Enfermedad de Parkinson
Dr Franz Chaves Sell
Clínica Bíblica, San José , C.R.
Academia Nacional de Medicina
26-5-2011
PD historia
• Fue descrita por James Parkinson en 1817. Inicialmente anotó,
tremor, rigidez y trastornos posturales.
• En 1879. Jean Martin Charcot, reconoce, bradikinesia,
disautonomía y dolor asociados.
• Brissaud en 1895 y Greenfield y Bosanquet en 1953 describen
en autopsias la pérdida neuronal selectiva, despigmentación y
degeneración quística de la substancia nigra.
• Barbeau 1962, Hornikewics 1962 y Cotzias 1967, hacen
descubrimientos famacológicos y bioquímicos, implicando a la
dopamina y la levodopa en la enfermedad.
• “La parálisis agitante”
PD etiología
• La mayoría siguen siendo casos idiopáticos (base
genética)
• No siempre hay cuerpos de Lewy a nivel patológico
• Al menos 20 % de casos diagnosticados como
Parkinson, en realidad no lo son desde el punto de
vista neuropatológico, sino q son parkinsonismos
Factores hereditarios
– Mitocondriales genéticos y toxinas ambientales
– Pedigrees con herencia Mendeliana dominante
– El gen del cromosoma 4q21-23 y cromosoma
6q25.2-2
– Anormalidades del DNA mitocondrial
– El gen polimórfico del citocromo P450
– Acido Homovanílico alterado en el LCR
–NO DETALLE!
Genética
• Genes de Park 1 a Park 10. hoy en día ya hay como 13
descritos
• Autosómicos Dominantes y Recesivos
• Alfa Synucleinas, Ubiquitin y Parkin gene: también se ven en
otras entidades como Alzheimer.
• Se han identificado familias con al menos dos hermanos
afectados
• Es posible que muchos Adult-Onset PD sean Parkin
Heterozigotos con Cuerpos de Lewy: lewy también se puede
ver en personas que no tienen parkinson.
Etiología y Factores Ambientales
• La mayoría siguen siendo idiopáticos en los PD esporádicos de
inicio en el adulto
• Combinación de elementos ambientales y genéticos.
PD etiología
• Toxicidad de radicales libres por reacciones
oxidativas.
• MPTP es una protoxina y el MPP+ es la
toxina, involucrándose en la conversión de
MPTP a MPP+ la enzima monoaminooxidasa B.
• La Dopamina es metabolizada por
reacciones oxidativas capaces de generar
radicales libres: más dopamina q la persona
produce, más reacción oxidativa, mayor toxicidad.
PD etiología
• La substancia nigra contiene altos niveles de hierro el
cual es un facilitador de la oxidación. Por otro lado
tiene niveles disminuidos de glutathione quien es mas
bien protector. (mucha reacción oxidativa, mucha
toxicidad)
• Norepinefrina y serotonina están también alterados!!!
X eso la mayoría va a tener problemas afectivos
también
Patogénesis
• Stress reticular endoplásmico (apoptosis por acúmulo de
proteínas)
• Stress oxidativo con reducción de Glutathione
• DNA oxidativo, oxidación de alfa synucleína
• La mayoría de las neuronas afectadas son monoaminérgicas
Fisiopatología
Hallazgos Patológicos
• CUERPOS DE LEWY: inclusiones
intracitoplasmáticas
– UBICACIÓN :
• TALLO CEREBRAL -SUSTANCIA NIGRA , NUCLEO
TEGMENTAL CENTRAL ,LOCUS CERULEUS , NUCLEO DEL
RAFE , NUCLEO PEDUNCULOPONTINO • DIENCEFALO , CORTEZA CEREBRAL ,SISTEMA
AUTONOMICO .
Cuerpos de Lewy
• Es posible que sean protectores, aislando proteínas tóxicas.
• Contenido:
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–
–
Ubiquitina
Alfa synucleína fibrilar
Proteínas Tau
Hierro, Lípidos
TorsinA
PATOLOGIA
• SUSTANCIA NIGRA, despigmentada
• MESENCEFALO .
• PARS COMPACTA .
• PARS RETICULAR .
