La Neumonía y los retos actuales
de Diagnóstico y Tratamiento
23 de marzo 2012
Fundación Ramón Areces
Emilio Bouza
Hospital Gregorio Marañon
Universidad Complutense de Madrid
La situación de España
Pneumonia (MeSH Major Topic)
Periodo Enero 2000-Diciembre 2011
Total citas
Ensayos
Clínicos
E. Clínicos
Randomizados
Guías de
Práctica
Mundo Francia Aleman
17.332
786
634
(4,5%) (3,6%)
1311
84
66
(6,4%) (5,0%)
660
39
34
(5,9%) (5,1%)
81
1
2
(1,2%) (2,5%)
España
707
(4,1%)
97
(7,4%)
39
(5,9%)
4
(4,9%)
Pneumonia (MeSH Major Topic)
Periodo Enero 2000-Diciembre 2011
Pneumonia (MeSH Major Topic)
Periodo Enero 2000-Diciembre 2011
4,1 4,0 3,8
4,6 4,9 4,9
4,4 3,9 3,7 4,3 4,3
3,2
Pneumonia (MeSH Major Topic)
Periodo Enero 2000-Diciembre 2011
Tipos de Neumonía
Tres grandes tipos de Neumonía
Comunitaria
Nosocomial
Relacionada con el el sistema sanitario
Neumonía Adquirida en la Comunidad
Neumonía
Una de las 10 causas más importantes
de muerte en cualquier edad
Es la 6ª causa de muerte en los
mayores de 65 años
Es la 1ª causa de muerte atribuible a
una enfermedad infecciosa
Minimo A. National Vital Statistics Report. 2006
Neumonía
450 millones de personas/año
Principal causa de muerte por enf.
infecciosa (4 millones de personas/año)
Mortalidad:
p. no ingresados <2%
p. ingresados 8%
p. en UCI 28%
 Coste: 17 millardos de $ por año (USA)
Neumonía y edad
WHO 2010
Ruuskanen Lancet 2011
NAC: Etiología
País
Autor
Period
S. P
%
Virus
M. P
%
C. p
%
L. P
%
H. I
%
P.Ae
%
S. a
%
Kollef
20022003
17
-
-
-
-
17
17
25
Canada
Grenier
19972008
40
-
1
0,5
1,8
25
3
5
España
Garcia
-Vidal
20012009
41
-
4,9
-
6,7
4,8
1,1
0,3
UK
Trotter
19972005
37
-
26
-
-
8
-
8
Asia
Song
20022004
29
-
11
13
1
15
6,7
5
USA
DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN LA
PRESENCIA
DE AL MENOS 1 COMORBILIDAD
Número de pacientes (n)
%
EVOLUCIÓN AL ALTA (%) POR GRUPOS DE EDAD N=191
26 éxitus (7 éxitus adicionales entre los pacientes potenciales no incluidos)
Hemocultivos
Bacteriemia por Streptococcus pneumoniae
160
Total
140
H.Inft.
122
120
106
100
84
80
60
142
72
71
44 42
54 51 55 58
97
89
110
103
90
84
123
106103
99
95
67
66
61
40
20
0
1
6
3
4
6
2
7
13
3
7
4
7
9
10
6
20 19
13
5
10
6
10
15 14
6
85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10
NºTotal de episodios: 2.194
8
13,1%
Hemocultivos
Episodios de S. pneumoniae en H.
infantil
25
S. pneumoniae
20
20
19
15
15
13
13
11
10
9
10
6
5
7
6
3
7
4
4
7
10
8
7
5
4
14
6
6
2
1
99
20
00
20
01
20
02
20
03
20
04
20
05
20
06
20
07
20
08
20
09
20
10
98
97
96
95
94
93
92
91
90
89
88
87
86
85
0
Número de pacientes
ANTECEDENTE DE VACUNACIÓN POR GRUPO DE EDAD (N=191)
DISTRIBUCIÓN POR SEROTIPOS DE LOS AISLADOS, N=191
PCV13-ST (101 casos, 52,87%) + 6C (11 casos,
5,75%)
112 casos (58,63%)
PPV 23-no PCV13
35 casos (18,32%)
No PPV 23-ni 6C ni 6A
44 casos (23,02%)
Neumonía Comunitaria: Retos
La Prevención
El diagnóstico precoz
Métodos moleculares
El tratamiento adecuado
Tiempo de tratamiento
Corticosteroides?
Neumonía No Hospitalaria y No
Adquirida en la Comunidad
NRSS
17-67% de los pacientes que ingresan por
neumonía
Pacientes mayores (edad media 70-77 años)
y con más co-morbilidades que los NAC
Ingreso en UCI 6-48%, mortalidad 10-25%
NRSS
País
Autor
Periodo
S. p
M. p
C. p
L. p
H. i
P. ae
Ent.
SARM
USA
Kollef
20022003
5,5%
-
-
-
6%
25%
15%
18%
USA
Micek
20032005
10%
-
-
0,2%
4%
25%
20%
31%
Canada
Grenier
19972008
32%
0,9%
-
-
15%
8%
12%
2%
España
Carratala
20012004
28%
0,8%
0
2,4%
12%
2%
2%
0,8%
España
GarciaVidal
20012009
39%
1,2%
-
1,4%
17%
1,4%
1,2%
0,2%
Japón
Muruyama
2008
33%
-
-
4%
4%
34%
La Neumonía en los
Servicios de Medicina
Interna en España. Estudio
ENEMI
Giannella M. Bouza E. Clin.Microb.Infect. 2012
Resultados
 66 Hospitales, 72 Servicios MI (HGUGM 5, HCSC 3)
 47% universitarios
 94% públicos (1 privado,
3 mixtos)
 Habitantes por hospital
35,868 – 1,100,000
 Camas totales 28,896
(82 - 1559)
Introducción Presentación del estudio Resultados Propuesta de trabajo futuro
Resultados
1.031 pacientes
reclutados
29 no cumplían
criterios
1.002 pacientes
analizados
685 1ª semana
612 nuevos casos
317 2ª semana
276 nuevos casos
Introducción Presentación del estudio Resultados Propuesta de trabajo futuro
Características basales
N=1002 (%)
Varones
616 (61,5)
Edad (media ± DE)
75,2 ± 15,9
McCabe Jackson
• Rápidamente mortal
• Últimamente mortal
• No mortal
75 (7,5)
384 (38,3)
543 (54,2)
Charlson (mediana, IQR)
6, 4,7 - 8
Índice de Barthel (mediana, IQR)
85, 0 - 100
Disfagia
297 (29,6)
Introducción Presentación del estudio Resultados Propuesta de trabajo futuro
Distribución de las neumonías
10%
31%
59%
NAC
NRSS
NN
Introducción Presentación del estudio Resultados Propuesta de trabajo futuro
Criterios de ingreso
Pneumonia severity index
NAC
N=591 (%)
NRSS
N=307 (%)
Total
N=898 (%)
p
112, 83-139
142, 116-169
123, 92-152
<0,001
Clase I-II
92 (15,5)
12 (4)
104 (11,6)
Clase III
95 (16)
14 (5)
109 (12)
Clase IV
213 (36)
93 (30,3)
306 (34)
Clase V
188 (32)
187 (61)
375 (42)
Median, IQR
Introducción Presentación del estudio Resultados Propuesta de trabajo futuro
Uso de la Microbiología
Envío de muestras para el diagnóstico etiológico
1. No y no lo cree necesario
1
2. No pero lo cree necesario
2
3. