caso clínico.
Dr. Javier Alexander Salazar Duque.
Anestesia y reanimación R1.
HULP. Madrid. (España)
DATOS CLINICOS.
VARON, 68 AÑOS.
MC: “Politrauma por precipitación.”
AP: - Testigo de Jehová.
- Portador de válvula protésica aortica metálica.
- Hipotiroidismo.
- Dislipemia.
- Anticoagulado con acenocumarol.
TTO: - Eutirox.
-Atorvastatina.
- Sintrom.
QX: - Sustitución valvular (junio 2009).
- apendicetomía.
ENFERMEDAD ACTUAL.
Sufre caida en domicilio de 2 m. de
altura, presenta fractura abierta(IIIC)
en MII. Sin TCE.
Valorado por SUMMA, consciente,
HD estable y con taquicardia
sinusal.
Durante traslado se pautan BZD y
OPIOIDES MAYORES iv, para
analgesia. (fentanilo-ketamina).
BOX DE REA.
• Ingresa con TA: 148/70, FC: 126 lpm.
• Signos de sangrado activo en MII.
• Presenta “parada respiratoria”.
• IOT de secuencia rápida + reanimación.
BODY TAC EN URGENCIAS
Derrame pleural bilateral
Contusiones pulmonares bilaterales
AVISO INMEDIATO DE EQUIPOS DE ATENCIÓN AL
POLITRAUMA: UVI + TRAUMA
1ª ANALÍTICA:
Hb 4,6 g/dL
Hto 13,2%
Plq 95 000
INR 24
Act de ProTR 24%
Creat 0,76
Na 140, K 4,6
pH 7,22
Lactato 6,5
Exposición de
astrágalo luxado
+
Fragmentos óseos
+
Luxación de varios
tendones
+
sección de arteria
tibial posterior y
Venas
concomitantes
¿QUE HACER ENTONCES?
SHOCK HIPOVOLEMICO.
SSF 4000 cc
Complejo protrombinico:
1000 UI IV
Quirófano urgente:
•fijación de fractura
•ligadura arterial
QUIROFANO.
14:30-17:30 HORAS.
Via central/ Via arterial
Medicamentos:
- Rocuronio ®
- Midazolam ®
- Sevorane ®
- cefazolina
- tobramicina
- Venofer ®
- NAD
Sueroterapia.
Tras cirugía:
inestabilidad HD  UVI
¿Como manejar una
hemorragia en el
paciente testigo de
Jehová???
•Religión reconocida
en España.
•1870´s
•Charlestaze Russell.
•Pittsburg ( USA).
•Mas de 7 millones, en
mas de 230 paises.
•Su negativa se basa
en la interpretación de
la Biblia.
“si alguna persona de la casa de Israel o de los
extranjeros que habitan entre vosotros come
cualquier sangre, pondré mi rostro contra la
persona que coma la sangre y la excluiré de
entre su pueblo.”
levítico 17: 10-14.
“pero no comeréis carne con su vida, es decir, su sangre.”
génesis 9:4
“…no
la coman y les ira bien a ustedes y a sus hijos por
hacer lo correcto.”
Deuteronomio 12:23-25.
que os abstengáis de cosas sacrificadas a los ídolos, de
sangre, de lo estrangulado y de fornicación.”
“…
hechos 15: 23
ASPECTOS LEGALES
• Aún hay sentencias judiciales contradictorias según
ideología y convicción de los jueces.
• Ley 41/2002.
- principio de autonomía frente a beneficencia.
- consentimiento informado para toda intervención
médica o de investigación.
- derecho a negarse al tratamiento.
EXCEPTO CUANDO:
Riesgo para la salud pública o inmediata grave para la integridad física
o psíquica del enfermo y no sea posible conseguir su autorización.(Art.
9.2).
principio de beneficencia
La negativa al tratamiento constará por escrito.
Puede hacerse por anticipado mediante documento de instrucciones previas.(Art.
11).
Registro de voluntades anticipadas ya ha sido legislado por la mayor parte de
comunidades autónomas.
Ayuda a resolver casos en que el paciente no está en condiciones de firmar.
Y en los niños…
Prevalece el derecho a la vida y a la salud del menor
frente a la libertad de conciencia u objeción de los
padres o tutores.
En situaciones de urgencia vital se administraran los
hemoderivados y se informara al juez de guardia, al
ministerio fiscal y a los familiares a posteriori.
En los mayores de 12 años su opinión debe ser oída
y tenida en cuenta.
En mayor de 16 años no incapaz, ni incapacitado,
pero emancipado, su voluntad debería ser
respetada.
