ÉXITO TECNICO Y RESULTADOS DE LA ANGIOPLASTIA
EN LA REGION INFRAPOPPLITEA
SOLACI 2012
DR. LUIS VIRGEN
CARDIOVASCULAR RESEARCH INSTITUTE
GUADALAJARA, JALISCO. MEXICO
ÉXITO TECNICO Y RESULTADOS DE LA ANGIOPLASTIA
INTERVENCIONES INFRAPOPLITEAS
EN LA REGION INFRAPOPPLITEA
1. INDICACIONES DEL TRATAMIENTO
2. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
3. COMO OBTENER EXITO Y BUENOS RESULTADOS
ÉXITO TECNICO Y RESULTADOS DE LA ANGIOPLASTIA
INTERVENCIONES INFRAPOPLITEAS
EN LA REGION INFRAPOPPLITEA
1. INDICACIONES DEL TRATAMIENTO
– Tratamiento de la isquemia critica
2. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
– Restablecer el flujo a la arteria
– Cicatrización de la ulcera
– Salvar la extremidad
3. COMO OBTENER EXITO
– Antes y después de la intervención
– Durante la intervención
PRESENTACION DE ISQUEMIA CRITICA
GANGRENA PROFUNDA
ULCERA SUPERFICIAL EN DEDO
GANGRENA LEVE
Formas mixtas
Pie diabético
De base neuropática inducida por la hiperglucemia mantenida
Con o sin coexistencia de isquemia
Desencadenante traumático, causando lesión y/o ulceración del pie
Neuropatía periférica + insuficiencia vascular + alteración de la respuesta a la
infección  vulnerabilidad excepcional a los problemas de los pies
Es una de las principales causas de amputación no traumática
Se estima una prevalencia del 2% de amputaciones en diabéticos y una
incidencia de úlceras del 6%
Aumenta el riesgo de desarrollar úlceras en los diabéticos:
Una evolución superior a 10 años
Sexo masculino
Mal control metabólico
Complicaciones cardiovasculares, oculares o renales
Formas mixtas de pie diabético
Clasificación de Wagner
Grado 0
No hay lesión, es un pie de riesgo
Grado 1
Úlcera superficial
En superficie plantar, cabeza de metatarsianos o espacios interdigitales
Grado 2
Úlcera profunda, penetra en tejido celular subcutáneo, afecta tendones y
ligamentos, no hay absceso o afectación ósea
Grado 3
Úlcera profunda asociada a celulitis, absceso u osteítis
Grado 4
Gangrena localizada, generalmente en talón, dedos o zonas distales del
Grado 5
pie
Gangrena extensa
Formas mixtas de
pie diabético Tratamiento
Úlcera profunda:
Reposo absoluto del pie lesionado
Sospechar la posible existencia de infección
Desbridar tejidos necróticos y toma de cultivo con radiografía
Tratamiento empírico hasta la llegada del antibiograma
(amoxicilina/clavulánico (500 mg/6-8 h) o una quinolona
(ofloxacino 400 mg/12 h o ciprofloxacino 750 mg/12 h)
Si la lesión presenta tejido necrótico o aspecto fétido se asocia
una quinolona con clindamicina o metronidazol
Formas mixtas de pie diabético
Criterios de derivación
Preferente:
Siempre que exista sospecha de isquemia o infección
Pie de grado 2 ó 3
Úlceras de más de 4 semanas de evolución
Urgente:
Celulitis 2 cm
Osteitis
Sospecha de infección por anaerobios
Afectación sistémica
ATP VS CIRUGIA EN ISQUEMIA CRITICA
SI LOS RESULTADOS SON IGUALES POR QUE NO
MANDARLO PRECOZMENTE
ENDOVASCULAR – FIRST CHOICE
1. Clair DG, Dayal R, Faries PL, Bernheim J, Nowygrod R, Lantis JC, Beavers
FP, Kent KC. Tibial angioplasty as an alternative strategy in patientswith limbthreatening ischemia. Ann Vasc Surg 2005; 19: 63-8
2. Rand T, Basile A, Cejna M, Fleischmann D, Funovics M, Gschwendtner M, et
al. PTA versus carbofilm-coated stents in infrapopliteal arteries: pilot study.
