SEMIOLOGÍA
Dr. CLEYZER E. ALTAMIRANDA V.
NEUMONOLOGO
http://www.medic.ula.ve/neumonologia
Referencia Bibliografica
• “Manual de Exploración Clínica”
Autor: Agustín Caraballo / Fernando Gabaldón
• “Exploración Clínica Práctica”
Autor: A. Balcells Gorina
• “Semiología Médica”
Autor: Argente - Alvarez
Referencia Bibliografica
• “Semiología Médica y Tecnica Exploratoria.
Autor: J. Surós
• “Propedéutica Médica”
Autor: Lynn S. Bickley
• “Atlas en color y texto de: MEDICINA INTERNA”
Autor: C.D. Forbes / W.F. Jackson
Referencia Bibliografica
• “Clínica Semiológica y Propedéutica”. Tomo II
Autor: Antonio Sanabria
• “Semiología y Propedéutica Clínica”
Autor: Luis A. Hernandez
• “Semiología Médica”
Autor: Hermán Wuani E.
José F. Oletta L.
Rafael Muci - Mendoza
SEMIOLOGÍA
DEFINICIÓN:
Disciplina
Estudio
SEMIOLOGÍA
DEFINICIÓN:
Estudio
SEMIOLOGÍA
DEFINICIÓN:
Llegar
Causa
Enfermedad
Determinar
Tipo
Existe
SEMIOLOGÍA
SEMIOLOGÍA
SEMIOLOGÍA
- Médica
Genera
Información
- Administrativa
Registrada
HISTORIA CLÍNICA
DEFINICIÓN
Documento confidencial en donde se recopila
en orden secuencial y cronológico los síntomas
aportados por el paciente, los signos hallados por el
médico y exámenes complementarios. Relativos a el
estado de salud de un individuo. Los cuales al ser
analizados y sintetizados se puede llegar a un
diagnostico.
HISTORIA CLÍNICA
DEFINICIÓN
Exámenes complementarios:
- Laboratorio.
- Radiodiagnóstico.
- Exploraciones especificas por servicios.
HISTORIA CLÍNICA
DEFINICIÓN
Y a su vez se registran:
- Datos de enfermería.
- Ordenes médicas.
- Datos de la evolución del paciente.
- Datos del Trabajador Social.
- Hojas de autorización.
- Hojas administrativas.
- Hoja de Egreso.
- Hoja de Egreso en contra de opinión médica.
HISTORIA CLÍNICA
Diagnóstico
Clínico
Estudio
- Sintomático.
Síntomas
y Signos
Analizándolos
Diagnóstico
- Signológico.
Identificarlos
HISTORIA CLÍNICA
- Sintomático
Diagnostico
- Signológico
Agrupa
Diagnóstico
Sindromático
HISTORIA CLÍNICA
Determinar
Precisándose
Región
afectada
Alteración
anatómica
Localización y
extensión
Diagnóstico
Anatómico
HISTORIA CLÍNICA
Posteriormente
Etiología
Diagnóstico
Fisiopatologico
Estructura
Precisa
Mecanismos
Agentes
Patógenos o
Etiológicos
Funcionamiento
HISTORIA CLÍNICA
Posteriormente
Establecerse
Diagnóstico
Etiológico
Factores
Consideración
- Ambientales.
- Epidemiológicos
Ayuda
Laboratorio
Anatomía
Patológica
Rayos X
Procedimientos
Especiales
HISTORIA CLÍNICA
Llegar
Finalmente
Estado
Salud
Conocimiento
Cuenta
Conocer
Diagnóstico
Integral
Nombre
Enfermedad
Diagnóstico
Nosológico
Procedimiento
Inicial
Existen
Analizar
Conjunto
Patologías
Tratamiento
Pronostico
Diagnóstico Integral
Diagnóstico Nosológico
Diagnóstico Etiológico
Diagnóstico Fisopatológico
Dx. Anatómico
Dx. Sindromático
Dx. Sintomático
y Signológico
SÍNTOMAS
Dificultad para respirar
Tos
Dolor en el Pecho
Nauseas
SIGNO (Físicas)
SIGNO (Químicas)
- Hiperglicemia.
- Hipoxemia.
- Hipoalbuminemia.
- Anemia.
- Parasitosis.
