EPOC 2014
...nuevos paradigmas
...nuevas herramientas de evaluación
...nuevas terapias
...una nueva mirada
“….es una enfermedad extraordinariamente
prevalente (mucho más que el asma), que
consume una gran cantidad de recursos sanitarios (muchos
más que el asma) y que, además, previsiblemente
presentará un aumento importante de su incidencia en
un futuro inmediato. Todo ello la tipifica como un problema
socio-sanitario de primera magnitud”
Trends in Age-Standardized Death Rates for the 6 Leading Causes of Death in the United States,
1970-2002
Jemal, A. et al. JAMA 2005;294:1255-1259.
Copyright restrictions may apply.
2001
Iniciativa GOLD
…un cambio de paradigma
…y “evangelizando” hacia la Medicina
Interna
Clasificacion por severidad
Estado:
Caracteristicas (Post-broncodilatador)
I: Leve
FEV1  80% predictivo
50%  FEV1 < 80%
predictivo
III: Severo
30%  FEV1 < 50%
predictivo
IV: Muy severo
FEV1 < 30% predictivo
FEV1 / FVC < 70%
II: Moderado
(FEV1 < 50% predictivo mas
falla respiratoria crónica)
Rabe K et al. GOLD 2007 Am J Respir Crit Care Med 2007; 176.532–555
Guías EPOC basadas en etapas de gravedad y
aproximación escalonada al tratamiento
I: Leve
II: Moderada
III: Grave
IV: Muy grave
l FEV1 /FVC <0.70
l FEV1 /FVC <0.70
l FEV1 /FVC <0.70
l FEV1 /FVC <0.70
l FEV1 80% teórico
l 50%  FEV1 <80% teórico
l 30%  FEV1 <50% teórico
l FEV1 <30% teórico or FEV1 <50%
teórico + IRC
Reducción
Reducció
n activa
activade
defactores
factoresde
deriesgo:
riesgo:
cese
cese
deldel
consumo
consumo
dede
tabaco,
tabaco,
vacuna
vacuna
influenza,
influenza,
educaci
educació
ón al n
paciente.
al paciente.
Agregarbroncodilatadores
Agregar
broncodilatadoresde
deacci
acció
ón corta
n corta
(según
(según
necesidad)
necesidad)
Agregartratamiento
tratamiento
regular
regular
con
con
uno
uno
om
oás
mas
broncodilatadores
broncodilatadores de
de acci
acción
ón prolongada
prolongada
Agregarrehabilitación
Agregar
rehabilitación
Agregar
Agregarglucocorticoidesinhalados
glucocorticoides inhaladossisihay
hay
exacerbaciones repetidas
Agregar
Agregar oxígeno larga
duración si hay IRC
Consideraropciones
Considerar
opciones
quirúrgicas
Adaptado de GOLD 2010
¿Es suficiente el VEF1 para
calificar al Paciente EPOC?
“…por lo tanto el VEF1 no captura
ni comunica la heterogeneidad
de la EPOC ”
Editorial NEJM 9 Octubre 2008
EPOC es una enfermedad
compleja y heterogénea
Guías EPOC basadas en etapas de gravedad y
aproximación escalonada al tratamiento
I: Leve
II: Moderada
III: Grave
IV: Muy grave
l FEV1 /FVC <0.70
l FEV1 /FVC <0.70
l FEV1 /FVC <0.70
l FEV1 /FVC <0.70
l FEV1 80% teórico
l 50%  FEV1 <80% teórico
l 30%  FEV1 <50% teórico
l FEV1 <30% teórico or FEV1 <50%
teórico + IRC
Reducción
Reducció
n activa
activade
defactores
factoresde
deriesgo:
riesgo:
cese
cese
deldel
consumo
consumo
dede
tabaco,
tabaco,
vacuna
vacuna
influenza,
influenza,
educaci
educació
ón al n
paciente.
al paciente.
