NEUMONIA AGUDA DE LA
COMUNIDAD
Dr. Daniel Martinez
Neumonólogo
Instituto Prof. Dr. Raúl Vaccarezza
( UBA ) ( USAL )
NEUMONIA AGUDA DE LA COMUNIDAD
DEFINICION:
• Infección aguda del parénquima pulmonar
• Se manifiesta por signos y síntomas de
infección respiratoria baja
• Asociadas a un nuevo infiltrado en la Rx de
Tórax producido por dicha infección
• Se excluyen pacientes infectados durante los
14 días post - internación
EPIDEMIOLOGIA
• 6° Causa de muerte general
• Mortalidad global :4%
• 5° Causa en > 65 años
• Mortalidad ambulatorios: 1%
• Incidencia global : 10-15 casos
/1000 hab./año
• Mortalidad en internados: 14%
• Mortalidad ancianos: 18%
• Mortalidad geriátricos :30%
• Mortalidad inter/UTI : 37%
Que es lo que mas nos preocupa
en la NAC ?
CLASIFICACION DE LA NAC SEGÚN
EL LUGAR DE ATENCION
• ATENCION AMBULATORIA
• EN SALA
• EN UTI
ETIOLOGIA EN AMBULATORIOS
•
•
Predomina S Pneumoniae , M Pneumoniae y Virus
En > de 65 a ,. TBQ y con comorbilidad es frecuente H
influenzae
Frecuencia :
•
•
•
•
•
•
•
•
•
S. pneumoniae
M. Pneumoniae
Virus
C. Pneumoniae
Coxiella
H. Infuenzae
Polimicrobiana
Mixta
Legionella
20%
13. 6%
10.6 %
5.3 %
2.4 %
1.8 %
11 %
16 %
0.6 %
ETIOLOGIA
INTERNADOS EN SALA GRAL
• Predomina S Pneumoniae ( 20 a 60 %)
• H. Influenzae, M. Pneumoniae, C. Pneumoniae, S.
Aeureus, BGNA, Legionella y virus incrementan su
porcentaje relativo ( 10 % C/U )
ETIOLOGIA
INTERNADOS EN UTI
( 10 A 35 % DE INTERNADOS X NAC )
•
•
•
•
•
•
•
S Pneumoniae
BGNA , S. Aureus y H. Influenzae
Legionella y Micoplasma
Pseudomona aeruginosa (en ocasiones)
En Gente Joven: Infección asociada a HIV
Hantavirus
Leptospirosis
Neumonia en los etremos de la vida
Incidence of IPD per 100,000 Population, England and Wales, 1998-2006
80
70
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
60
50
40
30
20
10
0
<2 mo
2-5 mo 6-11 mo
1-<2
2-4
5-9
10-14
15-44
45-64
65-74
75-79
80+
Edad (años)
Adapted from: Kaye P, et al. Poster presented at ESPID Brussels, June 2009.
10
Metanalisis de Neumonia por Bacterias mas
frecuentesa
PATIENTS (n)b
MORTALITY (%)
4,432
12.3
Haemophilus influenzae
833
7.4
Mycoplasma pneumoniae
507
1.4
Staphylococcus aureus
157
31.8
Klebsiella species
56
35.7
Pseudomonas aeruginosa
18
61.1
Escherichia coli
17
35.3
AGENT
Streptococcus pneumoniae
a Total (n) patients = 33,148 (127 study cohorts)
Adapted from Fine MJ, et al. JAMA. 1996;275(2):134-141.
