Hipotensión Materna:
evaluando conductas
Dr. Paúl Tejada,
[email protected]
Anestesia e Hipotensión materna
Definición
Porcentajes de Cesáreas
%
C
e
s
á
r
e
a
s
P
a
r
t
o
s
años
Lawrence TS. ASA 2005;20:235-245
Anestesia e Hipotensión materna
Subaracnoidea vs Epidural
Incremento del número cesáreas
¿nueva tendencia en anestesia?
Anestesia Subaracnoidea Ventajas

Simplicidad.
Corto período de latencia.
 Menor cantidad de droga empleada.


Excelente densidad de bloqueo.

Menor incidencia de fallas o bloqueo insuficiente.
Lawrence TS, ASA 2005;20:235-245
Anestesia e Hipotensión materna
Subaracnoidea para Cesáreas
Porcentajes de Cesáreas
50
1981
Epidural
General
0
Subaracnoidea
10
General
20
Epidural
30
Subaracnoidea
40
1992
Hawkins JL, Anesthesiology 1997;87:135-143
Anestesia e Hipotensión materna
Subaracnoidea para Cesáreas
Electivas
General
Subaracnoidea
0
General
20
CEE
40
Epidural
%
Subaracnoidea
60
CEE
80
Epidural
Porcentajes de Cesáreas
Emergencias
Bucklin B et al . Anesthesiology 2005;103:645-53
Anestesia e Hipotensión materna
Subaracnoidea cesáreas HUC
Anestesia Neuroaxial para cesárea
segmentaria 1997-2005
100
97
Epidural
98
90
Subaracnoidea
91
70
% 80
54
46
60
53
47
40
20
30
3
2
1997
1998
10
9
2001
2002
80
20
0
2003
2004
2005
2006
años
Registros de actividades asistenciales de Obstetricia Dr. Tejada
Anestesia e Hipotensión materna
Definición
Presión Arterial Sistólica (PAS)
20
a
100
%
mmHg
30
Sevarino F. Curr Opin Anaesthesiol 2003;16:249-251
Anestesia e Hipotensión materna
Incidencia y B. Neuroaxiales
Técnica
 Anestesia
Espinal

Anestesia Epidural

Analgesia Epidural
Porcentaje
50-95%
20-40%
< 10% (Bajas Dosis)
Trabajo de parto
24%
 No Trabajo de Parto
36%
Ramanathan S et al. Anesth Analg 1982;61:576-81

 Epidural
No Fraccionada.
 Alcalinización de la Lidocaína.
 Clonidina Epidural.
 Compresión Aorto Cava.
Anestesia e Hipotensión materna
Incidencia HUC
Autor (año)
Pérez-Vargas (2001)
Añez-Capiello (2002)
Ariza-Brand (2003)
Drogas/Dosis
n=
% Hipotensión
(PAS< 20%)
Bupivacaína 7,5 mg
Bupivacaína 7,5 mg
Ropivacaína 10 mg
Ropivacaína
10 -11,25 -12 mg
40
70 a 75
49
57 a 58
85
64 a 76
Ramírez-Rodríguez (2004)
Bupivacaína 6,25 mg *
Ropivacaína 10 mg *
60
40 a 60
Font-Martínez (2005)
Bupivacaína 7,5 mg *
60
90
*Hiperbaras
Anestesia e Hipotensión materna
Factores de riesgos Obstétricos
Alta incidencia
para hipotensión
Sin incidencia
para hipotensión
p = No ES
- Embarazadas que no están en trabajo de parto.
- Variabilidad de la FC materna, relación LF/HF
- Tratamiento Anti-hipertensivo.
- Compresión Aorto-Cava.
- Precarga cristaloides.
- Nivel anestésico > T4
- Nº de punciones.
- Dosis y baricidad del Anestésico Local empleado.
- Predisposición genética.




