Diarrea crónica asociada a
masa hepática
Caso clínico
Paciente varón de 65 años de edad que
ingresa por síndrome diarreico de seis
meses de evolución acompañado de
pérdida de peso y episodios de rubor y
calor facial.
Caso clínico
• AP:
 No alergias medicamentosas conocidas
 Exfumador, sin otros hábitos tóxicos
 DM tipo 2 en tratamiento con ADOs
 Cardiopatía isquémica con IAM hace 10 años con triple bypass y en tratamiento con Tenormin 50
 Hemorragia digestiva alta hace 5 años secundario a lipoma
gástrico, posteriormente intervenido.
• EF:
 Soplo sistólico II/VI panfocal, presencia de masa
abdominal móvil en epigástrio no pulsatil, no dolorosa a la
palpación.
Pruebas complementarias
• Analítica: Leucos: 3.100/mm3 (38%PMN),
Hto:39%, Hb: 12,8 gr/dl, VCM: 81 fl,
Plaquetas: 143000/mm3, BUN/Cr: 21/0,9
mg/dl, Na/K: 142/5 meq/L, glu: 116 mg/dl, AP:
100%, GOT/GPT: 23/16 U/L, FFAA/GGT:
101/133 U/L, Bb total: 0,3 mg/dl, ácido úrico:
3,6 mg/dl, albúmina: 3,5 mg/dl, ferritina: 44
ng/ml, IST: 8%
• Marcadores tumorales: AFP, Ca 19.9, CEA y
PSA dentro de la normalidad.
• Rx de tórax: No infiltrados
pleuroparenquimatosos activos.
• Rx de abdomen: Luminograma inespecífico.
TAC de tórax y abdomen
•
Tórax normal. Hígado, múltiples lesiones hipodensas, al menos en número de 6, con importante realce
en fase arterial y portal, la mayor de ellas de 7x7 cm de diámetro con importante necrosis central.
Resto normal. En raiz de mesenterio se aprecia una masa hiperdensa de tres centímetros, que
presenta múltiples imágenes de retracción de asas hacia el mismo muy sugestivas de mesenterits.
Pruebas complementarias
• Endoscopia digestiva alta: Esófago normal, hernia de
hiato. Estómago con eritema en fundus
(AP:inflamación crónica inespecífica, H.Pylori +), resto
normal. Píloro con zona estenosada y ulcerada,
deprimida, sugestiva de úlcus en vías de cicatrización
(AP:inflamación crónica inespecífica).
• Colonoscopia: Orificios diverticulares en sigma y
hemorroides internas, resto normal.
• Tránsito intestinal: Normal.
Pruebas complementarias
• Eco-PAAF de abdomen: Hígado con presencia
de múltiples masas sólidas de predominio
derecho de hasta 9 cms, la mayoría de ellas
líquidas centrales (necrosadas). Se realiza
PAAF de una de ellas.
Tumores neuroendocrinos
Vipoma
• Tumor neuroendocrino (05-0,2 x millón anual)
• Edad media entre 42-51 años.
• Clínica cardinal:
 Diarrea secretora (89-100%), intermitente, líquida, gran
volumen (todos > 1 L y muchos > 3L), persiste con el ayuno.
 Hipokaliemia (67-100%)
 Deshidratación (44-100%)
• Dx con medición de VIP (radioinmunoanálisis
con S 88% y E 100%) en plasma durante los
periodos de diarrea ya que sus niveles pueden
fluctuar.
Gastrinoma
• Tumor neuroendocrino, localizado habitualmente a
nivel duodenal o pancreatico (0,5-1,5 x millón anual).
• Pueden dar lugar a mtx hepáticas, fundamentalmente
los de localización pancreatica.
• Diarrea ocurre hasta en 1/3 de los pacientes,
pudiendo precedir los síntomas ulcerosos, y en
aproximadamente 10% puede ser la manifestación
fisiopatológica más importante. Altos niveles de HCL
y maldigestión grasa por inactivación de la lipasa
pancreatica y precipitación de ácidos biliares.