b Patients in study cohorts reporting data
PATOGENOS INTRACELULARES
•
•
•
•
•
•
Mycoplasma Pneumoniae
Chlamydia Pneumoniae
Legionella Pneumoniae
Citomegalovirus
Virus respiratorios
Pneumocystis Jirovecii
Germenes según Factor condicionante
Factor condicionante
Microbiología
Enfermedad estructural del
pulmón (bronquiectasias, fibrosis
quística)
Pseudomonas aeruginosa, S. aureus
EPOC y/ o tabaquismo
S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma
catarrhalis, Legionella pneumophila
Residentes de geriátricos
S. pneumoniae, BGN, H. influenzae, S. aureus,
anaerobios, Chlamidia pneumoniae
Diabetes
Neumonía bacteriémica por S. pneumoniae,
Staphylococcus aureus
Broncoaspiracióa masiva
Anaerobios, bacilos aerobios gram-negativos,
neumonitis química
Mala higiene dental
Anaerobios
Infección por VIH temprana
S. pneumoniae, TBC, Pseudomonas aeruginosa
Infección por VIH tardía
Igual que el anterior más + P. jirovecci, Cryptococcus
spp. Histoplasma spp
Germenes según Factor condicionante
Factor condicionante
Microbiología
Pacientes alcohólicos
Streptococcus pneumoniae, anaerobios, BGNA,
Mycobacterium tuberculosis
Epidemia de Influenza
Influenza, S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae
Contacto con aguas estancadas,
bañados
Leptospira interrogans
Exposición a roedores
contaminados
Hantavirus
Leptospira interrogans
Exposición a aves
C. psittaci, Cryptococcus neoformans, Histoplasma
capsulatum; Influenza H5 N1
Tratamiento ATB reciente
S. pneumoniae resistente, P. aeruginosa
Según medio epidemiológico
Variable
Absceso pulmonar
CA-SAMR, anaerobios, hongos endémicos,
M. tuberculosis, micobacterias atípicas
VARIABLES PREDICTORAS EN NAC
1)
Edad > 65 años
2)
Comorbilidades
3)
Hallazgos físicos
4)
Hallazgos radiográficos
5)
Exámenes complementarios de laboratorio
VARIABLES PREDICTORAS EN NAC
1)
Edad > 65 años
2)
Hallazgos clínicos
3)
Comorbilidades
4)
Hallazgos físicos
5)
Hallazgos radiográficos
6)
Exámenes complementarios de laboratorio
MANIFESTACIONES CLINICAS EN LA NAC
1)
Fiebre > de 38°
2)
Tos y expectoración mucopurulenta
3)
Dolor torácico
4)
Disnea
5)
Signos clínicos extrapulmonares
VARIABLES PREDICTORAS EN NAC
1)
Edad > 65 años
2)
Comorbilidades
3)
Hallazgos físicos
4)
Hallazgos radiográficos
5)
Exámenes complementarios de laboratorio
COMORBILIDADES
•
•
•
•
•
•
•
Neoplasia
IRC
ICC
Hepatopatía
ACV
Esplenectomía
Resistencia a
neumococo
GPseudomona
•
•
•
•
•
•
EPOC
Bronquiectasias
Diabetes
Alcoholismo
Desnutrición
Hospitalización <12
meses
VARIABLES PREDICTORAS EN NAC
1)
Edad > 65 años
2)
Comorbilidades
3)
Hallazgos físicos
4)
Hallazgos radiográficos
5)
Exámenes complementarios de laboratorio
HALLAZGOS FISICOS
1.
FR > 30 X Min.
2.
TA diastólica < 60 o TA sistólica < 90mm
3.
Fc > 125 X min.
4.
Temperatura < 35°C o > de 40° C
5.
Convulsión o depresión del sensorio
6.