Preeclampsia.
Velocidad de la inyección.
Volumen de la mezcla a inyectar.
Nivel Lumbar, asociación con opioides.
Hartmann B, Anesth Analg 2002;94:1521-29
Anestesia e Hipotensión materna
Factores de riesgo Obstétricos
40 embarazadas ASA I-II
83%
Precarga: RL 15 mL/Kg
PA y FC:
Realizaban 5 mediciones,
que
luego
eran
promediadas
Frölich MA et al. CAN J ANESTH 2002;49:185-9
Anestesia e Hipotensión materna
Factores de riesgo Obstétricos
Voltaje de
ondas R
Alta Frecuenc.
HF
Simpático
Parasimpático
Baja Frecuenc.
LF
Parasimpático
Relación
LF/HF
Control
LF/HF < 2,5 = Bajo
LF/HF > 2,5 = Alto
 LF/HF = Hipotensión Severa
Hanss R et al. Anesthesiology 2005;102:1086-93
Anestesia e Hipotensión materna
Factores de riesgo Obstétricos
Empleo de Espectroscopia Infraroja
Cambios en la oxigenación cerebral (ScO2) en 38 embarazadas
Precarga: RL 15 mL/Kg
Anestesia Espinal: Bupivacaina hiperbara 6.25 mg + Sufentanilo
2.5 g + Morfina 0.1 mg
Disminución > 5% ScO2
Conclusión: Relación entre ScO2 e inminente hipotensión con bajas
dosis de AL.
Berlac PA et al. Int J Obstet Anesthesiol 2005;14:26-31
Anestesia e Hipotensión materna
Factores de riesgo Obstétricos
Objetivo Determinar la incidencia de variaciones de 2AR en la
incidencia de hipotensión
No hubo diferencia en la incidencia de Hipotensión....pero en la
administración de vasopresores, si hubo diferencia
Necesitan  dosis Efedrina
Arg 16 y Gln 27
Necesitan  dosis Efedrina
Gly 16 y Glu 27
Smiley RS et al. Anesthesiology 2006;104:644-50
Anestesia e Hipotensión materna
Teorías
Año
Autores
Teoría
1900 Tuffier, Hallion
Parálisis de Fibras simpáticas
1905 Klapp.
Intoxicación Hematógena
1906 Heineke..
Parálisis del centro vasomotor
Insuficiencia respiratoria
1912 Gray y Parsons,
1932 Perl, Hadenfeldt Oligoadrenalemia.
 del tono del músculo esquelético.
1939 Smith,
El grado de hipotensión es directamente
1932 Ferguson
proporcional al número de fibras simpáticas
bloqueadas.
Green NM et al. Phisology of spinal anesthesia 4ta Ed; 1994
Anestesia e Hipotensión materna
Mecanismo de hipotensión
Bloqueo Simpático
 Capacitancia Venosa
 Tono arteriolar
 Tono Simpático
Cardíaco
 Retorno Venoso
 RVS
 Gasto Cardíaco
Hipotensión
Norris MC. Obstetric Anesthesia,2nd Ed. 1999.p.415-39
Anestesia e Hipotensión materna
Implicación Feto-Neonato
Hipotensión
Lesión Neurológica hasta
falla multiorgánica
FSU
Acidosis
Fetal
pH y EB en
cordón
Anestesia e Hipotensión materna
Síndrome Bezold-Jarisch
 Retorno Venoso
 Presión de la Aurícula der.
Taquicardia
- Estimulo a Barroreceptores VI,
- Son Mecano y Quimiosensitivos
- Bradicardia
- Vasodilatación Periférica
Incremento Hipotensión
Campagna JA et al. Anesthesiology 2003; 98:1250–60
Anestesia e Hipotensión materna
Estrategias
Bloqueo Simpático
 Capacitancia Venosa
 Tono arteriolar
 Tono Simpático
Cardíaco
 RVS
Estrategia:
1. 
Dosis
Efectiva
95 A.L.
Retorno
Venoso
2. Hiperbaros
 Gasto Cardíaco
Hipotensión
Norris MC. Obstetric Anesthesia,2nd Ed. 1999.p.415-39
Anestesia e Hipotensión materna
Estrategias
Bloqueo Simpático
 Capacitancia Venosa
 Tono arteriolar
 Tono Simpático
Cardíaco
 RVS
 Retorno Venoso
Estrategia:
 Gasto Cardíaco
1. Evitar compresión Aorto-Cava
Hipotensión 2. Posición del paciente, medias
Norris MC. Obstetric Anesthesia,2nd Ed. 1999.p.415-39
Anestesia e Hipotensión materna
