o funcionales en un
organismo.
• DEFINICIÓN:
– Término acuñado por Mofenson y Greensher.
– Se refiere a la descripción por grupos de los
síntomas y signos clínicos propios de ciertos
tóxicos que comparten un mecanismo de
acción igual o similar, en combinación con el
comportamiento de los signos vitales.
Aspectos a evaluar:
• Signos vitales.
Aspectos a evaluar:
• Estado mental
• Ojos
Aspectos a evaluar:
• Sistema
gastrointestinal.
• Piel.
Aspectos a evaluar:
• Cardiotoxicidad.
SINDROME
FC PA FR ToC
Pupila Perist.
+
+
_
+
_
Ejemplo
PALIDA
Y SUDOROSA
COCAÍNA
ANFETAMINAS
PALIDA, FRIA
Y SUDOROSA
ORGANOFOS.
CARBAMATOS
MIDRIASIS
SECA, ROJA
Y CALIENTE
ESCOPOLAMINA
FTZ Y ATD
MIDRIASIS
RUBOR
MIOSIS
+
Piel
+
MIOSIS
IMAOS, IRSS
Y LITIO
PALIDA, FRIA
OPIOIDES
PALIDA, FRIA
BZD, ALCOHOL
BARBITÚRICOS
+
Ventajas:
• Proporciona Dx de trabajo.
• Implementación
de
medidas
terapéuticas necesarias para preservar
la vida del paciente.
• Disminuye
el
riesgo
de
complicaciones médico-legales.
tener
• Compromiso multisistémico.
• Cuadro clínico de inicio súbito.
• Cuadro gastrointestinales graves.
• Inconsciencia sin causa aparente.
• Convulsiones de origen desconocido.
• No relación entre la historia clinica y el
examen físico.
• Sondas:
– Sonda de Fucher.
– Sonda nasogástrica modificada.
• Jeringa de lavado de oídos.
• Jarra de un litro.
• Bolsas de 30 grms de bicarbonato.
• Bolsas de 9 grms de sal.
• Bolsas de 60 grms de carbón activado.
• Bolsas de 30 grms de Sulfato de Magnesio en
sal (Sal de Epsom®).
• ABCD
• Interrogatorio.
• Examen físico.
Triple maniobra
•
•
•
•
•
•
•
Frecuencia respiratoria.
Aspirar secreciones.
Retirar cuerpos extraños.
Colocar cánula de Guedel.
Administrar oxígeno.
Décubito lateral izquierdo.
Trendelemburg.
• Signos Vitales:
– Frecuencia cardiaca.
– Presión arterial.
– Catéter periférico.
– Tomar muestra de sangre.
• Control del estado mental:
– Trastornos de la conducta.
– Convulsiones.
– Coma.
– ¿Muerte encefálica?
• Amitraz (Triatox ®), Barbitúricos.
• Tipo de tóxico
• Motivo
• Presentación
• Medidas instauradas
• Cantidad
• Intentos previos
• Vía
• Farmacodependencia
• Tiempo transcurrido
• Alergias.
• Signos Vitales:
– Frecuencia cardiaca.
– Presión arterial.
– Frecuencia respiratoria.
– Temperatura.
• Las tres P:
– Pupila, peristaltismo y piel.
• Electrocardiograma
INHALACIÓN
CUTÁNEA
DIGESTIVA
OCULAR
•
•
PROTÉJASE CON EL EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL
MÍNIMO
RETIRE A LA PERSONA DEL SITIO DE EXPOSICIÓN
RETIRE LA ROPA CONTAMINADA
AMIFAC
LAVE LA PIEL CON AGUA Y JABÓN
– Exposición dérmica:
• Lavado general con agua bicarbonatada:
• Enfatizar el lavado en:
– Cabello.
– Zona retroauricular.
– Región periumbilical.
– Región inguinal.
NO DAR A LA PERSONA INTOXICADA
ACEITE, LECHE O HUEVO
PROVOQUE EL VÓMITO ESTIMULANDO
EL FONDO DE LA GARGANTA CON UN
DEDO.
NO PROVOCAR EL
VÓMITO:
• INCONCIENTE.
• CONVULSIÓN.
• CÁUSTICOS.
• CONTRAINDICADO EN LA
ETIQUETA.
• Vía oral:
– Dilución
– Vaciamiento Gástrico
• Inducción del vómito.