Evidencias extrapulmonares de infección
VARIABLES PREDICTORAS EN NAC
1)
Edad > 65 años
2)
Comorbilidades
3)
Hallazgos físicos
4)
Hallazgos radiográficos
5)
Exámenes complementarios de laboratorio
HALLAZGOS RADIOGRAFICOS
1)
Compromiso de > de 1 Lóbulo
2)
Cavitación
3)
Rápida progresión
4)
Derrame Pleural voluminoso o tabicado
VARIABLES PREDICTORAS EN NAC
1)
Edad > 65 años
2)
Comorbilidades
3)
Hallazgos físicos
4)
Hallazgos radiográficos
5)
Exámenes complementarios de laboratorio
LABORATORIO
• Leucopenia < 3000
• Leucocitosis > 40000 o neutrófilos < 1000 X mm3
• PaO2 < de 60 p PCO2 > 50
• Creatinina > 2 mg/dl o Urea > de 50 mg/dl
• Hto < 30 % o Hb < 9
• Acidosis Metabólica o coagulopatía
• PH < 7.35
CATEGORIAS DE DIAGNOSTICO ETIOLOGICO
A)
DEFINITIVA
1) Aislamiento de un patógeno respiratorio en muestra estéril o > 10³ en
cepillo
2) L. Pneumophyla o M . TBC en esputo
3) Detección de ATG de L Pneumophyla en orina RIE simple y rapido costoso
4) Sero conversión M . Pneumoniae / Coxiella / L. Pneumophyla )
•
Ac IgM > 1/120 contra Chlamydia Pneumoniae
•
Seroconversión cuadruplica el valor
5) Influenza A y B Parainfluena 1 2 3 en aspiración nasotraqueal
6) PCR para Mycobacteria Neumococo ( LP )
7) PCR Mycoplasma y C Nemoniae y para Virus
CATEGORIAS DE DIAGNOSTICO ETIOLOGICO
B) Probable
 Aislamiento en cultivo de esputo
 Serología
M. Pneumoniae > 1/64
Positiva
C. Pneumoniae > 1/512
L Pneumophyla > 1/256
C Burnetti ( fiebre Q )1/ 64
C Psitacci > 132
Legionella
Francisella Tularencis (Tularemia)
 ATG Urinario S Pneumoniae (Inmunocromatografía )
Positivo
INDEX DE NEUMONIA SEVERA
 Edad
femenino
masculino
 Geriátricos
 Comorbilidad
Neoplasia
Insuf. Hepática
Insuf. Renal
Insuf. Cardiaca
Accidente vascular
 Gases en sangre
po2 < 60 mmHg
PH < 7.35
SaO2 <90%
edad-10
edad- 10
10
30
20
10
10
10
10
30
10
• Signos vitales
Confusión mental
FR > 30/m
TA Sistólica <90 mm Hg
Tª < 35 o > 40 C
Taquicardia > 125
 Laboratorio
Urea > 30mg-dl
Na < 130mmol/l
Glucosa>250mg/dl
Hematocrito <30%
 RX
Derrame pleural
Fine MJ, Auble TE YearlyDM, et al. N Engl J Med 1997;336:243-250
20
20
20
15
10
20
20
10
10
10
INDEX DE NEUMONIA SEVERA
•
•
•
•
•
Riesgo clase I < de 50 pts
Riesgo clase II < de 70 pts
Riesgo clase III entre 71-90 pts
Riesgo clase IV entre 91-130 pts
Riesgo clase V > 130 pts
•
•
•
•
Clase I y II no requieren hospitalización
Clase III cuidados en su domicilio
Clase IV y V requieren internación
Correlaciona con el riesgo de muerte (inicialmente
validado para definir mortalidad a 30 días)
Fine MJ, Auble TE YearlyDM, et al. N Engl J Med 1997;336:243-250
CURB-65
•
•
•
•
•
Confusión
Urea de 30mg/dl
Respiratoria ( FR > 30 )
Blood pressure ( Ta sistólica < 90 y diast <60 )
Edad > de 65 años
• 0 y 1 Tratamiento en su domicilio
• 2 En el Hospital
• 3 o más :Hospitalización ( si es 4 o 5 UTI)
• La BTS define NAC severa CURB 65 de 3 o más y 4
o 5 requieren UTI
• CRB-65
CURB
PSI y CURB 65
• Escalas pronosticas de gravedad
• Validadas y recomendadas
• Capacidad de discriminar el riego de los
pacientes de fallecer a los 30 días
• Sistematizan la decisión de ingreso al hospital
•