EL FACULTATIVO
• Derecho a la objeción de consciencia.
• Ley 41/2002; Art: 21.
- De no aceptar el paciente el
tratamiento; se propondrá el alta voluntaria o
en su defecto alta forzosa si no existen
tratamientos alternativos.
• Este artículo podrá aplicarse a situaciones
clínicas no urgentes.
CONSENTIMIENTO INFORMADO.
• Riesgo de anemia.
• Riesgo de sangrado del
procedimiento.
• Utilidad y riesgos de la
trasfusión.
• Posibilidad de
complicaciones y
muerte por rechazo.
TRANSFUSIONES : ACEPTADAS Y
RECHAZADAS.
• SANGRE ALOGENICA TOTAL
O FRACCIONADA.
• PLAQUETAS.
• PLASMA.
• GLOBULOS ROJOS.
• LEUCOCITOS.
• SANGRE AUTOLOGA QUE
HAYA SIDO SEPARADA DEL
CUERPO DURANTE UN
PERIODO DE TIEMPO(D.
PREOPERATORIA)
• INMUNOGLOBULINAS.
• ALBUMINA.
• FACTORES DE
COAGULACION.
• INTERFERONES.
• TRANSPLANTE DE
ORGANOS.
“EN ESTOS CASOS CADA
TESTIGO DECIDE SEGÚN SU
CONSCIENCIA.”
• Todo tipo de fluidos no hemáticos.
• Uso de sistemas de circulación extracorpórea.
• Hemodiálisis.
• Técnicas de autotransfusión.
- Hemodilución normovolemica aguda.
- Recuperación intra y post operatoria
de sangre.
QUE ALTERNATIVAS EXISTEN A LA
TRANSFUSION ????
PERIODO PREOPERATORIO.
• Aumentar masa eritrocitaria.
- EPO.
- HIERRO IV.
• Suspender fármacos con efectos adversos sobre hemostasia.
- antiagregantes plaquetarios.
- AINES.
-anticoagulantes.
• Si trastornos de coagulación.
- vit. K.
- factores de coagulación.(VIIa VIII, IX, complejo de protrombina).
• Limitar flebotomía diagnostica.
• Los TJ no aceptan autodonación.
PERIODO INTRAOPERATORIO…
COMBINACION DE TECNICAS.
•
•
•
•
•
Optimizar ventilación/perfusión.
Gasto cardíaco.
Volemia (cristaloides y coloides).
Hipotensión controlada.
Evitar hipotermia que afecta negativamente la
hemostasia.
• Técnica quirurgica e instrumentos disponibles
para minimizar hemorragia.
AGENTES FARMACOLOGICOS
HEMOSTATICOS.
• Fármacos antifibrinoliticos.
- acido tranexamico.
- desmopresina.
• Factor VII activo recombinante.
• Métodos de autotransfusión.
- hemodilución normovolemica aguda.
- recuperación de hematíes.
DESMOPRESINA.
• Inducción y expresión F. Von
Willebran endotelial.
• Hemorragia en pacientes
con enf. De Von Willebrand.
• Hemofilia A.
• Defectos funcionales
plaquetarios.
• DOSIS:
• Intranasal, 150 ucg/kg hasta
los 50 kg, 300 ucg/kg >50 kg
• IV, O.3ucg/kg, diluidos en
SSN, en 30 min.
• SC, 0.3ucg/kg dosis única.
FACTOR VIIa RECOMBINANTE.
• Trauma y obstetricia uso
fuera de ficha técnica.
• Costoso.
• Indicado en:
- hemorragia en hemofílicos.
- hemofilias adquiridas.
- déficit congénito de F. VII.
• Posible beneficio en H.
incoercible sí: hb> 7, plaq:
>50000, fib:>0,5 gr/dl, ph:
>7,2
• DOSIS: 80-120 mcg/kg.
COMPLEJO PROTROMBINICO.
• Derivados del plasma.
• Factores, II,VII,IX y X
asociados o no con
heparina y el complejo
proteína C-S.
• Indicaciones: déficit f. de
coagulación, sobredosis con
anticoagulantes orales,
hemorragia por déficit de
vit. K,profilaxis de
hemorragia en precirugia.
• INR > 5: 30 ui/kg y de 15
ui/kg si INR menor.
ACIDO TRANEXAMICO.
• Bloquea la fibrinolisis.
• Se ha utilizado en :
metrorragias, sangrado
digestivo alto y sangrado
dental.
• POP de cirugía cardiaca y
artroplastias( rodilla).
• 10-15 mg/Kg., perfusión de
1-5 mg/kg/hora.
ERITROPOYETINA(EPO).
