HISTORIA CLINICA
CIENCIAS CLÍNICAS II
DRA. EMILIA ARLENZIU PINEDA
DE MARTINEZ
RELACIÓN MEDICO-PACIENTE
ENTREVISTA
¿Qué es un Clínico?
 Cordialidad y Empatía
 Observación
 Juicio Critico
 Capacidad de Comunicar
 Mejor alternativa
 Formacion academica
OBSERVACIÓN
 Sir William Osler dijo:
– ¨Observa, luego razona, compara y verifica,
PERO primero observa.¨
– Convertirse en un observador.
– Captar características del paciente sin tocarlo.
¿Qué es un Paciente?
 PERSONALIDAD DEL PACIENTE
– Paciente angustiado
– Paciente malhumorado
– Paciente Critico
– Paciente Dependiente
– Paciente Emotivo
Términos utilizados en la Historia
Clínica
 Síntoma
 Signo
 Síntoma-Signo
 Síndrome
INICIO DE LA HISTORIA CLINICA
¿Cómo se hace un Interrogatorio?
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Pregunta Directa
Pregunta Neutral
Pregunta Guiada
Pregunta Intencionada
PARTES DEL INTERROGATORIO
 Datos Generales del Paciente
DATOS GENERALES
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Nombre
Sexo
Edad
Raza o Etnia
Religión
Estado Civil
Domicilio
Lugar de Procedencia
Ocupación
PARTES DEL INTERROGATORIO
 Motivo de Consulta
– ¿Por que la persona esta en la clínica?
 Control
 Enfermedad
PARTES DEL INTERROGATORIO
Historia de la Enfermedad Actual
 NEUMOTECNICO
– A…..parición de los síntomas o tiempo de evolución
– L…..ocalización o lugar del síntoma
– I…..nicio de los síntomas o evolución
– C…..aracteristica del síntoma o carácter
– I…..rradiaciòn
– A….livio de los síntomas
REVISIÓN POR SISTEMAS
 Presencia de síntomas que corresponden a otros
aparatos o sistemas
 Establecer manifestaciones de la enfermedad en otros
órganos
– Aparatos de nuestro cuerpo: Digestivo, Respiratorio,
Circulatorio, Genital y urinario
– Sistemas de nuestro cuerpo:, Osteo-articular, muscular,
hematopoyético y endocrino.
ANTECEDENTES
– 1. Personales
– 2. Familiares
– 3. Hereditarios
Antecedentes Personales
 Antecedentes Personales
Fisiológicos
– Prenatal
– Tipo de parto, lugar.
– Post natal
– Lactancia materna
– Inmunizaciones
Antecedentes Personales
 Antecedentes Personales
Patológicos
– Médicos
– Quirúrgicos
– Traumáticos
– Alérgicos
ANTECEDENTES FAMILIARES
 Antecedentes Hereditarios
PERFIL SOCIAL
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Grado de escolaridad
Notas escolares
Practica deporte
Tiempo libre
Hobby
Amigos
Hogar integrado
PERFIL SOCIAL DEL ADULTO
 Vivienda
– Propia o alquilada
– Donde
– Material de construcción
– Drenajes, luz eléctrica, agua potable
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Escolaridad
Ocupación
Salario
Deporte
FINAL DE LA ENTREVISTA
 Proporcione primero la información mas
critica.
 Utilice materiales educativos auxiliares que
faciliten la comprensión del padecimiento.
 Verifique la comprensión del enfermo de su
dolencia.
 Obtenga consentimiento del individuo para
el tratamiento.
MÉTODO DE LAWRENCE L. WEED
 Datos básicos
– Datos subjetivos
– Datos objetivos
 Listado de problemas
– Activos
– Resueltos
 Plan inicial
– Plan diagnostico
– Plan terapéutico
– Plan educacional
 Seguimiento de cada problema
 Intervención
GRACIAS!
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