Validado para pacientes de bajo riesgo(PSI)
• Identifican pacientes de alto riesgo ( CURB 65CURB- CRB 65
REGLAS PARA INTERNACION EN NAC
Index de Neumonía severa
(PSI) (Fine)
Objeción
• No categoriza PO2
• No considera factores sociales
• No puntúa cognición
• No valora ingesta oral
• 1/3 de clase I /III se interna
NAC SEVERA
Criterios Menores
• TA < 90/60
• PaO2FiO2 < 250
• Afección Multilobar
• 2 de 3
Criterios Mayores
• ARM
• Shock séptico
• 1 de 2
( Ewing – 1996 , Chest )
Desplaza antigua
clasificación de 10
criterios ) ( ATS - 1993)
NAC SEVERA
Criterios Menores
• TA < 90/60
• PaO2FiO2 < 250
• Afección Multilobar
• FR > 30
• Ventilacion no invasiva
• Confusion
• Urea > 20 mg/dl
• GB < 4000 c/ml
• Plaquetas < 100000 c/ ml
• Hipotermia
Criterios Mayores
• ARM
• Shock séptico
(requerimiento de
inotropicos > 4 hs )
Mandell et al. , 2007 IDSA / ATS
TRATAMIENTO DE LA NAC
• Empírico
• Microorganismos mas frecuentes
• Susceptibilidad ATB del lugar
• Gravedad de la NAC
• Factores de Riesgo
ESQUEMAS DE TRATAMIENTO ATB EMPIRICO
GRUPO 1 AMBULATORIOS
< 65 años
S/Comorbilidades
• Gérmenes Intracelulares
• Neumococo ( > fc )
• Amoxicilina 1° Lugar
• Correción a 72 horas no
cambia pronóstico
Alternativa o alérgicos:
• Macrólidos o doxiciclina
> 65 años
C/Comorbilidades
• H. Influenzae
• S.aureus
• BGNA
• Amoxicilina + IBL
Alternativa o alérgicos:
Levofloxacina
Gatifloxacina
Moxifloxacino
Grupo 2
( internación en sala Gral.)
•
Presencia de factores de riesgo de curso complicado
•
Prevalencia de todos los gérmenes del grupo 1
A)
< 65 , s/ comorbilidades ( Prevalece S . Pneumoniae):
•
Ampicilina 1 g c/ 6 hr/ EV
•
Alternativas:
•
Claritromicina 500 mg c/ 12 Hr / EV
•
Clindamicina 600 mg / 8 horas / EV
•
Gatifloxacina 400 Mg c/ 24 / EV
•
Levofloxacina 500 mg/ 24 hr / EV
Grupo 2
( Internación en Sala Gral.)
• Presencia de factores de riesgo de curso complicado
• Prevalencia de todos los gérmenes del grupo 1
B) > 65 , c/ comorbilidades:
Ampicilina – sulb
o
1,5 g /c/8 horas / EV
Amoxicilina – clav
1.5 g / C/ 8 hr / EV
+
Claritromicina
500 mg / C/12 h / EV
o
Ciproflozaxina
400 mg / C / 12 / EV
Grupo 3 A : ( s/ factores de riesgo para Pseudomona
Aeruginosa)
Amoxicilina –sulbactam
+
1.5 g C/ 8 hr / EV
Alternativa:
Ceftriaxona
2g C / 24 / Ev
o
Cefotaxima 1 g C / 6 hr / EV
+
Claritromicina 500 mg C/12 hr / EV
Gatifloxacina 400 mg C /24 hr / EV
Levofloxacina 400 mg C / 24 / EV
Claritromicina
o
Gatifloxacina
o
Levofloxacina
Alérgicos:
Gatifloxacina
o
Levofloxacina
+
Clindamicina
Grupo 3 B : c/ Factores de riesgo para P Aeruginosa
 Cefepime 2 g/ c 12 h / EV o
Piperacilina / Tazobactam 4,5 g c/ 8horas / EV
+
Ciprofloxacina
 Cefepime o Piperacilina / Tazobactam + Amikacina + Claritromicina
 Ceftazidime
+
Gatifloxacina 400 mg / c 24 horas / EV o
Levofloxacina 750 mg c 24 horas / ev
Alérgicos :
Aztreonam 2 g C 8 horas / EV + Amikacina + Gati o Levofloxacina
NAC S / RESPUESTA AL TRATAMIENTO
• Infiltrado persistente o Fiebre o Expectoración o dolor
torácico o Disnea con mayor persistente que el tiempo
estimado de resolución
Falta de respuesta temprana = 72 horas
•
Tratamiento incorrecto o inapropiado?