• MO: proliferación, diferenciación y
supervivencia eritroide.
• T ½: 4-9 hrs IV, 18-24 hrs SC.
• Esquemas cortos como DPS pocos
efectos adversos, solo TVP en pacientes
sin profilaxis.
• Administración crónica:
- HTA, cefalea, trombocitosis,
síntomas gripales, hiperpotasemia,
reacciones cutáneas.
• Debe lograrse HB: 10-12 gr/dl adultos.
9,5-10 en niños.
• DOSIS:
• DPS: 600 u/kg dos veces/semana
asociado a hierro.
• Sin DPS: 600 u/kg días 21,14 y 7 previos a la qx. Y el día de la intervención.
• Esquema corto : 300 u/kg al día, por 10 días preoperatorios, el día de la cirugía
y hasta el cuarto día postoperatorio.
CONTRAINDICACIONES.
1. HTA no controlada.
2. Coronariopatía.
3. Arteriopatia periférica.
4. Antecedentes de IAM.
5. ACV.
6. Quienes no puedan recibir tromboprofilaxis.
HIERRO IV.
FERINJECT®
• Alto peso molecular.
• Recientemente aprobado por Ministerio de Sanidad y comercializado en España.
• Viales de 2 y 10 ml, de 50 mg/ml.
• Una sola dosis del déficit total de hierro.
• Dosis Max. Tolerada 1000 mg /semana.
• Disuelta en 250 ml de ssf en 15 min.
Déficit de hierro(mg): pesox(HB objetivo-HB actual)x2.4 + depósitos de hierro.
Depósitos de hierro: <35 Kg., 15mg/Kg. resto: 500mg.
VENOFER®
• Larga experiencia en Europa.
• Amp. De 5 ml/100 mg.
• Baja acumulación en los tejidos y
escasa toxicidad.
• Dosis: 7 mg/Kg., con un Max. De
300 mg/dia y 600 mg/semana.
• Se diluye en SSF y se administra
en 45-60min.
• Efectos adversos frecuentes son:
hipotensión, nauseas, sabor
metálico y reacción local.
Y NUESTRO
PACIENTE ????
INGRESO A UVI.
1.
- POLITRAUMATIZADO
2.
- PCR
3.
-HEMORRAGIA MASIVA CON SHOCK HEMORRÁGICO
4.
- COAGULOPATÍA POR SINTROM
5.
-FRACTURA ABIERTA COMPLEJA DE TOBILLO IZQUIERDO
NO SE PERMITE LA TSA POR DESEO EXPRESO DEL PACIENTE PREVIO A IOT, NI EN EL
MOMENTO ACTUAL POR LA FAMILIA
ESTANCIA EN UVI: 19 AL 28 DE JULIO 2011
A su llegada a UCI:
- paciente HD estable con apoyo vasoactivo y en soporte ventilatorio
19/07
14h50
19/07
16h40
20/07
00h40
20/07
21h00
21/07
5h00
21/07
8h30
22/07
8h30
23/07
7h00
Hb (g/dL) 4,6
6,5
5,7
8,5
8,1
7,8
7,1
Hto (%)
19,3
16,7
19,9
220
239
156
64
74
96
3,06
2,25
13,2
Plq (x109) 95
Act ProTR 24
(%)
Creat
(mg/dL)
0,76
pH (U)
7,22
Lactato
6,5
29
7,38
7,30
7,38
7,48
7,40
2,3
3,3
1,4
1,2
ESTANCIA EN UVI: 19 AL 28 DE JULIO 2011
TRATAMIENTO EN UCI
OPTIMIZACIÓN DE HEMODERIVADOS
•PROPOFOL
-HIERRO IV A DOSIS MÁXIMAS (FERINJECT
1000 MG IV)
-ARANESP 40 UI SC
-VITAMINA K
-CCP (OCTAPLEX 1000 UI)
•REMIFENTANILO
•NORADRENALINA
•SUEROTERAPIA
•NUTRICIÓN ENTERAL
•INSULINOTERAPIA
•SEGURIL 2G/24H
•ATB:
CEFOTAXIMA+TOBRAMICINA
+CLINDAMICINA
EFICACIA
INSUFICIENTE
ESTANCIA EN UVI: 20 DE JULIO 2011
EMPEORAMIENTO CLÍNICO
CON DESADAPTACIÓN AL
RESPIRADOR Y SECRECIONES
MUCOPURULENTAS:
REQUERIMIENTOS DE  FIO2 Y
PEEP A 8 PARA PO2 DE 74
mmHg (PO2/FIO2=92)
PACIENTE EN SHOCK MIXTO: DISTRIBUTIVO + HIPOVOLÉMICO
ESTANCIA EN UVI: 21 DE JULIO 2011, MADRUGADA
ANTE LA EVOLUCIÓN DESFAVORABLE DEL PACIENTE A PESAR DE LA
OPTIMIZACIÓN DE RECURSOS
SE SOLICITA AUTORIZACIÓN JUDICIAL PARA TRANSFUSIÓN DE
COMPONENTES SANGUÍNEOS.