PD clínica
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Tremor de reposo: cuenta monedas
Bradikinesia
Rigidez
Pérdida de reflejos, no necesariamente, la mayoría no
Amimia: inexpresión facial
Disautonomía
Trastornos visuales
Asimetría al inicio de la enfermedad
Disminución en el olfato por périda celular en el núcleo
cortical de la amigdala: es un hallazgo temprano
Buena respuesta a la Levodopa en etapas tempranas: prueba
diagnóstica, si responde es Parkinson si no responde es un
parkinsonismo
Festinación: postura de esquiar
Retro o anteropulsión
Micrografia
PD clínica
• Después de 5 años en promedio:
– El tremor puede disminuir
– Aparecen fluctuaciones motoras
– Cambios en la conducta: depresión es la más frecuente
– Fenómenos ON – OFF: fenómeno de off cuando uno se
despierta y no se puede mover.
– Diskinesias: x el tx con la levodopa.
– Demencia: hasta un 15% demencia tipo Alzheimer
DX ENFERMEDAD DE PARKINSON
• DX DEL SINDROME PARKINSONIANO
– BRADIQUINESIA : LENTITUD EN INICIAR MOVIMIENTOS CON
REDUCCION PROGRESIVA EN LA VELOCIDAD Y AMPLITUD DE
ACCIONES REPETITIVAS .
– RIGIDEZ .
– TREMOR REPOSO ( 4-6 Hz ).
– INESTABILIDAD POSTURAL ( NO DEBIDO PROB. VISUAL , VESTIBULAR ,
CEREBELOSO O PROPIOCEPTIVO .)
Criterios Clínicos P.D.
• TRES O MAS CRITERIOS PARA EL Dx DE P.D DEFINITIVO :
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–
–
–
–
–
–
INICIO UNILATERAL .
TREMOR DE REPOSO .
SIGNOS Y SINTOMAS PROGRESIVOS .
ASIMETRIA PERSISTENTE EN EL AREA DE INICIO DE LOS SINTOMAS
RESPUESTA INICIAL A LA LEVODOPA .
DISQUINESIA POR LEVODOPA .
CURSO CLINICO MAYOR DE 10 AÑOS .
PD diagnóstico diferencial
• Tremor Esencial
• Síndromes "Parkinsonism-plus“
–Síndrome de Steele Richardson
–Atrofia Olivopontocerebelosa
–Degeneración Estriato-Nigra
–Enfermedad de cuerpos de Lewy
PD diagnóstico diferencial
• Síndrome de Shy-Drager: disautonomía con bases
genéticas
• Hemiparkinsonismo Amiotrófico
• Parkinsonismo por drogas
• Complejo ELA-Parkinson-Demencia
• Distonía y tremor postural
• La forma rígida de la enfermedad de Huntington
• Enfermedad de Wilson
PD tratamiento
• Selegilina, Rasagilina y lazabemida que son
inhibidores específicos de la MAO-B
• Tocoferol (Vitamin E), podría ser
antioxidante
• Anticolinérgicos: aminas terciarias y
cuarternarias, tienen q penetrar BHE
• Amantadina: antiviral-anticolinérgico
• Co-enzima Q10?
PD tratamiento
• Levodopa
• Agonistas dopaminérgicos directos:
bromocriptina, pergolida. cabergolina,
ropinirole y pramipexole
• Inhibidores de Catecolamina-O-methyl
Transferasa (COMT-I) Tolcapone y Entacapone:
aumentan vida media de la levodopa
• Ag dopaminérigos tienen muchos adversos:
problemas de apuestas, les dan compulsión.
PD tratamiento
• Células medulares adrenales con o sin fragmentos de
nervios periféricos
• Tejido fetal mesencefálico transplantado al estriado
• Células determinadas por ingeniería genética para
producir levodopa o dopamina
• Destrucción o estimulación de alta frecuencia de
núcleos talámicos y globus pallidus para interrumpir
circuitos sobrerreactivos
Tratamiento quirúrgico
• TALAMOTOMIA / ESTIMULACION
– TREMOR+++ , RIGIDEZ + , DISQUINESIAS + , BRADIQUINESIA - , FREEZING - .
• PALIDOTOMIA/ ESTIMULACION :
– RIGIDEZ+++, DISQUINESIAS+++ , TREMOR++
• ESTIMULACION SUBTALAMICA :
– RIGIDEZ+++ , DISQUINESIAS++ , TREMOR++ , FREEZING +++ . MARCHA++
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