“Venganza es el objetivo de aquellos que se
sienten de algún modo derrotados”
“Tu envidia alimenta mi ego”
"Tell me how bad I am... it makes me feel so
good." - Lestat
"Evil is a point of view." - Lestat
Hemofilias
Enfermedades hemorrágicas
Coagulopatías hereditarias
Juan Pedro Rivera Palafox
Jorge Edgar Villegas Camou
Hematología z02









Introducción
Clasificación
Hemofilias A y B
Historia
Epidemiología
Genética (etiología)
Gravedad
Fisiopatología
Presentación clínica




Diagnóstico
Diagnóstico diferencial
Tratamiento
Complicaciones
G.J Ruiz Argüelles, Fundamentos de Hematología



Grupo heterogéneo
Enfermedades hemorrágicas
Diferentes mecanismos de la coagulación
G.J Ruiz Argüelles, Fundamentos de Hematología

Púrpuras
◦ Hemostasia primaria

Coagulopatías
◦ Hemostasia secundaria

Defectos combinados
G.J Ruiz Argüelles, Fundamentos de Hematología


Coagulopatías hereditarias
Deficiencia funcional o cuantitativa
◦ Factor VIII  Hemofilia A
◦ Factor IX  Hemofilia B



Defecto en cromosoma X
Hemorragias en músculos y articulaciones de
intensidad variable
Mujer  Portadora
G.J Ruiz Argüelles, Fundamentos de Hematología


Primeras generaciones del hombre
Mutación de novo
◦ Difundió progresivamente

Talmud (rabí Simon ben Gamaliel)
◦
◦
◦
◦
◦
Defecto hemorrágico
Hereditario
Afección a hombres
Circunsición
4000 años
G.J Ruiz Argüelles, Fundamentos de Hematología

Reina Victoria de Inglaterra
◦ Mutación de novo


Gran parte de la realeza europea
Príncipe Alexis (ruso)
◦ Bisnieto de la Reina Victoria
◦ Pasaba largas temporadas en cama
G.J Ruiz Argüelles, Fundamentos de Hematología

Otto 1839
◦ Descricpión detallada

Wright 1893
◦ Alargamiento del tiempo de coagulación

Addis 1910
◦ Defecto en una proteína de la coagulación
◦ Mas adelante se identificó y purificó el factor VIII

Pavlovsky 1947
◦ Identificó la hemofila B
G.J Ruiz Argüelles, Fundamentos de Hematología

Incidencia mundial

◦ 1: 10 000 (HA)
◦ 1: 40 000 (HB)


◦ 2 000
◦ 4 000-5 000 (HA)
◦ 1000 (HB)
Prevalencia mundial
◦ 116 000 77 países

EUA

◦ 15 000
México
45% Hemofilia grave
Hemofilia A
◦ 80%
G.J Ruiz Argüelles, Fundamentos de Hematología

FVIII:C
◦ Hemofilia A
◦ Clásica

FIX:C
◦ Hemofilia B
◦ Enfermedad de Christmas

Alteración genética
◦ Brazo largo del cromosoma X
◦ Bandas cercanas
G.J Ruiz Argüelles, Fundamentos de Hematología

Gen FVIII:C
◦
◦
◦
◦
◦

X(q28)
186 kb (0.1% cromosoma)
26 exónes
ARNm 9kb
Homología FV:C
Sitio de síntesis
◦ Hepatocitos, bazo, nodos linfáticos y riñón
◦ Expresa como precursor de 2351 aa
Gran tamaño alta frecuencia de nuevas mutaciones
G.J Ruiz Argüelles, Fundamentos de Hematología

Mas de 600 mutaciones
◦ Inserciones, deleciones, mutaciones puntuales

Mas de 40 genes anormales
◦ Deleción total  hemofilia grave

Frecuencia elevada de mutaciones
esporádicas
◦ Difuculta un Dx prenatal y análisis de portadores
G.J Ruiz Argüelles, Fundamentos de Hematología

Gen FIX:C
◦
◦
◦
◦
◦
X(q27)
34kb
ARNm 2.8kb
10 polimorfismos identificados
México: 30 mutaciones en 31 familias estudiadas
G.J Ruiz Argüelles, Fundamentos de Hematología