•
Patógeno inusual?
•
Resistencia?
Falta de respuesta tardía = 40 días
(Alteración de los mecanismos de defensa)
• Gravedad de NAC
• Presencia de comorbilidad o complicaciones
• No es una NAC ( TEP / Eosinofilia / IC / Enferm. insterticial
TRATAMIENTO INAPROPIADO
• Error en la administración del ATB ( Dosis o Vía )
• Mala Adherencia
• Insuficientes niveles plasmáticos o tisulares ( Nac
bacteriémicas o c/ patología estructural del Pulmón
como Bronquiectasias o Absceso )
• Interacciones medicamentosas
• Resistencias naturales ( Ej H. Influenzae )
• Etiología Viral
• Patógenos Inusuales ( M. TBC , Leptospirosis ,
Tularemia , Hongos , actinomices o PCP )
VACUNACION ANTINEUMOCOCCICA
• 23 serotipos ( Polisacaridos ) ( Incluye a los 6 de cepas resistentes )
• Promueve ATC a las 3 semanas .
• Muy efectiva en Enfermedad Neumocóccica Invasiva ( 56 a 81 % )
Sugerencias :
1) > de 65 A
2) < de 65 con factores de riesgo ( ICC , EPOC , I hepática , IRC , DBT
, Alcoholismo fístula de LCR )
3) Asplenia ( Revacunar a los 5 años )
4) Pacientes inmunocomprometidos ( Revacunar )
CASO 1
• 66 años Tabaquista
• Tos Expectoración Fiebre
• ATB Respuesta parcial
Neumonía?
• Rx 6 meses antes
Neumonía?
NEUMONIA DISTAL
Fibrobroncoscopía Lavado
Carcinoma epidermoide
Caso 2
*Tos expectoración y fiebre
*Tratamiento con ATB Y mejoría
*Ensanchamiento mediastinal ?
NEUMONIA ASPIRATIVA
ASOCIADA A ACALASIA
Se realizó TAC de tórax
Caso 3
Metástasis pulmonares? Neumonía?
Atipía pulmonar?
•Fiebre
•Edema cervical
•Supuración en cuero cabelludo
Metástasis pulmonares? Neumonía? Atipia
pulmonar? Micosis?
• Nódulos
pulmonares
• Derrame
pleural
• Opacidades
pulmonares
Neumonía probablemente a
Estafilococo
Cefalexina +
Ciprofloxacina
4 semanas
Neumonía probablemente a
Estafilococo
Tomografía
Normal
CASO 4
Neumonía ? Bronquioloalveolar?
Mala elección de ATB?
• Pérdida de peso
• Fiebre
• Tos y expectoración
mucosa
• Tabaquista
• Tratamiento
• Inicial: Claritromicina
Neumonía
• Mejoría clínica con
Levofloxacina
• 500c/ 24hs
CASO 5
Neumonía? TBC?
• Dolor Torácico de 3
meses de evolución
• Tos seca
• Fiebre 38º
Neumonía
Amoxicilina +
Sulbactam
7 días
Caso 6
•Tos, expectoración,
•fiebre, sibilancias
•45 años
Neumonía ?
Opacidades migratorias
Neumonía?
Eosinofilia Pulmonar
CASO 7
*Fem., 80 años,
*Tos, expectoración mucosa
*Disnea CF III-IV
*Deterioro del estado general
Rx con imagen de consolidación,
Con broncograma,
en Lóbulo medio y LID
NEUMONIA ??
Neumonía?
COP?
*Vidrio esmerilado
*Zonas parcheadas
*Zonas de consolidación
Broncograma aéreo
Zonas de consolidación
homogénea
Carcinoma
Bronquioloalveolar
por Citologia de
esputo
Caso 8
Neumonía en estudio76 años Masculino
Bronquiolo alveolar
X citología del LB
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QUE LE HACE EL HUMO DEL TABACO A NUESTRO …