• Lavado gástrico.
– Descontaminación Gástrica
• Carbón activado.
• Catárticos.
• Contraindicaciones del vómito:
– Sospecha
de
hidrocarburos.
ingestión
de
– Sustancias corrosivas (cáusticas).
– Pacientes en coma, depresión
neurológica o con convulsiones.
– Bradicardia severa.
• En nuestro medio el mejor de los vómitos
no supera el peor de los lavados.
• La inducción del vómito debe siempre
complementarse con el lavado gástrico.
 Jarabe de Ipeca:
 No hay datos suficientes para avalar o descartar la
inducción farmacológica del vómito.
 Existe riesgo de aspiración.
 En caso de suministrarlo sólo en pacientes alertas y
conscientes.
Krenzelok E, Vale A. Position statements: ipecac syrup. American Academy of
Clinical Toxicoloy; European Association of poison Centres and Clinical
Toxicologists. J Toxicol Clin Toxicol. 1997;35:699 -709.
• No hay evidencia de que el lavado gástrico mejore el
pronóstico clínico*.
• La técnica inadecuada genera complicaciones:
 Hipoxia
 Broncoaspiración
 Bradicardia
 Perforación esofágica
 Neumotórax
 Perforación gastrointestinal
Krenzelok E, Vale A. Position statements: gut decontamination. American
Academy of Clinical Toxicoloy; European Association of poison Centres and
Clinical Toxicologists. J Toxicol Clin Toxicol. 1997;35:695-786.
• Todo servicio de urgencias debe contar
con sonda de Foucher o en su defecto:
– Embudo.
– Sonda nasogástrica modificada.
– Jeringa de 50 c.c.
– Jarra de 1 litro o más de capacidad.
– Bolsas con 9 grm de sal de cocina.
– Bolsas con 30 grm de bicarbonato de sodio.
SONDA DE FOUCHER
•
Recomendaciones:
–
Explicar al paciente y a la familia el
procedimiento.
–
No dejar al paciente solo durante el lavado.
–
Vigilar constantemente los signos vitales.
–
No forzar la introducción del tubo.
–
Mantener el decúbito lateral izquierdo y el
Trendelemburg.
• Solución salina al 0.9%.
• Agua.
• Agua bicarbonatada al 3%.
– Fenobarbital, carbamatos y
organofosforados.
5-10 CC POR KG DE PESO POR CADA LAVADO
PRINCIPALES ELEMENTOS
PARA EL LAVADO GÁSTRICO
DECÚBITO LATERAL IZQUIERDO
LIGERA ELEVACIÓN DE LA CAMILLA
AGUA O SSN
10 CC/KG
• Exposición ocular:
•
Examen de laboratorio
– Residuo gástrico por aspiración antes de
lavado.
NUNCA ENVIAR MUESTRAS SOLICITANDO
“DETERMINAR TÓXICOS”
 Cocaína
 Fenotiazinas
 Marihuana
 Paraquat
 Benzodiacepinas
 Alcohol
 Organofosforados
 Cianuro
 Imipramina
 Salicilatos
• Carbón activado:
– Adsorbente.
– Obtenido de la combustión y
enfriamiento
de
material
orgánico.
– Gran superficie de absorción
por la creación de microporos.
1 GRM POR KG DE PESO EN SOLUCIÓN AL 25%
•
El carbón no es reemplazable por:
–
Carbón vegetal común.
–
Pan quemado.
–
Cápsulas de carbón activado con
simeticona.
–
Tabletas de carbón activado.
•
Dosis repetidas de carbón activado:
– Talio.
– Xantinas.
– Salicilatos.
– Antidepresivos.
– Benzodiacepinas.
– Anticonvulsivantes.
1 gr/Kg al 25%
cada 6-8 horas
por SNG
•
Contraindicaciones:
– Corrosivos.
– Hidrocarburos.
– Íleo paralítico.
– Paciente en coma sin intubación.
NO ES UTIL EL CARBÓN ACTIVADO EN:
• Hierro.
• Corrosivos.
• Litio.
• Hidrocarburos.
• Acido bórico.
• Alcoholes.
Metales pesados.
• Iones inorgánicos.
• Oleosos nunca.
• Manitol 5 cc/Kg de peso.
• Sulfato de magnesio (sal de Epsom®):
– 30 grms en adultos.