Agregarbroncodilatadores
Agregar
broncodilatadoresde
deacci
acció
ón corta
n corta
(según
(según
necesidad)
necesidad)
Agregartratamiento
tratamiento
regular
regular
con
con
uno
uno
om
oás
mas
broncodilatadores
broncodilatadores de
de acci
acción
ón prolongada
prolongada
Agregarrehabilitación
Agregar
rehabilitación
Agregar
Agregarglucocorticoidesinhalados
glucocorticoides inhaladossisihay
hay
exacerbaciones repetidas
Agregar
Agregar oxígeno larga
duración si hay IRC
Consideraropciones
Considerar
opciones
quirúrgicas
Adaptado de GOLD 2010
2002 ; 15: 341-351
Estos Pacientes
EPOC tienen
distinto Fenotipo
¿Ambos deben
recibir el mismo
tratamiento?
Reilly J. N Engl J Med 2008;359:1616-1618
Alteraciones Vía Aérea-»Overlapping»
Clin Exp Allergy 2005; 35:1254–1262
Heterogeneidad de EPOC
Chest 2008; 134: 623-627
Lancet 2007; 370:797-799
Débil correlación entre desenlaces clínicos
(outcomes ) y VEF1
mMRC score
4
3
2
1
100
SGRQ- Score Total
Rho=-0.36
p<0.001
Rho=-0.38
p<0.001
80
60
40
20
0
0
0
0
Rho=-0.34
p<0.001
800
Numero de
exacerbaciones
6MWD (Metros)
1000
20
40
60
80
Post-Dosis FEV1 (% Pred.)
600
400
200
0
0
20
40
60
80
Post-Dosis FEV1 (% Pred.)
20
40
60
80
Post-Dosis FEV1 (% Pred.)
Rho=-0.21
p<0.001
7
6
5
4
3
2
1
0
0
Agusti et al. Respir Res 2010
20
40
60
80
Post-Dosis FEV1 (% Pred.)
GOLD 2011
Escala disnea mMRC
Correlación entre CAT y SGRQ
(US, n=227)
40
35
30
25
CAT 20
score
15
R=0.80
10
5
0
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
SGRQ score
Jones et al. Eur Respir J 2009
año 1
año 2
año 3
Historia de exacerbacion es el
mas poderoso predictor de
exacerbaciones
(independiente de estadio
GOLD)
Hurst et al N Engl J Med 2010;363:112838.
Exacerbations in following year
Estimacion riesgo
propio paciente
Hurst J.R. et al ECLIPSE N Engl J Med 2010; 363:1128-1138
Exacerbaciones y mortalidad
Probabilidad Sobrevida
1.0
0.8
A
p<0.0002
0.6
B
p=0.069
0.4
p<0.0001
C
0.2
0
0
10
20
30
40
50
Tiempo (meses)
60
Grupo A: no exacerbaciones
Grupo B: 1–2 exacerbaciones
Grupo C: ≥3 exacerbaciones
Soler-Cataluña et al. Thorax 2005; 60: 925-931
GOLD 2011
Fenotipos EPOC
“una característica o conjunto de características
de la enfermedad que es/son capaces de diferenciar
individuos con EPOC y que tienen relación
con consecuencias (outcomes) clínicas relevantes,
como síntomas, exacerbaciones, respuesta al tratamiento,
progresión de la enfermedad o muerte”.
Han et al, Am J Respir Crit Care Med 2010
¿ Que Fenotipo ?
¡¡ validado !!
Fenotipos Validados en
EPOC




EPOC con falla respiratoria y
oxigenoterapia domiciliaria.
EPOC con enfisema lóbulos superiores
y cirugía de reducción de volumen.
EPOC tipo bronquitis crónica y uso de
Roflumilast.
EPOC exacerbador frecuente.