Ligada al cromosoma X
◦ Mujeres portadoras
◦ Hombres manifiestan
◦ Hijos 50% gen anormal

70-75% hemofílicos antecedentes
familiares
◦ Mutación de novo 25%
G.J Ruiz Argüelles, Fundamentos de Hematología


Hemofilia en mujeres
Casos raros
◦ Lyonización extrema al azar
◦ Hija de padre hemofílico y madre portadora
◦ Asociación con Sx de Turner
Guia de Práctica clínica: Dx y Tx de Hemofilia pediátrica
G.J Ruiz Argüelles, Fundamentos de Hematología

Defectos de síntesis
◦

{FVIII:C o FIX:C} plasmática
Defectos cualitativos
◦ Factores disfuncionales

Indistinguibles coagulometricamente
G.J Ruiz Argüelles, Fundamentos de Hematología





Defecto en los mecanismos de la coagulación
FX:C
Retardo en la formación del coágulo
Formación de fibrina tardía
Predispone a hemorragias
G.J Ruiz Argüelles, Fundamentos de Hematología



Igual en ambas hemofilias
Variación en relación con el grado de
deficiencia
Hemorragia
◦ Síntoma por exelencia

Intensidad variable
◦
◦
◦
◦
Nivel circulante del factor
Inhibidores
Traumatismos
Actividad física
G.J Ruiz Argüelles, Fundamentos de Hematología

Deficiencia grave
◦ Hemorragias al mínimo traumatismo o con
actividad física normal

Sintomatología
◦ Secuelas y complicaciones del Sx hemorrágico


Hemorragias espontáneas
Hemartrosis, hematomas musculares,
hemorragias quirúrgicas, gastrointestinales,
de vías urinarias
G.J Ruiz Argüelles, Fundamentos de Hematología

Hemartrosis
◦
◦
◦
◦

Manifestación clínica mas frecuente
Aumentada de tamaño, caliente, dolorosa
Posición antiálgica (máx. capacidad, mín. distinción)
Rodillas, tobillos y codos
Hematomas musculares
◦
◦
◦
◦
Psoas, ilíaco, glúteos, gemelos, cuadripceps, bíceps
Después de trauamtismos
Tumefacción dolorosa
Sx compartimental
G.J Ruiz Argüelles, Fundamentos de Hematología

Hematuria
◦ Dolor lumbar, irradiado a pélvis
◦ Contracción dolorosa de ureteros por coágulos
pequeños

Hemorragias GI
◦ Poco frecuentes
◦ Ligadas a alteraciones del tubo digestivo (úlceras,
gastritis)
G.J Ruiz Argüelles, Fundamentos de Hematología

Hemorragia en SNC
◦ Más graves
◦ Mortal
◦ Datos focales

Hemorragia postoperatoria
◦ Desconocimiento de la enfermedad
◦ Hemofílico leve sin Dx previo