Cardiovascular and interventional radiology. 2006 Jan-Feb;29(1):29-38.
3. Kickuth R, Keo HH, Triller J, Ludwig K, Do DD. Initial Clinical Experience with
the 4-F Self-expanding XPERT Stent System for Infrapopliteal Treatment of
Patients with Severe Claudication and Critical Limb Ischemia. J Vasc Interv
Radiol. 2007 Jun;18(6):703-8
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INTERVENCIONES INFRAPOPLITEAS
EN LA REGION INFRAPOPPLITEA
1. INDICACIONES DEL TRATAMIENTO
– Tratamiento de la isquemia critica
2. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
– Restablecer el flujo a la arteria
– Cicatrización de la ulcera
– Salvar la extremidad
3. COMO OBTENER EXITO
– Antes y después de la intervención
– Durante la intervención
PRONOSTICO DE LA ISQUEMIA CRITICA
• Only 50% of patients with CLI will be alive with 2
limbs at 6-12 months after diagnosis:
– 12 to18% will die
– 30 to 35% will have amputation
• Of those who have amputation:
– Only 22% will walk again
– 30% will be bed bound
ANATOMIA ES USUALMENTE COMPLEJA…
ANATOMIA ES USUALMENTE COMPLEJA…
CICATRIZACION DE LA ULCERA
ANTES
3 MESES
6 MESES
CICATRIZACION DE LA ULCERA
SALVA LA EXTREMIDAD
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INTERVENCIONES INFRAPOPLITEAS
EN LA REGION INFRAPOPPLITEA
1. INDICACIONES DEL TRATAMIENTO
– Tratamiento de la isquemia critica
2. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
– Restablecer el flujo a la arteria
– Cicatrización de la ulcera
– Salvar la extremidad
3. COMO OBTENER EXITO
– Antes y después de la intervención
– Durante la intervención
LESIONES ARTERIALES DE LA ISQUEMIA CRITICA
BUEN ESTUDIO DIAGNOSTICO
• Multi level obstructions
– Collaterals to collaterals………ABI<0.3
• Non diabetic
– Multilevel (iliac + SFA + trifurcation)
– Advanced age (>75 yrs) & / or smoker
• Diabetics
– All trifurcation stenosed or occluded
– Or multilevel if smoker
QUE ES NECESARIO PARA
SALVAR UN MIEMBRO
•Increase ABI to >0.4 long enough for wound to
heal
•Excellent wound care (CRITICAL)
•Re intervention if ABI decreases
•Re intervention if wound healing plateaus
QUE DETERMINA LA CICATRIZACION
DE LA ULCERA
•
•
•
•
•
•
Number of vascular levels involved
Quality of infra-popliteal runoff
Plantar arch patency
Amount of tissue destruction
Presence of infection
Co morbidities and nutritional status
QUE SE ESPERA DEL TRATAMIENTO ENDOVASCULAR
• Success
– Depends on number and duration of occluded vessels
• Hospitalization duration
– Depends on co-morbidities (renal failure, foot ulcers, etc..)
• Complications
– Despite successful revascularization patients with gangrene
may need limited amputation
• Foot ulcers may take 4-6 weeks to heal
• Patients typically need staged revascularization procedures.
ACESSO ANTEROGRADO VS CROSSOVER
TECNICAS PARA ANGIOPLASTIA
INFRAPOPLITEA
• Material especifico BTK 4Fr
• 0.014 inch (hydrophilic) guidewires
• Long monorail & over-the-wire balloons
(220mm)
• Longer balloon expandable & nitinol stents
(120mm)
VARIOS ESTUDIOS EN INFRAPOPLITEO
DES vs bare metal stent
DES vs PTA
PTA vs bare metal stent
DES vs bare metal stent
DEB vs POBA
CONCLUSION
• INDICAR MAS RAPIDO POSIBLE
• MUY IMPORTARTE PASAR LA LESION
Utilizar todas las vias posibles….. En caso retrograda
balonear gentilmente sitio de puncion
• SOBREVIDA LIBRE DE AMPUTACION…..SEGUNDO
LUGAR LA PERMEABILIDAD.
• INDICACIONES DE BALONES MEDICADOS Y STENT?
• BUEN GRUPO DE TRABAJO…..
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indicaciones del tratamiento