No agudizador
(con enfisema o bronquitis crónica)
Agudizador
con bronquitis crónica
Mixto
EPOC-asma
Agudizador
con enfisema
GesEPOC supone una nueva aproximación al tratamiento de la EPOC más
individualizada según las características clínicas de los pacientes
…y el 2007-2008
aparecen los
“mega-protocolos”
en EPOC
Estudio TORCH
n: 6.112
Mortalidad a 3 años relacionada a
EPOC
Probabilidad de muerte (%)
8
Placebo
SALM
7
FP
SFC
6
5
4
3
Reducción Mortalidad
17.5%
Reducción Absoluta 2.6%
2
p: 0.052
1
0
Nº
vivos
0
12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 156
Tiempo de muerte (semanas)
1524
1533
1521
1534
Barras verticales son error standard
1499
1513
1502
1515
1476
1490
1475
1485
1433
1460
1428
1428
Calverley et al. NEJM 2007
Estudio UPLIFT
n:5.993
n:2224
Tasas de Exacerbación a favor de
LAMA vs LABA como monoterapia
Figure 5. Forest plot of comparison: 1 Tiotropium versus LABAs, outcome: 1.6 Patients with 1 or more
exacerbations.
Chong et al
Cochrane 2012
Combinación LABA + LAMA es mas eficaz
que altas dosis LABA: QVA149
1.7
Placebo
Indacaterol 300 µg
Indacaterol 600
µg
QVA 149 300/50 μg
VEF1 (L)
1.6
1.5
1.4
1.3
1.2
–2
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
Tiempo (horas)
van Noord et al. Thorax 2010
QVA149 significantly reduced the rate of moderate or
severe COPD exacerbations vs glycopyrronium over 64 weeks
 SPARK met its primary endpoint, demonstrating that QVA149 was superior to
glycopyrronium with regard to rate of moderate or severe COPD exacerbations
Annual rate of moderate or
severe COPD exacerbations
1.00
10% reduction, p=0.096
12% reduction, p=0.038 (primary endpoint)
0.95
0.90
0.85
0
0.80
QVA149
110/50 μg q.d.
Glycopyrronium
Open-label
50 μg q.d.
tiotropium 18 μg q.d.
SLIDE DRA WEDZICHA
Wedzicha et al. Lancet Respir Med 2013
Least squares mean (SE) SGRQ total score
QVA149 significantly improved SGRQ total
score vs glycopyrronium and open-label tiotropium
55
QVA149 110/50 μg q.d.
Glycopyrronium 50 μg q.d.
Open-label tiotropium 18 μg q.d.
50
45
*
*
*
*
*
0
0
4
8
12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56 60 64
Time (weeks)
*At all time points, p<0.05 vs glycopyrronium and open-label tiotropium
SLIDE DRA WEDZICHA
Wedzicha et al. Lancet Respir Med 2013
Dual bronchodilation in COPD
Do LABAs and LAMAs differentially
affect outcomes?
Symptoms
Exacerbations
As a result of
impaired function, etc.
Slide Dr.Vestbo
Tratamiento EPOC 2014

Manejo efectivo:
reduce EA-EPOC, mejora calidad de
vida , las hospitalizaciones y.....ojala,
la mortalidad.

Efectividad del tratamiento:
diagnostico correcto, prescripción
adecuada y adherencia al régimen
indicado.