Estrategias
Bloqueo Simpático
 Capacitancia Venosa
 Tono arteriolar
 Tono Simpático
Cardíaco
Estrategia:
 Retorno Venoso
1. Efedrina.
 RVS
 Gasto Cardíaco
Hipotensión
Norris MC. Obstetric Anesthesia,2nd Ed. 1999.p.415-39
Anestesia e Hipotensión materna
Estrategias
Bloqueo Simpático
 Capacitancia Venosa
 Tono arteriolar
 Tono Simpático
Cardíaco
 Retorno Venoso
 RVS
 Gasto Cardíaco
Estrategia:
1. Fenilefrina.
2. Metaraminol
Hipotensión
Anestesia e Hipotensión materna
Estrategias
Bloqueo Simpático
 Tono arteriolar
Estrategia:
 Tono Simpático
1. Coloides
Cardíaco
 RVS
 Capacitancia Venosa
 Retorno Venoso
2. Cristaloides
 Gasto Cardíaco
Hipotensión
Norris MC. Obstetric Anesthesia,2nd Ed. 1999.p.415-39
Anestesia e Hipotensión materna
Efecto de la Baricidad y DE
Autor/año
Dosis
Hipotensión
%
Efedrina
D.E.
(mg)
Pérez-Vargas 2001
Bupi 7,5 mg
70 a 75
17,50 ± 17,65
Añez-Capiello 2002
Bupi 7,5 mg
Ropi 10 mg
57 a 58
21,81 ± 13,46
Ramírez-Rodríguez 2004
Dextrosa 8%
Bupi 6,25 mg
Ropi 10 mg
40 al 60,7
15  9,75
Font-Martínez 2005
Dextrosa 8%
Bupi 7,5 mg
Schuitam-Lopez 2006
Dextrosa 2%, 4%, 6%
Bupi 6,25 mg
90
33, 50, 17
29, 12, 17
Anestesia e Hipotensión materna
Baricidad
Fettes PDW C et al. Br J Anaesth 2005;94:107-111
Anestesia e Hipotensión materna
Prevención y Tratamiento
Tipo de Indicación
A. Mecánicos
1. Lateralización del útero
2. Trendelenburg
3. Elevación de las piernas
4. Uso de medias
B. Hídiricas
1. Cristaloides
2. Coloides
C. Farmacológicas
1. Efedrina
2. Fenilefrina
3. Metaraminol
Profiláctica
Terapéutica
Anestesia e Hipotensión materna
Lateralización del útero
Cuña versus Desplazador
Diferencia estadísticamente significativa en los valores de
velocimetría Doppler de la Cuña sobre el desplazador.
Alahuhta S. Int J Obstet Anesth 1994;3:187-192
Anestesia e Hipotensión materna
Lateralización: paciente o mesa
Rees SGO, Anaesthesia 2002;57:15-20
Anestesia e Hipotensión materna
Lateralización de la mesa
Conclusión:
La lateralización de la mesa operatoria a 15º esta asociada con
compresión Aorto-Cava
Rees SGO, Anaesthesia 2002;57:15-20
Anestesia e Hipotensión materna
Lateralización vs cuña
Lewis NL et al. Anaesthesia 2004;59:894-898
Anestesia e Hipotensión materna
Medidas mecánicas
Autores y Fuente
Loke GPY et al
Anaesthesia
2002; 57: 169-182
C. Mendonca et al
Anaesthesia
2003;58 :428–431
Trabajo
Conclusión
Elevación de la cabeza 10º
en posición derecha
durante el bloqueo
subaracnoideo.
Elevar 10º la cabeza
durante la aplicación de
anestesia S.A., redujo la
incidencia de hipotensión y
extensión de bloqueo
Lateralización de la mesa
12º vs Lateral izquierda
completa
Posición lateral completa
retarda la aparición
hipotensión y es mas fácil
para controlarla
Anestesia e Hipotensión materna
Medidas mecánicas
Autores y Fuente
Trabajo
Sutherland PD et al
Grupos Mécanicos:
Int J Obstet Anesth
2001; 10,:97–102
- Medias Anti-embolicas
- Dispositivo Compresión
Gradual (DCG) vs Control
Adsumelli RSN et al
1. Dispositivo de Compresión
Gradual (DCG)
2. Control
Br J Anaesth
2003;91:695-8
Conclusión
Mostraron algún beneficio
pero no para uso rutinario.
Uso de DCG en conjunto con
vasopresores disminuye la
incidencia de hipotensión
materna.
55
45
30 33
10 mL/Kg RL
10 mL/Kg RL
10 mL/Kg RL
67
20 mL/Kg RL
30 mL/Kg RL
50
10 mL/Kg RL
50 50
71
 200 mL RL
1.000 mL RL