Hemorragias bucales
G.J Ruiz Argüelles, Fundamentos de Hematología
“Muchos de ellos, por complacer a tiranos, por un puñado de
monedas, o por cohecho o soborno están traicionando y
derramando la sangre de sus hermanos”
Emiliano Zapata
"Debes tener siempre fría la cabeza, caliente el corazón y larga
la mano."
Kung Tse
“El que es capaz de sonreír cuando todo le esta saliendo mal,
es porque ya tiene pensado a quien echarle la culpa”
G.J Ruiz Argüelles, Fundamentos de Hematología
“…Las mujeres confían a los médicos cosas
que nunca comentan a otros hombres…”
TEMA
Hemofilia A y B
Diagnóstico
Diagnóstico Diferencial
Tratamiento
Alumno: Jorge Edgar Villegas Camou
G.J Ruiz Argüelles, Fundamentos de Hematología
Diagnóstico
Historia Familiar
Estudio de laboratorio
Pruebas de escrutinio
Cuantificación Factores
Inhibidores Hemofilia
Estudio de Portadores
Exámenes en
Sospechar
hematológicos
hijos de mujeres
básicos.
portadoras
conocidas.
Citometría Hemática = No muestran hallazgos
Estudio a los
Presencia
o ausencia
recién nacidos.
de anemia.
Magnitud
Muestra ydefrecuencia
sangre deldecordón
las umbilical
Venahemorragias
periférica
No historia familiar
Casos Graves = Año de vida
Casos Leves = Vida adulta
G.J Ruiz Argüelles, Fundamentos de Hematología
Diagnóstico
Historia Familiar
Diferenciación Hemofilia A y B:
Cuantificación de factores
Estudio de laboratorio
Pruebas de escrutinio
Cuantificación Factores
Estudios que evalúan la Hemostasia primaria:
Cuenta de plaquetas (CP)
Tiempo de hemorragia (TH)
›
Normales
Estudios que evalúan la coagulación:
›
Inhibidores Hemofilia
Tiempo de protombina (TP)
Tiempo de trombina (TT)
Estudio de Portadores
Tiempo de tromboplastina (TTPa)
Alargamiento significativo =
Normales
›
Alargados
Nivel FVIII:C o
FIX:C < al 50%
G.J Ruiz Argüelles, Fundamentos de Hematología
Diagnóstico
Historia Familiar
Estudio de laboratorio
Pruebas de escrutinio
Cuantificación Factores
Inhibidores Hemofilia
Dx Hemofilia: Procede a la cuantificación del
FVIII:C y/o FIX:C
Estudio “Material de Reacción Cruzada”
(MRC):
MRC positivo o cualitativo
• Sustancia con similitud antigénica
MRC negativo o cuantitativo
• Biosíntesis del factor involucrado escasa
Estudio de Portadores
Métodos de cuantificación:
• Coagulométricos
• Cromogénicos
G.J Ruiz Argüelles, Fundamentos de Hematología
Diagnóstico
Historia Familiar
Es indispensable realizar también la búsqueda de
Métodos
de laselunidades
Bethesda ( Dr. Kasper)
inhibidores
contra
factor afectado.
Estudio de laboratorio
Pruebas de escrutinio
Métodos:
Determinación
por Unidades
Oxford quienes no
Pacientes con diagnóstico
de hemofilia
responden al tratamiento.
Cuantificación Factores
Prueba clásica de bethesda
Inhibidores Hemofilia
Pacientes sin historia clínica previa y presencia de
Modificación ala
prueba degraves.
unidades bethesda
hemorragias
Estudio de Portadores
Determinación
de Nijmegen
Pacientes
con hemofilia
B que presentan anafilaxia al
factor transfundido.
Técnica ELISA
G.J Ruiz Argüelles, Fundamentos de Hematología
Diagnóstico
Historia Familiar
Métodos de las unidades Bethesda ( Dr. Kasper)
Estudio de laboratorio
• La determinación se da en Unidades Bethesda (UB) :
Pruebas de escrutinio
Cuantificación Factores
Inhibidores Hemofilia
Estudio de Portadores
UB = Cantidad de anticuerpo que neutraliza el 50%
de la actividad del factor VII o IX en plasma
•La ISHT define dos tipos de inhibidor:
Inhibidor de alta respuesta > 5 UB
Inhibidor de baja respuesta < 5 UB
G.J Ruiz Argüelles, Fundamentos de Hematología
Diagnóstico
Historia Familiar
Estudio de laboratorio
Pruebas de escrutinio
Cuantificación Factores
Inhibidores Hemofilia
Estudio de Portadores
G.J Ruiz Argüelles, Fundamentos de Hematología
Diagnóstico