Agrupación
SÍNDROME
Lograr
Términos
Explicados
Aplicación
Semiótica
Propedéutica
Médica.
Conjunto Ordenado, sistematizado de métodos y
procedimientos.
IDENTIFICAR
Vómitos
Diagnóstico Presuntivo
Decir:
Conocer
Denominar
Clasificar exacta y precisamente
Enfermedad.
IMPORTANCIA
DE LA HISTORIA
CLINICA
IMPORTANCIA
DE LA HISTORIA CLINICA
Constituye
IMPORTANCIA
DE LA HISTORIA CLINICA
Registra Información
Confidencial
IMPORTANCIA
DE LA HISTORIA CLINICA
Involucra
Tos
Nauseas
Explicar Causa
Combatirla
IMPORTANCIA
DE LA HISTORIA CLINICA
Orienta
Biológico
Psicológico
IMPORTANCIA
DE LA HISTORIA CLINICA
CONTENIDO CIENTIFICO
Investigativo
IMPORTANCIA
DE LA HISTORIA CLINICA
Clínicos
Estudiarlos
Laboratorio
Analizarlos
Especializados
Métodos
Científicos
Contribuciones Ciencia Salud
IMPORTANCIA
DE LA HISTORIA CLINICA
Carácter Docente
IMPORTANCIA
DE LA HISTORIA CLINICA
Constituye
IMPORTANCIA
DE LA HISTORIA CLINICA
Respalda
IMPORTANCIA
DE LA HISTORIA CLINICA
Respalda
IMPORTANCIA
DE LA HISTORIA CLINICA
Respalda
IMPORTANCIA
DE LA HISTORIA CLINICA
CARACTERISTICAS
DE LA HISTORIA CLINICA
1.- Obligatoria
CARACTERISTICAS
DE LA HISTORIA CLINICA
Registrarse
CARACTERISTICAS
DE LA HISTORIA CLINICA
2.- Individual
CARACTERISTICAS
DE LA HISTORIA CLINICA
3.- Confidencial
CARACTERISTICAS
DE LA HISTORIA CLINICA
CARACTERISTICAS
DE LA HISTORIA CLINICA
Conocido Terceros
CARACTERISTICAS
DE LA HISTORIA CLINICA
4.- Divulgación puede hacerse:
CARACTERISTICAS
DE LA HISTORIA CLINICA
4.- Divulgación puede hacerse:
Mentalmente
incapaz
CARACTERISTICAS
DE LA HISTORIA CLINICA
4.- Divulgación puede hacerse:
CARACTERISTICAS
DE LA HISTORIA CLINICA
4.- Divulgación puede hacerse:
Interesados
Defectos
Físicos
Enfermedades
infectocontagiosas
Enfermedades
hereditarias
Peligro, vida
Cónyuge
Ascendientes y Descendientes
CARACTERISTICAS
DE LA HISTORIA CLINICA
5.- Secreto Profesional:
CARACTERISTICAS
DE LA HISTORIA CLINICA
6.- Información Recopilada:
Verdadera
Clara
Completa
Enfermedad
Informar
familia
Discutida
paciente
Prudencia
Complicaciones
Pronóstico
Juicio
CARACTERISTICAS DE LA
HISTORIA CLINICA
7.- Objetiva y Veraz.
8.- Clara y Coherente:
- Términos adecuados.
- Estructura lingüística.
- Justificación actos realizados.
CARACTERISTICAS DE LA
HISTORIA CLINICA
9.- Legibilidad:
- Evitar abreviaciones.
- Firma debe acompañar nombre de quien
escribe en la HC y sello.
10.- Integridad y estructura interna.
PARTES DE LA HISTORIA CLINICA
1.- Interrogatorio o Anamnesis
1.1 Datos Generales e identificación.
1.2 Motivo de consulta.
1.3 Enfermedad actual.
1.4 Exploración funcional.
1.5 Antecedentes:
1.5.1 Familiares
1.5.2 Personales
PARTES DE LA HISTORIA CLINICA
1.- Interrogatorio o Anamnesis:
- Antecedentes Personales
- Patológicos.
- Fisiológicos.
- Epidemiológicos.
- No Patológicos.
- Socio-económicos.
- Obstétricos.