57
0 mL/Kg
20 mL/Kg RL
92
Control Estudio Estudio
15 mL/Kg RL
20 mL/Kg RL
100
1.000 Dext 5%
%
Hipotensión
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1.000 Dext 5%
Anestesia e Hipotensión materna
Cristaloides
25
30
15

0
Marx
Años 69
Clark
76
Kangas
90
Rout
93
Jackson
95
Park
96
Cardoso
04
Morgan P et al. Anesth Analg 2001;92:997–1005
%
Hipotensión
Anestesia e Hipotensión materna
Coloides
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Control
85
Coloides
Coloides 1
75
62
60
38
53
45
58
53
27
27
17
95
Karinen
95
Riley
95
Vercauteren
99
Ueyama
99
Lin
Años
Morgan P et al. Anesth Analg 2001;92:997–1005
Anestesia e Hipotensión materna
¿Por que falla la precarga?
Coloides
 Liberación de
Péptido Natriurético Auricular
Cristaloides
Vena Perifér
Vena Central
Pouta A, et al. Anaesthesia 1996;51: 128 - 132
Venugopal J., IJ of Clinical Pharmacy and therapeutics 2001;26: 15 - 31
Anestesia e Hipotensión materna
¿Por que falla la precarga?
 Liberación de Péptido Natriurético Auricular
  RAA
 FSR
  Permeabilidad capilar

1000
mL
750
Permanencia de
cristaloides en
el i.v.
500
250
0
10
20
minutos
30
Anestesia e Hipotensión materna
Cristaloides y Coloides
Características
Cristaloides
Gelatinas Dextranos Almidones Albúmina
Poder oncótico
-