Historia Familiar
Prueba modificada de Nijmegen:
Estudio de laboratorio
Pruebas de escrutinio
Cuantificación Factores
Inhibidores Hemofilia
Estudio de Portadores
G.J Ruiz Argüelles, Fundamentos de Hematología
Diagnóstico Diferencial
G.J Ruiz Argüelles, Fundamentos de Hematología
Tratamiento
Objetivo:
Incrementar el nivel plasmático del factor deficiente
mediante la
administración de concentrados crudos o
purificados que contengan el factor deficiente.
Toda hemorragia en el paciente es considerada como una urgencia.
Tratamiento de inmediato:
Medidas Locales: Taponamiento, inmovilización, compresas frías etc.
Medidas Generales: Analgésicos, antiinflamatorios, antifibrinolíticos.
G.J Ruiz Argüelles, Fundamentos de Hematología
Tratamiento
Paciente con coagulopatías hereditarias requiere una integración multidisciplinaria.
G.J Ruiz Argüelles, Fundamentos de Hematología
Tratamiento
Tratamiento sustitutivo es necesario:
Diagnóstico biológico correcto
Tipo de hemofilia
Nivel de actividad
Presencia de inhibidores
Regla general de infusión:
FVII
FIX
1 UI de FVIII/kg de peso corporal
=
2 UI/dl de FVIII en plasma de 8 a 12hrs
1 UI de FIX/kg = 1 UI/dl de FIX en plasma de 18 a 24 hrs
G.J Ruiz Argüelles, Fundamentos de Hematología
Tratamiento
G.J Ruiz Argüelles, Fundamentos de Hematología
Tratamiento Hemofilia A
Hemofilia A:
FVII
En la actualidad disponemos de un gran número de
concentrados liofilizados de FVIII.
Los Concentrados se obtienen a partir de la mezcla de
plasma de miles de donadores.
Prueba de NAT: determinan los ácidos nucléicos
de alguno virus.
VHA, VHB, VHC, VHI y parvovirus B19
El plasma puede ser sometido a nanofiltración,
cromatografía por afinidad.
G.J Ruiz Argüelles, Fundamentos de Hematología
Tratamiento Hemofilia A
Hemofilia A:
FVII
Los concentrados de FVII se clasifican de acuerdo a su pureza.
Baja pureza
Pureza intermedia
Alta pureza
Muy alta pureza
Pureza: Contenido
de FVIII:C en UI/mg
Pureza intermedia = 1 – 50 UI de FVIII:C
Alta pureza = 50 – 200 UI de FVIII:C
Muy alta pureza = 1,000 – 3000 UI de FVIII:C
G.J Ruiz Argüelles, Fundamentos de Hematología
Tratamiento Hemofilia B
Hemofilia B:
FIX
Tratamiento de hemofilia B:
1. Plasma fresco congelado
2. Concentrados de complejo protombínico
3. Concentrados de Factor IX (actualmente)
Concentrados de Factor IX:
Controlar hemorragias agudas
o prevenir y/o controlar las
hemorragias en Cx
Pureza intermedia:
Factores dependientes de
Vitamina K = II, VII, IX y X
Alta pureza:
Factor IX purificado
Mejoran la hemostasia y
evitar el riesgo de
trombosis
Tratamiento
Tratamiento farmacológico:
IV = 0.3 mg/kg,
diluido en 50 cc de
solución fisiológica
Spray = 300mg
Ácido
aminocaproico: 75
mg/kg c/6hrs.
Ácido tranexámico:
25 mg/kg/ 8hrs
Desmopresina ( 1 desamino-8-d-arginina vasopresina/DDAVP)
Análogo sintético de la hormona antidiurética
Libera FVIII:C y FvW
Antifibrinolíticos
Inhiben la activación de plasminógeno y actividad de plasmina.
Hemorragias de mucosa, hemorragias orales y dentales.
Tratamiento
Tratamiento farmacológico:
Hemostáticos Locales:
Se administran en pacientes con defectos
de la hemostasia
Para evitar o disminuir transfusiones
Fibrinas adhesivas
Alginato
Lápiz estípico
Bismuto
Cementos
Colágena
Antifibrinolíticos
Celulosa oxidada
Fibrinas adhesivas:
• Imitan la última fase de coagulación sanguínea
• Fibrinógeno, trombina cloruro de calcio
• Utilizadas en Cx para disminuir hemorragias
• Pacientes heparinizados o AO
• Combinación con antibióticos
Tratamiento
Complicaciones
Inhibidores
• Inhibidores de tipo IgG
Pseudotumor hemofílico
• Pseudo (falso)
Tumor (crecimiento)
Contaminación viral
• Virus VIH
• VHB y VHC
• Parvovirus B19
Tratamiento
Gracias!
Descargar

Diapositiva 1