PARTES DE LA HISTORIA CLINICA
2.- Examen Físico:
- Condiciones Generales
- Examen de la Piel y sus Anexos.
- Examen de la Cabeza y de la Cara.
- Examen del Cuello.
- Examen del Aparato Respiratorio.
- Examen de la Glándula Mamaria.
PARTES DE LA HISTORIA CLINICA
2.- Examen Físico:
- Examen del Aparato Cardiovascular.
- Examen del Abdomen.
- Examen del Aparato Urogenital.
- Semiología Endocrina.
- Examen de las Extremidades.
- Examen del Sistema Nervioso.
PARTES DE LA HISTORIA CLINICA
3.- Exploraciones Complementarias:
- Exámenes de Laboratorio.
- Exploraciones Radiológicas.
- Exámenes de Consulta Especializada.
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
Dicho Diálogo
Realizar
Palabra propiamente dicha. (Porque vino a la
consulta? Me duele la cabeza y me ha dado
fiebre…..
Mímica (señas del dolor)
Expresiones (expresion del dolor)
Ademanes (movimientos corporales)
Gestos (mirar hacia abjo, frotarse las manos, etc)
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
- Es la parte más importante del Examen Medico.
- Representa del 90 al 95% de efectividad en el
diagnóstico.
- Constituye fuente de información importante de la
que el Clínico Dispone para adquirir información
completa acerca del paciente.
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
ASPECTOS:
1.- Lugar donde se desarrolla la entrevista
- Adecuado.
- Privacidad.
- Silencio.
- Iluminación.
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
ASPECTOS:
Lugar
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
ASPECTOS:
Presentes
pocos
familiares
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
ASPECTOS:
2.- El Manejo Tiempo
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
ASPECTOS:
3.- Actitud y Preparación Profesional
- Actitud de Servicio.
- Serenidad.
- Tranquilidad.
- Seguridad.
- Integridad.
- Honestidad.
Importantes
persona
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
ASPECTOS:
4.- Entrevista Médica:
- Ir a su encuentro.
- Saludarlo.
- Invitarlo a pasar.
- Tome asiento.
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
ASPECTOS:
4.- Entrevista Médica:
Se puede tener frases de Acogida:
¿Qué lo trae a Consultar?
¿Qué molestias ha tenido?
¿En que lo puedo tratar de ayudar?
¿En que le puedo servir?
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
ASPECTOS:
4.- Entrevista Médica:
- Escoger el Trato mas Adecuado
- Sentir cómodo al paciente.
- Trato formal.
- Respetuoso.
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
ASPECTOS:
4.- Entrevista Médica:
- Saber escuchar y ser capaz de dirigir la entrevista
- Dar primeros minutos a el
paciente.
- Debe orientarse a los
problemas.
- Control entrevista.
- Precisar síntomas.
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
ASPECTOS:
4.- Entrevista Médica:
- Actitud.
- Expresión rostro.
- Tono voz.
- Mantener contacto visual.
Enriquecer relación
- Saber Que Preguntar.
- Saber como preguntar.
- Cuidado con el lenguaje no hablado:
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
ASPECTOS:
4.- Entrevista Médica:
- Presentación Personal.
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
ASPECTOS:
5.- Conocer los Modismos.
- Adaptar vocabulario.
- No hablar en términos
médicos.
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
ASPECTOS:
6.- Como Recoger la Información
Interrogatorio
- Datos generales e identificación.
- Motivo de Consulta.
- Enfermedad Actual.
- Exploración funcional.
- Antecedentes personales.
- Antecedentes familiares.
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
- Datos Generales y de Identificación.
Estos datos generalmente, son registrados por
el personal administrativo, el médico debe confirmar
su exactitud con el paciente.
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN
Son:
- Nombre y Apellido del Paciente.
- Edad y Fecha de Nacimiento.
- Sexo.
- Raza.
- Estado Civil.
- Lugar de Nacimiento y Procedencia.
- Profesión u Oficio.
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN
Son:
- Dirección actual (claramente especificada).
- Nombre y Apellido del deudo o pariente más
cercano, con su dirección actual.
- Cédula de Identidad.
- Número de la Historia Clínica.
Historia Clínica Parte I
Historia Clínica Parte II
Historia Clínica Parte III
Historia Clínica EVOLUCIÓN
Historia Clínica Ordenes Médicas
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN
Nombres y Apellidos
- Debe ser completos y exactos.
