Antonio Tramontano R4 MFyC
M.Dolores Aicart (tutora)
26 Junio 2012
Cs Rafalafena
En pocos años los mayores de 65 años constituirán
la cuarta parte de la población
El segmento etario que más crece es el de los 80
años representando hoy en día el 1,3% de la
población mundial (en 2050 se prevé un 4,4 %)
La tercera parte de los mayores tienen >3
enfermedades crónicas
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Problemas debido a:
• Pluripatología
• Polimedicación
• Mayor sensibilidad a reacciones adversas
Los ancianos incluidos en estudios son personas relativamente
jovenes y en buena salud
Se debería diseñar estudios controlados en pacientes
geriatricos
Farmacovigilancia sobre eficacia y toxicidad de los nuevos
medicamentos
Muchas veces se administran fármacos como prevención sin
evidencias claras y se dejan de prescribir otros que si que
acumulan evidencias a favor
CARACTERISTICAS
FUNCIONES
FISIOLOGICAS
ALTERACION
FARMACOCINETICA Y
FARMACODINAMICA
POTENCIAL Y REAL
DE LA INCIDENCIA DE
EFECTOS ADVERSOS
POLIPATOLOGIA
POLIFARMACIA
NRO. FARMACOS
DEL POTENCIAL
DE INTERACCIONES
FARMACOLOGICAS
INTELECTUAL
Y SENSORIAL
BAJA ADAPTACION
DE REGIMEN
TERAPEUTICO
DEL EFECTO
TERAPEUTICO
Valoración socio-económica
Valoración farmacológica
Valoración estilo de vida
Valoración clínica
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Valoración de Neuropatías
Valoración oftalmológica
Valoración nefrológica
Valoración de pie diabético
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Patologias con riesgo vital y/o funcional
Calidad de vida
Relación riesgo/beneficio
Relación coste/beneficio
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Problemas terapéuticos detectados
Objetivos terapéuticos a alcanzar
Métodos terapéuticos disponibles
Estrategia terapéutica adecuada
Los controles necesarios
Evaluación de un plan terapéutico
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Calcular el riesgo de morbimortalidad en >80 años
es complicado
Las tablas de uso habitual (Framingham,Score)
no contemplan población de esta edad
Estiman el riesgo relativo pero no el absoluto que es
mayor en los mayores de 80 años
Los FRCV no tienen el mismo valor predictivo en
todas las edades
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Alta prevalencia en sujetos por encima de los 65 años
Prevalencia de 14% en hombres y 16 % en mujeres
>65años
Control glucémico individualizado
Importancia de la calidad de vida de nuestros pacientes
Eliminación de sintomatología debida a la DM
Evitar episodios de hipoglucemias
Evitar complicaciones agudas debidas a la DM
•
•
Alcanzar cifras optimales/aceptables para nuestros pacientes
Disminuir al mínimo los riesgos de episodios de
hipoglucemia
Parametros
Optimales
Aceptables
Glucemia en
ayuna
120-140mg/dl
<180mg/dl
Glucemia
postprandial
140-180mg/dl
<200mg/dl
HbA1c(%)
<7.5
<8
The association between symptomatic, severe hypoglycaemia and mortality in type 2 diabetes: retrospective
epidemiological analysis of the ACCORD study BMJ. 2010 Jan 8;340:b4909.
 Dieta

