GESTIÓN DE AMENAZAS Y
ERRORES
En Mantenimiento de Aeronaves
Un poco de Historia
• Gestión de Errores de Mantenimiento
– Requerido por la normativa EASA Parte 145 A.65
para las Organizaciones de Mantenimiento
– “Procedures should be stablished to detect and
rectify maintenance errors…that could endanger
the safe operation of the aircraft”
– Procedimiento en el MOE de la Organización
Un poco de Historia
• Gestión de Errores de Mantenimiento
– Enfoque básicamente defensivo, basado en informes
voluntarios enviados después de la detección del
evento
– Investigación y análisis independiente mediante
revisión documental y entrevistas personales
– Decisión sobre acciones correctivas tomadas por el
Comité Director del sistema
La experiencia de PAN AIR
• En vigor desde el año 2002
• Estadísticas 2011 / 2012 eventos MEM (Maintenance
Error Management) analizados.
– Número eventos analizados: 22
– Número acciones correctivas decididas:16
– Los eventos están relacionados con cuatro
Organizaciones Parte 145 diferentes
La experiencia de PAN AIR
• El Sistema ha sido útil para corregir errores puntuales en
las áreas de equipamiento o repuestos, documentación
y procedimientos de trabajo
• Se ha demostrado menos útil para combatir errores de
factores puramente humanos: comunicación,
conocimientos, fatiga, presión.
• La mayor carencia continua siendo la involucración del
personal de Mantenimiento
La experiencia de PAN AIR
• Eventos MEM “asignados” a otras Organizaciones EASA
Parte 145
– PAN AIR está aplicando el Sistema a errores cometidos por
otras Organizaciones Parte 145 contratadas por la CAMO
– Permite detectar y analizar muchos eventos que no se
recogerían mediante el Sistema de ASR
– La normativa requiere que la CAMO gestione este tipo de
eventos, como parte del sistema de Notificación de Sucesos
La experiencia de PAN AIR
• Notificación de sucesos por la CAMO
– Requerido por la normativa EASA Parte M, apartado M.A.202,
para los sucesos especificados por la Directiva Europea
CE2003/42/CE y el RD 1334/2005
– Obligación de notificar a la Autoridad y al fabricante y realizar un
seguimiento de cada suceso notificado y acción correctora
decidida
– Enfocado principalmente a elementos técnicos de la aeronave,
con 3 puntos de 60 dedicados a Errores de Mantenimiento:
equipos, procedimientos y documentación
La experiencia de PAN AIR
• Desde nuestro punto de vista, para hacer más valiosa la
Gestión de Errores de Mantenimiento detectados por las
Organizaciones CAMO,
– Crear un procedimiento específico en el CAME similar al
requerido para el MOE, y diferenciado del existente para
Notificación de Sucesos
– Procurar la involucración del personal de Mantenimiento
– Vigilancia de AESA y puesta en común de la información y
mejores prácticas
Futuro desarrollo en PAN AIR
• Pasar de Gestión de Errores de Mantenimiento
detectados a TEM, Gestión de Amenazas y Errores
– Procurar un enfoque del sistema más preventivo, mediante la
identificación de amenazas genéricas particularizadas para
nuestra CAMO y Parte 145
– Catálogo de amenazas (M-LOSA) publicado por OACI y
adoptado por la FAA
– Requerirá desarrollo de un procedimiento, formación al
personal, y control del proceso por QA
Futuro desarrollo en PAN AIR
• Eliminar la separación existente entre los diversos
Sistemas de Prevención existentes en la Compañía
– Sistema de Prevención de Accidentes: los notificados mediante
ASR o detectados por el FDM
– Sistema de Gestión de Amenazas y Errores de Mantenimiento,
detectados por la CAMO o notificados por las Organizaciones
Parte 145
• En el futuro el sistema SMS englobará ambos subprocesos con
procedimientos, formatos y gestores comunes
Amenazas para Mantenimiento
• Definición de AMENAZA desde el punto de vista del
Técnico de Mantenimiento, de acuerdo a la terminología
TEM:
– Un factor externo al TMA que aumenta la complejidad del
contexto operativo
– Están en el PRESENTE
– Pueden ocasionar en el FUTURO errores y estados indeseados
de la aeronave (UAS)
Amenazas para Mantenimiento
• Estados indeseados de la aeronave, inducidos por el
personal operativo, durante los cuáles los márgenes de
seguridad operativos se reducen
• El Sistema TEM pretende prevenir Errores y UAS
• Tipos de AMENAZAS:
– Medioambientales
– Técnicas
– Organizativas
Ejemplo de Amenaza Organizativa
• Uno de los factores que más afecta a la seguridad
operativa desde el punto de vista técnico es la
comunicación entre tripulaciones y mantenimiento
• El medio principal de comunicación es el Sistema de
Partes de Vuelo, regulado por la normativa EASA Parte
M
• Documento del Operador, recogido en el Manual de
Operaciones y en el CAME
Ejemplo de Amenaza Organizativa
Ejemplo de Amenaza Organizativa
• La realidad es que el Parte de Vuelo es un documento
gestionado por la CAMO
– ¿Interviene Operaciones en su diseño?
– ¿Es suficientemente entendido por las tripulaciones y los
Técnicos de Mantenimiento?
• La utilización incorrecta o incompleta por las
tripulaciones del Parte de Vuelo es una amenaza para
Mantenimiento y para la CAMO
Ejemplo de Amenaza Organizativa
• Amenazas para CAMO: el Parte de Vuelo no refleje
acciones realizadas
• Amenaza para Mantenimiento y en particular para el
Técnico Certificador
– El apunte de la avería no le permite entenderla
– Puede implicar una investigación incorrectamente enfocada, o
cambios de componentes no necesarios (ERROR)
– Podría resultar en un estado indeseado de la aeronave (UAS):
emisión del CRS con una avería no corregida o diferida sin
necesidad
Ejemplo de Amenaza Organizativa
• Apuntes reales en los Partes de Vuelo:
“The indication on fuel feeder tank no.4 is u/s”
“APU doesn’t start”
“Eng No.2 oil indications wrong during flight”
“Yaw Damper inop”
“GPWS inop”
“…the light comes out…”
Ejemplo de Amenaza Organizativa
Acción Correctiva Preventiva
• Acción correctiva propuesta por PAN AIR: seminario
“Tech Loog Book entries” para tripulantes
• No es un curso de inglés…“…the light comes out…”
•
La intención es mostrar como estructurar el apunte,
mediante ejemplos prácticos
– Qué: Flight Deck Effect (FDE)
– Cómo: Configuración del avión
– Cuándo: Fase de Vuelo
Acción Correctiva Preventiva
MUCHAS GRACIAS
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