ESTANCIA EN UVI: 21 DE JULIO 2011, MAÑANA
ESTABILIZACIÓN HEMODINÁMICA TRAS LA TSA CON 4
CONCENTRADOS DE HEMATÍES AUNQUE NO PERMITE
RETIRADA DE SOPORTE VASOACTIVO
ANALÍTICA 8h:
VM:
HB 8,1
FIO2 0’6-0’7
Ph 7,38
PEEP 5
LACTATO 3,3
Compliance 30
CREAT 2,6
VT 6 ml/Kg
Ccreat 12 ml/min
•FMO  RESPIRATORIO, RENAL, HEMODINÁMICO
•TRAQUEOBRONQUITIS SOBRE CONTUSIÓN PULMONAR
ESTANCIA EN UVI: 22 al 28 de julio 2011
Evolución progresiva favorable:
-Menor requerimientos respiratorios, con retirada de sedación y destete, tras
primer intento fallido, el 25/07
-Cambio de ATB para evitar nefrotoxicidad: paso a meropenem + linezolid
-Mejoría progresiva del aclaramiento renal
-Buena evolución de la herida: curas desde su llegada por COT
-Eco doppler de MMII que descarta TVP el 21/07 noche, se inicia profilaxis con
HBPM
22/07
8h30
23/07
7h00
24/07
6h40
7,8
7,1
7,0
6,6
Hto (%)
19,9
21,8
20
Plq (x109)
156
180
203
Act ProTR (%)
96
104
93
Creat (mg/dL) 3,03
2,25
1,32
1,07
pH (U)
7,48
7,40
7,46
7,46
Lactato
1,4
1,2
0,6
0,6
Hb (g/dL)
25/07
7h00
26/07
8h00
ESTANCIA EN UVI: 25 de julio 2011
Ante anemización
progresiva se solicita
TAC toraco-abdominal
Lengüeta de derrame
pleural bilateral
No signos de TEP
No signos de sangrado
agudo
Bazos accesorios periesplénicos
Quiste cortical en riñon izq
Trabeculación grasa perirrenal
Calcificaciones prostáticas
Mínimo líquido en FID
No signos de sangrado agudo
ESTANCIA EN UVI y alta a TRAUMA: 28/07
Evolución favorable:
-Sat 92% con GN
-HD estable sin soporte vasoactivo
-Ccreat 100 mL/min
26/07
8h00
Pasa a planta de Traumatología:
-Sufrimiento cutáneo
-Hipoestesia plantar parcial
-Pdte de IQx
27/07
8h00
28/07
8h00
8/08
16/08 22/08 26/08
trauma trauma trauma trauma
Hb (g/dL) 6,6
6,7
8,2
10,5
11.6
12,2
13,7
Hto (%)
20
20,3
25,8
30,8
36.7
39,1
40,5
Plq
(x109)
203
247
323
308
245
191
248
Act
ProTR
(%)
93
84
82
82
95
101%
97%
Creat
(mg/dL)
1,07
1,08
1,1
1,03
1,1
1,1
1
ESTANCIA EN TRAUMA.
8/08: IQx de
OSTEOSÍNTESIS DE
PERONÉ con
PLACA buena
evolución.
Alta a casa el
26/08, con cita de
control
ambulatoria.
CONCLUSIONES.
• Los testigos de Jehová son un grupo en
crecimiento.
• La posición sobre el uso de sangre y sus
derivados puede ser variable.
• Evaluación de cada caso por individual.
• Son posibles intervenciones teniendo en
cuenta las alternativas a la transfusión.
• El manejo inicial ante cualquier hemorragia es
mantener la estabilidad hemodinámica.
BIBLIOGRAFIA.
• Quintana M, García de Lorenzo A. técnicas farmacológicas para reducir la
hemorragia quirúrgica. En: medicina transfusional. Ahorro de sangre en
cirugía. Ed. Panamericana; 2009; 111-16.
• Pérez A, Laporta Y, Gredilla E. cirugía en el paciente testigo de Jehová.
Aspectos ético-legales y consideraciones anestésicas en su tratamiento.
En: medicina transfusional. Ahorro de sangre en cirugía.
Ed.Panamericana;2009;144-55.
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