Duración IV





Anafilaxis
-




Alt. Coagulación
-
-

/+
-





-




Edema
Pulmonar
Costo
Anestesia e Hipotensión materna
¿Efedrina solución o problema ?
pH fetal UA
Placebo
Efedrina
Dosis Efedrina
Shearer VE et al. J Mat Fetal Med 1996; 5: 79-84
Anestesia e Hipotensión materna
Efedrina y acidosis fetal
Efedrina
Estimulo de células Beta
 Lactato
Acidosis
Fetal
Anestesia e Hipotensión materna
Efedrina
Lee A et al. Anesth Analg 2002;94:920-6
Anestesia e Hipotensión materna
Efedrina vs Fenilefrina
Parámetros
pH < 7.20
FE
2
E
21
FE+E
2
p
0.0007
E.B.
Apgar < 9
% Hipotensión
 FC de basal (%)
Náuseas/Vomitos
Ninguna N/V
Vomitos
5.0
0
48
88
4.8 (2.6–11.4)
0
68
107
8.5
0
57
96
NS
NS
NS
0.0001
83
0
34
36
45
18
0.0001
0.0001
Cooper DW et al . Anesthesiology 2002; 97:1582–90
Anestesia e Hipotensión materna
Efedrina-Fenilefrina
% Hipotension
Grupo E
E= 10 mg
80
Grupo EP
E=10 mg + F= 40 g
95
Nº bolus rescate
3.85 3.7
3.05  1.7
pH Art Umbilical
7.246  0.081
7.244  0.106.
Paramétros
Conclusión:
La combinación de Efedrina + Fenilefrina dada como un bolo
IV no fue superior a la Efedrina sola en prevenir o tratar la
hipotensión.
Loughrey JPR et al . Int J Obstet Anesth 2005; 14:43–47
Anestesia e Hipotensión materna
Metaraminol
Grupos
Ngan Kee WD et al.
Ngan Kee WD et al.
Anesth Analg 2001;93:703–8 Anesthesiology 2001;95:307–13
Efedrina: 5 mg/min
Precarga: 20 mL/Kg RL
Metaraminol: 0,25 mg/min Inf Metaraminol: 0,25 mg/min
PAS
No hubo diferencias
No hubo diferencias
FC
No hubo diferencias
No hubo diferencias
Gases
Cordón
No hubo diferencias
Efedrina > Acidosis Neonato
que grupo de Metaraminol
Anestesia e Hipotensión materna
Metaraminol
Agonista Alfa y Beta adrenérgico, efecto predominantemente Alfa
p= 0,03 NO significativa
Infusiones
Metaraminol: 0,25 mg/min
Efedrina: 5mg/min
Ngan Kee WD et al. Anesthesiology 2001; 95:307–13
Anestesia e Hipotensión materna
Metaraminol
Ngan Kee WD et al. Anesthesiology 2001; 95:307–13
Anestesia e Hipotensión materna
¿Cuales medidas?
Medidas
Mecánicas
Cuña
Desplazadores
Posición
Medias
Hídricas
Cristaloides
Coloides
Farmacológicas Efedrina
Fenilefrina
Metaraminol
Profiláctica
Terapéutica


















Anestesia e Hipotensión materna
¿Cuales medidas?
Ngan Kee WD et al. Anesthesiology 2005; 103:744–50
Anestesia e Hipotensión materna
¿Impacto de los cambios?
Efedrina 1ro
Fenilefrina 1ro
Acidosis Severa pH = < 7.00
4,2%
0,8%
Cooper DW . Int J Obstet Anesth 2006; 15:339–40
Anestesia e Hipotensión materna
Conclusiones
1. Existe un alto porcentaje de eventos de hipotensión asociados con
anestesia espinal.
2. La cuña, es una sencilla y útil medida que tiene vigencia.
3. La precarga con cristaloides, no reduce los porcentajes de
hipotensión.
4. Los coloides son superiores en precarga, pero su alto costo y efectos
adversos, no lo hacen de uso rutinario.
5. La Efedrina esta asociada a mayor acidosis fetal.
6. Los mejores resultados son obtenidos con diferentes estrategias.
7. NO deje  mas del 20% la PAS y Evalúe la madre-feto-neonato.
Anestesia e Hipotensión materna
¿Acido-base neonatal?
“Por
“Please
favorgive
dale aMummy
mi mami epidural
anestesia
epidural,
anaesthesia
usando using
un anestésico
an
local
Senántiomero
enantiomer local
S
más
anaesthetic
opioide,
Oxígeno
plus
opioid,
suplementario,
supplementary y
desplazamiento
oxygen
and del
left útero
uterine
a la
Izquierda.
displacement.
If
spinal
Si
anaesthesia
la
anestesia
is a must, espinal
please usees
imperativa,
low-dose bupivacaine
por favorwith
usaopioid
bajas
dosis
and de bupivacaína
phenylephrine
con opioide
for y
fenilefrina
hypotension”
para la hipotensión”.
Reynolds F et al. Anaesthesia 2005; 95:307–13
“Si hoy fuera el última día
de mi vida... Sembraría un
árbol”
Martín Luther King
Gracias....
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Diapositiva 1 - Clasa Anestesia