Aporte calórico con 5-6 comidas diarias
 Ejercicio

fisico
Constante, gradual, aeróbico, controlado
 Educación


sanitaria
Autogestión de dieta y controles glucémicos en caso
de terapia insulínica
Soporte enfermería
•
Metformina continua siendo el fármaco de elección en
monoterapia
•
Los otros grupos farmacológicos tambien estan indicados,
pero deben tenerse en cuenta situaciones clínicas
frecuentes a estas edades, como son la hipoglucemia y la
insuficiencia renal
•
La insulinización es un tratamiento recomendable cuando
fallan los ADO. Como norma general, se recomienda usar
una pauta simple y adaptada a las características del
anciano y su entorno.
American Diabetes Association (ADA) y la European Association for the Study of Diabetes (EASD)
•
El control glucémico intensivo efectuado sobre los
pacientes con DM tipo 2 incluidos en el estudio
no consiguió reducciones significativas en la tasa
de eventos cardiovasculares mayores, muerte o
complicaciones microvasculares.
•
Ni en el ACCORD, ni en el ADVANCE, ni ahora en
el VADT, se pudo demostrar una reducción de los
eventos macrovasculares.
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N Engl J Med 2009; 360: 129-39
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Confirmar la HTA con AMPA
Valoración geriatrica integral
Valoración de FRCV y daño orgánico
Cifras objetivos:PAS= 140-150 mmhg y PAD >60 mmhg
Descartar hipotensión ortostática
Mantener o mejorar la calidad de vida
Importancia de tratamiento no farmacológico
Cribado cada 2 años sin límite de edad según el
PAPPS
Hasta ahora habían pocas evidencias de tratar a los
pacientes de edad muy avanzada, aunque en la
práctica se cribaban y trataban
•
Este fue el primer estudio que mostró una disminución de la
mortalidad de pacientes hipertensos tratados mayores de 80 años.
•
Se logró disminuir los diferentes índices de morbimortalidad con el
tratamiento farmacológico.
•
Los ensayos demostraron que el principal beneficio se alcanzaba
con la protección del árbol cerebrovascular, y una disminución
significativa de todos los tipos de ictus.
Kostis JB. Treating hypertension in the very old. N Eng J. Med 2008;358:1958-60.
•
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•
•
Compara a un grupo de pacientes con tratamiento
estricto(objetivo de PAS <140mmhg) con otro de tratamiento
moderado(objetivo de PAS 140-149 mmHg)
Seguimiento durante 2 años
Primer grupo alcanzó una PA de 135/74 mmHg y el segundo cifras
de 145/78 mmHg
Al cabo de 2 años no hubo diferencias en el objetivo primario que
incluía incidencia de enfermedad cerebrovascular, enfermedad
cardiaca y vascular periférica e insuficiencia renal
JATOS Study Group. Principal results of the Japanese trial to assess optimal systolic blood pressure in elderly
hypertensive patients (JATOS). Hypertens Res 2008;31:2115-2127.
•
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•
•
Compara a un grupo de pacientes con tratamiento estricto(objetivo
de PAS <140mmhg) con otro de tratamiento moderado(objetivo de
PAS 140-149 mmHg)
Seguimiento durante 3 años
Los resultados mostraron que el endpoint compuesto de eventos
CV fatales y no fatales ,y en las reacciones adversas, no había
diferencias entre los dos grupos
El objetivo de PAS entre 142 y 136 mmHg en pacientes mayores y
muy mayores es posible y beneficioso desde el punto de vista del
riesgo CV
Valsartan in Elderly Isolated Systolic Hypertension Study. Hypertension 2010;56:196-202.
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Fundamental la valoración geriátrica integral
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Detección de FRCV y valorar el daño orgánico y su intensidad
•
Valoración individual de cada caso
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Importancia del tratamiento no farmacologico
•
El tratamiento farmacologico puede iniciarese con fármacos bloqueantes
del sistema renina-angiotensina,bloqueantes de los canales del calcio y
diuretico a dosis bajas
•
Limitaciones a la hora de calcular el RCV
El PAPPS aconseja determinar el colesterol cada 5‐6 años
hasta los 75 años y a partir de esta edad al menos una
vez si no se disponía de cifras previas
La cifra de colesterol total no es predictivo de
enfermedad cardiovascular en mayores (sólo lo es el
HDL)
Solo hay un ECA en >65 años (PROSPER)
•
No se demostraron beneficios en prevención
primaria
•
Se halló una reducción significativa de la
cardiopatía isquémica en prevención secundaria en
varones
A Prospective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk (PROSPER): Screening Experience and
Baseline Characteristics
•
Los efectos secundarios de las estatinas son más
frecuentes a dosis altas y especialmente en ancianos de
edad avanzada
•
Se aconseja interrupción a los 80 años según la esperanza
y la calidad de vida
Vasudevan AR,Hamiramo YS,Jones PH,Safety os statins:effects on muscle and the liver
.Cleve Clin J Med. 2005;72:990-3,996-1001
• ¿Tiene sentido cribar más allá de los 65 años si
el tratamiento de prevención primaria no es
eficaz en mayores?
• ¿Qué hacer si existe un RCV alto a partir de los
65 años?
• Individualizar el tratamiento:(“sentido común”) en
función de:
– Calidad y expectativas de vida
– Comorbilidad
Importancia del sentido común a la hora de planificar
una estrategia terapéutica para nuestro pacientes
ancianos
 Individualizar objetivos terapéuticos
 Objetivo primario de mantener o mejorar su calidad
de vida
 No se trata de prescribir o tratar menos sino de
prescribir y tratar lo que toca….

Gracias
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