(Clasificacion GOLD de la
Limitacion al flujo aereo)
Riesgo
C
A
ICS + LABA, o LAMA
LABA + LAMA
LABA + PDE-4i
LAMA + PDE-4i
ICS + LABA +/o LAMA
ICS + LABA + PDE-4i
LABA + LAMA
LAMA + PDE-4i
SABA o SAMA prn
SABA + SAMA
LABA
LAMA
LABA o LAMA
LABA + LAMA
D
B
Síntomas
Riesgo
(Historia de Exacerbaciones)
EPOC indicación fármacos según
GOLD 2011
Sobreutilización de ICS en pacientes con
EPOC leve a moderada (GOLD A y B)
GOLD C
GOLD D
13 pacientes
54% usando ICS
604 pacientes
51% usando ICS
GOLD A
GOLD B
152 pacientes
33% usando ICS
739 pacientes
38% usando ICS
Use de ICS (solo o en combinación) en
pacientes con EPOC segun grupos GOLD 20111,2
Datos extraidos del Adelphi Respiratory Disease Specific Program, encuesta transversal
multinacional (Francia, Alemania, Italia, España, UK, USA) que generó datos en
mundo real basados en practicas clinicas actuales N=1.5082,3
1.-GOLD 2013 2. Small et al. BTS 2012 Abstract
3. Higgins et al. COPD8 2012 Abstract
Tratamiento
farmacológico
NO respiratorio
de EPOC
Co-morbilidades en pacientes
hospitalizados por exacerbacion EPOC
80
Patients hospitalized for COPD
with comorbid condition (%)
70
*
Women
60
Men
Total
50
*
40
*
30
**
20
10
**
0
**
*p<0.05 vs men; **p<0.01 vs men
Data from cross-sectional study of 398 patients (353 men, 45 women)
hospitalized for a COPD exacerbation
Almagro et al. Respir Med 2010
Curva sobrevida en EPOC con Comorbilidades
5
4
3
2.27 (1.1-4.7) riesgo elevado entre los dias 1-5
P=0.029
2
1
0
Day 1-5
Day 5-10
Day10-15
Dias post exacerbacion
Day 15-49
Beta-Bloqueadores CS se asocian a
menor mortalidad post hospitalización
por EPOC Exacerbada
OR 0.39 (0.14-0.99)
Dransfield MT et al: Thorax 2008; 63: 301-5
Kaplan-Meier estimate of probability of survival among patients with COPD by use of β
blockers.
Short P M et al. BMJ 2011;342:bmj.d2549
©2011 by British Medical Journal Publishing Group
Efectos favorables





Exacerbaciones
Función Pulmonar
Capacidad de Ejercicio
Mortalidad por EPOC
Mortalidad por cualquier causa
Efectos favorables





Exacerbaciones
Función Pulmonar
Capacidad de Ejercicio
Mortalidad por EPOC
Mortalidad por cualquier causa
Tratamiento no
farmacológico de
EPOC
Efectos
Rehabilitación
en Pacientes
EPOC
Casaburi R, ZuWallack R.
N Engl J Med 2009;360:1329-35
Efectos de la Cesación Tabaquica sobre la
sobrevida a 14.5 años en LHS
3,818 Pacientes EPOC Leve
Sobrevida
1
Terapia de grupo + TRN
No intervención
0,95
461 muertes / 3923
0,9
p=0,031
270 muertes / 1964
15%
0,85
0,8
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14 15
Edad (años)
Anthonisen NR, et al.,Ann Intern Med 2005;142:233-39
Número Necesario para Tratar (NNT) para
algunas intervenciones comunmente usadas
Halpin D. Int J Clin Prac 2005; 59: 1187-94.
¿....que se requiere en el
manejo futuro de EPOC?
...sobre las exacerbaciones *
...sobre los síntomas º
...sobre las comorbilidades #
Gatillos
Virus
Polucion
Bacterias
Via aerea EPOC inflamada
Efectos
Inflamacion Via Aerea mayor
Inflamacion
Sistemica
Broncoconstriccion
edema, mucus
Limitacion flujo
espiratorio
#
Comorbilidad
Cardiovascular
Sintomas de
exacerbacion
Hiperinsuflacion
Dinamica
º
Wedzicha & Seemungal. Lancet 2007
...sobre la mortalidad
...en busca del cáliz perdido
...sobre los fenotipos clínicos?
Multidimensionalidad y Fenotipos
en EPOC
Goh K-I, et al. PNAS 2007.
¿Hacia la extinción de
Fenotipos?
Proposal for a chronic obstructive pulmonary disease control panel.
Agusti A, et al. Thorax 2013;68:687–690
Copyright © BMJ Publishing Group Ltd & British Thoracic Society. All rights reserved.
.....EPOC requiere
tratamiento
PERSONALIZADO
 PARTICIPATIVO
 PREDICTIVO
 PREVENTIVO

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