– 250 mgs/kg en niños
• Leche de Magnesia 3 cc/Kg
NUNCA SUMINISTRAR
CATÁRTICOS OLEOSOS
NO ADMINISTRAR FUROSEMIDA PARA
“DESINTOXICAR” AL PACIENTE
• No deshidrata ni se absorbe.
• Genera catarsis de alto débito.
• No produce alteraciones hidroelectrolíticas.
– Útil en casos de intoxicaciones por:
• Medicamentos “Retard”, Bezoares, Correos humanos
• Hierro, Litio y dosis muy altas de fármacos.
• Sustancias poco absorbidas por el carbón activado.
25 ML/KG DE PESO POR SNG EN GOTEO CONTINUO
• Ser excretado en la orina como un metabolito
o un compuesto activo.
• Tener un bajo volumen de distribución.
• Tener
bajo grado de unión a proteínas
plasmáticas.
• Tener un pKa que permita ajustar el pH
urinario.
• DIURESIS FORZADA ALCALINA
•DIURESIS FORZADA NEUTRA
1. En la primera hora: 1.000 ml de suero glucosado al
5% + 500 mi de bicarbonato 1/ 6 M.
2. En las siguientes 4 h se administra sucesivamente:
500 ml de bicarbonato 1/6 M.
500 ml de suero glucosado al 5% + 10 mEq de CIK.
500 ml de suero fisiológico + 10 mEq de CIK.
500 ml de manitol al 10% + 10 mEq de CIK.
3. Si el pH urinario horario es inferior a 7,5 se añaden
bolos intravenosos de 20 mEq de bicarbonato
sódico 1 M.
• Requisitos:
– Adecuada hidratación.
– pH y gases arteriales.
– Monitorizar el pH urinario.
• 125 ml de Sln. Salina + 1 mEq/Kg de bicarbonato + DAD
5% hasta 500 cc.
• Pasar la mitad en una hora, la otra mitad en 3 horas.
• Mantener el pH urinario entre 7 y 8.
INTOXICACIONES POR BARBITÚRICOS Y ASA
Fórmula de Framingham
QTc = QTmedido
2
RR
QTLC =QT +0,154 (1-RR)
5018 individuos
Hombres: 0,376 segundos
Mujeres: 0,388 segundo
QT prolongado
QT normal
• Creerle al paciente:
– Algunas intoxicaciones son asintomáticas inicialmente :
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Talio (Mata Siete).
Fluoracetato (Mata Ratas Guayaquil).
Anticoagulantes.
Acetaminofén.
Fase II de la intoxicación por hierro.
Paraquat
Anticoagulantes
Medicamentos Retard
Metanol
Hipoglicemiantes
Ergotamina
• No criticar al paciente.
• Explicar el procedimiento.
• Vigilar los signos vitales.
• No forzar la introducción del tubo.
• Vigilar es estado de conciencia.
• Posición.
• EKG inicial y de seguimiento.
• Monitorización y signos vitales.
• Estado de conciencia.
• Adecuado registro de enfermería.
• Balance hídrico y equilibrio ácido
básico:
– Sonda vesical.
– Control líquidos administrados y
eliminados.
– Muestras de laboratorio.
– Gases arteriales.
SINDROME COLINERGICO
SINDROME ANTICOLINERGICO
SINDROME OPIACEO
SINDROME TRICICLICO
SINDROME SALICILICO
SINDROME SEROTONINERGICO
SINDROME SIMPATICOMIMETICO
La acetilcolina liberada por el
estímulo nervioso, actúa
directamente sobre las
células diana, produciendo
su respuesta característica.
La Acetilcolinesterasa
hidroliza a la Acetilcolina
en sus componentes :
Ion colina y Ácido
acético.
ACCIÓN DE LOS ORGANOFOSFORADOS
SOBRE LA ACETILCOLINESTERASA
El Organofosforado se une
a la Acetilcolinesterasa
inhibiéndola.
Acumulación excesiva de
Acetilcolina circulante
Organofosforado
Acetilcolinesterasa
Se inhibe la Hidrolización
de la Acetilcolina.