• Dx con medición de gastrina sérica y secreción ácida
gástrica.
Somatostatinoma
•
•
Tumor neuroendocrino (raro < 0,01 x millón) originado habitualmente en
páncreas o intestino.
Clínica: Con Sd.Somatostatinoma (11%), sin (89%).
Somatostatinoma
•
Síntomas, signos clínicos y anormalidades de
laboratorio.
Pancreático
Intestinal
Frecuencia global (%) en el Sd.
Somatostatinoma
Enfermedad vesícula biliar
94
43
68
Diarrea
66-97
11-36
37
Perdida de peso
32-90
20-44
68
DM
95
21
95
Esteatorrea
83
12
47
Hipocloridria
86
17
26
Dx habitualmente en pieza qx del tumor con células D con
inmunocitoquímica para somatostatina y/o elevación en plasma de
inmunoreactividad somatostatin-like cuando síndrome de somatostatina
está presente.
Tumor carcinoide
• Tumor neuroendocrino (aminas bioactivas y
peptidos vasoactivos- serotonina e histamina)
• Localización: 74% GI, 25% broncopulmonares,
1% otras. Foregut, Midgut, Hindgut.
• Incidencia global 8,4/100.000 anual,
sintomáticos 1-2/100.000 anual.
Tumor carcinoide
• Clínica
Tumor carcinoide
• Diagnóstico:
 Sospecha clínica
 Determinación en orina de 5-HIAA (73% S y 100%E) en
pacientes con Sd carcinoide y/o en sangre.
 Pruebas de imagen: TAC y/o RMN para identificación de
mtx.
 Medicina nuclear: 80-90 % de los tumores carcinoides
expresan altos niveles de receptores para somatostatina,
útil para mtx y primario. Rango de detección de 80-90%
con pentreotido con In111 (falsos – en tumores < 1cm, con
pocos receptores para somatostatina, con poca afinidad
por somatostatina; falsos +son raros en áreas de
inflamción y ocasionalmente en tumores no-endocrinos).
 Citología con tinción inmunohistoquímica + para
cromograninas A, B y C, paralelo con la concentración de
excreción de 5-HIAA.
Otras neoplasias
Carcinoma medular de tiroides
• Menos del 10% de las lesiones malignas de
tiroides.
• Pueden producir mtx tanto óseas, pulmonares
como hepáticas.
• Pueden secretar prostaglandinas, serotonina,
quininas, y peptidos intestinales vasoactivos.
Siendo estos responsables de crisis de
flushing y de diarrea acuosa hasta en 1/3 de
los pacientes, habitualmente en estadios
avanzados de la enfermedad.
• Dx con PAFF de nódulo tiroideo y tinción
inmunohistoquímica para calcitonina.
Feocromocitoma
• Tumor neuroectodérmico originado de céls
cromafines, localizados habitualmente en
médula suprarrenal o menos frecuentemente
en ganglios simpáticos.
• HTA clínica más frecuente (90-100%),
manifestándose como cefaleas, palpitaciones,
y diaforesis.
• Menos del 1% de las causas de HTA
• Diarrea raro.
Carcinoma hepatocelular
Las manifestaciones clínicas del HCC son
inespecíficas.
Puede presentarse como diarrea severa
hasta en un 45% de pacientes.
Casos descritos con positividad en las
células tumorales y con niveles séricos
elevados para polipéptidos intestinales
vasoactivos, gastrina, y inmunoactividad
prostaglandin-like.
Cancer colorectal
• Pueden presentarse (hasta en el 43%)
como cambio en el hábito intestinal,
alternando estreñimiento con aumento
en la frecuencia de la defecación.
Octreoscan
Pruebas complementarias
• Citología: Elementos neoplásicos de
hábito cilíndrico con formaciones
glandulares ocasionales con positividad
para tinción con cromogranina.
• 5-HIAA en orina: 21,98 mg/24 horas ( <
9mg/24 horas)
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