PROCESO ACTUAL
2 ASISTENCIAS A URGENCIAS
• ♀ 64 años.
Desde septiembre 2008
• Dolor dorsal muy intenso. Irradia hacia delante.
Interrumpe sus tareas cotidianas.
• Con posterioridad se añaden parestesias en 4º y 5º dedo
ESD.
• Derivada a Rehabilitación. Se solicita una RM.
• No refiere dolor.
• ATAXIA DE LA MARCHA.
• Realiza revisiones mamarias, sin ninguna incidencia.
• No refiere otra sintomatología.
ANTECEDENTES PERSONALES
• Alergia a pirazolonas (Nolotil®).
• Síndrome ansioso-depresivo.
• Dislipemia.
DOCUMENTADA
TRATAMIENTO HABITUAL:
• Sinvastatina
• Lexatin ® (Bromazepam,)
• Omeprazol
• Diclofenaco
EXPLORACIÓN FÍSICA
• Tª 37 ºC, Pulso: 89 lpm, TA: 146/99 mmHg.
• COC. Buena coloración de piel y mucosas. Bien hidratada.
• Cuello: No ingurgitación yugular. Carótidas rítmicas y simétricas.
No adenopatías. No bocio.
• AC: rítimica, soplo sistólico aórtico.
• AP: murmullo vesicular conservado.
• Abd: blando, depresible, no doloroso a la palpación. No masas ni
megalias, peristaltismo conservado.
• EE.II: No edemas. Pulsos presentes distales y simétricos.
• No adenopatías.
• NRL:
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Hiperreflexia en EII.
Probable disminución de fuerza en dicho mienbro (4/5)
Probable disminución de sensibilidad en EID
Romberg +
ANALÍTICA AL INGRESO:
• HEMOGRAMA: Hb 12.9, Hto 35.7, VCM 81.7, HCM
29.5, Plaquetas 154.000, Leucocitos 4.130 (37.9%N,
45.8%L ). VSG 11.
• BIOQUÍMICA: Glucosa 93, creatinina 1, urea 49,
ácido úrico 5.3, proteínas totales 7.5, albúmina 4.2,CK
37, LDH 208, Bilirrubina total 0.6, GOT 13, GPT 21,
GGT 25, FA 75, colesterol total 178, triglicéridos 87,
sodio 143, potasio 4.9, calcio corregido 9.2.
• ORINA: pH 5, densidad 1.020, sedimento normal.
• ECG: Ritmo sinusal 64lpm
ORINA DE 24H
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Proteínas 0.139 g/l
Creat 72.9
alfa1microglobulina 1.86,
Cociente A1M/creat 26
microalbuminuria 1.52
cociente Malb/creat 21
PROTEINOGRAMA: No se observan bandas de
proteínas.
• IFE: No se observa componente monoclonal
PROTEINOGRAMA
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Prot. Totales
Albumina
Alfa 1
Alfa 2
Betaglb
Gammagl.
IgG
IgA
IgM
7.5
3.7
0.2
0.7
1.0
2.0
1870.0
105.0
235.0
RX TÓRAX
RX DORSOLUMBAR
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
• SEROLOGÍA: VHB negativo, VHC negativo, VIH 1/2
negativo.
• MANTOUX: Negativo.
• HORMONAS TIROIDEAS: TSH 3.61, T4 libre 1.61,
T3 libre 2.52.
• METALES: Hierro 78, Transferrina 234, Ferritina
189.
• VITAMINA B12 755, ÁCIDO FÓLICO 15.4.
• LÍPIDOS: Triglicéridos 87, colesterol 178 (HDL 43,
LDL 103, VLDL 18)
• BIOMARCADORES: alfafetoproteína 2.2, CEA-II
1.2, Ca 19.9 6.8, Ca 125 5, Ca 72.4 1.5, TPS 60. B2
2.16
FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA
• AISLADAS MEGALOPLAQUETAS CON
FORMAS BIEN GRANULADAS
• S.ROJA:MUY DISCRETA POLICROMATOFILIA
• S.BLANCA:NEUTROFILIA A EXPENSAS DE
FORMAS BIEN GRANULADAS
• LEUCOCITOS 7.700 (81.4%N, 16.5 %L )
ECOCARDIOGRAMA:
• Ventrículo izquierdo de dimensiones normales
• Con función sistólica global conservada.
• No se detectan valvulopatías significativas.
ELECTROMIOGRAFÍA:
• La exploración es normal, no encontrándose en
el momento actual datos diagnósticos de
neuropatía ni de radiculopatía motora en los
niveles explorados del MSI.
SERIE ÓSEA
RM
GAMMAGRAFÍA ÓSEA
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MASA COMPRESIVA A NIVEL DE D3