- Sirven para identificar al paciente.
- Sirve para evitar confusiones con otros pacientes.
- En vista de que hay una gran cantidad de
pacientes con el mismo apellido, se le asigna un
número de Historia Clínica para identificar cada
paciente.
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN
Edad:
- Dato de Identificación.
ENFERMEDADES
Congénitas y
Transmisibles
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN
Edad:
ENFERMEDADES
Infecciosas,
bacterianas y virales.
Linfomas
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN
Edad:
ENFERMEDADES
infecciosas, enfermedades
profesionales: Asbestosis,
adicción a las drogas, accidentes
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN
Edad:
ENFERMEDADES
Enfermedades metabólicas,
degenerativas y malignas
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN
Raza:
Blanca
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN
Raza:
Amarilla
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN
Raza:
Roja o Cobriza
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN
Raza:
Negra
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN
Raza:
+
Negro
=
Blanca
Mulato
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN
Raza:
=
+
Mulato
Blanca
Mestizo
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN
Raza:
- Influye en determinadas patologías:
Amarilla
Negra
TBCP
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN
Raza:
- Influye en determinadas patologías:
Negra
Carcinoma del Cuello Uterino
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN
Estado Civil:
- Influye en determinadas afecciones.
- La conducta, problemas personales. Son
diferentes entre solteros, casados, divorciados o
viudos.
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN
Estado Civil:
- Grupo problemas inherentes a su estado civil;
tales como: Angustia y depresión por problemas
conyugales, soledad, problemas de los hijos.
- En los solteros, predominan enfermedades:
venerias y psiconeurosis.
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN
Sexo:
- Existen enfermedades que son propias.
- Hemofilia: Enfermedad transmitida por la mujer
pero que la sufren los hombres.
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN
Sexo:
- LES, lupus, Hipertiroidismo, Anorexia Psiquica:
predomina en el sexo femenino.
- La Espondilitis y la Periartiritis Nudosa, Angina de
pecho, Enfisema, TBC predomina en el sexo
masculino.
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN
Lugar de Nacimiento y Procedencia:
- Proporciona orientación epidemiológica de algunas
enfermedades endémicas.
- Debe referirse a los diferentes sitios dentro y fuera del
país, en los que el paciente halla vivido.
- Ciertas enfermedades se relacionan con la nacionalidad,
por ejemplo: Talasemia (Cuenca del Mediterraneo)
Amiloidosis Familiar (Portugueses) Fiebre amarilla
mediterranea (Judios – Arabes), entre otros.
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN
Profesión u Oficio:
- Ofrece orientación sobre la etiología, ejemplo:
agricultores (enfermedades parasitarias, micoticas,
intoxicaciones por pesticidas).
- Estibadores, obreros de la construcción (que tienen que
levantar peso) sufren de la columna y de hernias.
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN
Profesión u Oficio:
- Los profesionales que trabajan con radiaciones, sufren
de Aplasias medulares y de Leucosis.
- Este dato es de importancia, Garrison dice que la vida
es una enfermedad profesional.
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN
Dirección Actual:
- Ofrece la posibilidad de ponerse en contacto con
los familiares para asi solicitar cualquier información
y/o hacer una notificación acerca del mismo.
- Orienta sobre el tipo de vivienda.
- Condiciones sanitarias en las que hábita.
- Hacinamiento.
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN
Religión:
Es importante, ya que en algunas hay enfermedades que
son más frecuentes. Ejemplo: Protestantes y Judíos
(Incidencia de enfermedad coronaria 2-7 veces mayor que
en los católicos). Testigos de Heova (no admiten
transfusiones).
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
ASPECTOS:
7.- Obtenida la Información:
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN
Registrarse:
- Fecha y Hora.
- Nombre del médico.
- Datos Generales y de Identificación.
Estos datos generalmente, son registrados por
el personal administrativo, el médico debe confirmar
su exactitud con el paciente.
MOTIVO DE CONSULTA
DEFINICIÓN:
- Razón que lleva a el paciente a solicitar atención
médica.
- Debe ser breve, concisa, enunciativa y no
explicativa.
- Anotar lo que refiere el paciente.
- Debe expresarse el síntoma o síntomas que
motivaron la consulta médica.
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