• Colinesterasa verdadera (presente en
S.N.C., placa neuromuscular, ganglios
autónomos y eritrocitos)
• Butirilcolinesterasa o pseudocolinesterasa (presente en S.N.C.,
páncreas, hígado, plasma)
Síndrome muscarínico
Síndrome nicotínico
Síndrome del SNC
•
•
•
•
Miosis
Visión borrosa
Hipéremia conjuntival
Dificultad de
acomodación
• Hiperemia
• Rinorrea
•
•
•
•
•
Broncorrea
Cianosis
Disnea
Dolor torácico
Tos
• Sialorrea
• Vómito
• Diaforesis
•
•
•
•
Bradicardia
Bloqueo cardíaco
Hipotensión arterial
Diarrea
• Cólicos abdominales
• Tenesmo
• Incontinencia de
esfínter
• SINAPSIS
GANGLIONARES
• SISTEMA MÚSCULO
ESQUELÉTICO(PLA
CA MOTORA)
 Cefalea
 Hipertensión
transitoria
 Mareo
 Palidez
 Taquicardia
 Calambres
 Debilidad
generalizada
 Fasciculaciones
 Mialgias
 Parálisis flácida
•
•
•
•
•
•
•
Ansiedad
Cefalea
Confusión
Babinski
Irritabilidad
Hiperreflexia
Ataxia
•
•
•
•
•
•
Somnolencia
Depresión de los
centros respiratorio
y circulatorio
Convulsiones
Coma
 Recomendaciones en organofosforados:
 Evitar fármacos que prolonguen el QTc:
 Haloperidol, Metoclopramida y Clindamicina.
 www.torsades.org
 Evitar la administración de ranitidina y esteroides
por ser inhibidores de colinesterasas.
 En Organofosforados remitir si el paciente:
 Requiere más de 20 ampollas de atropina.
 Presenta convulsiones.
 Requiere reanimación.
 Tiene un QTc  500 mseg.
 Tiene amilasas séricas mayores de 360 U.I.
 Evidencia compromiso de algún par craneano.
 Exhibe debilidad nucal o muscular próximal.
antlhlstamínlcos, antidepresivos cíclicos, atropina, benzotroplna,
fenotiazinas, escopolamina
•Hipertermia (caliente como una liebre)
•Exantema cutáneo (rojo como una remolacha)
•Piel seca (seco como un hueso)
•Midriasis (ciego como un murciélago)*
•Delirio y alucinaciones (loco de atar)*
•Taquicardia
•Urgencia mlccional
•Retención urinaria
cocaína, anfetaminas, efedrina, fenclclldlna, seudoefedrina, teofillna,
cafeína
•Midriasis*
•Taquicardia*
•Hipertensión*
•Hipertermia*
•Convulsiones
•Acidosis metabólica
•Temblor
•Hiperreflexia
heroína, morfina, codeína, metadona, fentanilo, oxícodona,
hldrocodona
•Miosis (pupilas puntlformes)*
•Bradicardia
•Hipotensión
•HIpoventllación*
•Coma
(Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina,
como sertralina, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina,
cltalopram;
otros antidepresivos, como trazodona, nefazodona,
busplrona, clomipramlna, venlafaxlna; IMAO; valproato;
analgésicos, como meperldina, fentanilo, tramadol,
pentazoolna;
antieméticos,
como
ondansetrón,
granisetrón,
metoclopramida;
dextrometorfano;
MDMA [éxtasis]; LSD; hyperícum perforatum [hierba de
San Juan], ginseng, litio)
•Temblor e hiperreflexia*
•Clonus espontáneo o induclble*
•Clonus ocular Mioclonías*
•Agitación Diaforesis
•Rigidez muscular (más intensa
inferiores)
•Temperatura > 38 °C
en
extremidades
antldepreslvos tricíclicos
•Midriasis*
•Coma (Iniclalmente agitación)
•Arritmias cardíacas (taquicardia
frecuente)*
•Convulsiones
•Hipotensión arterial
•Prolongación del complejo QRS*
slnusal,
la
más
salicilatos
• Agitación o letargia Sudoraclón*
•Tinitus*
•Alcalosls respiratoria (precoz)*
•Acidosis metabólica (tardía)*
 Realizar lavado gástrico con sonda común.
 Reemplazar el lavado por la inducción del vómito.
 Realizar el lavado después de 2 horas.
 Suministrar catártico sin haber dado el carbón.
 Administrar diuréticos para “desintoxicar”.
 Omitir el electrocardiograma.
 No medir el QTc.
 Asumir que sólo el sintomático está intoxicado.
 Antibióticoterapia siempre en broncoaspiración.
 No remitir al psiquiatra.
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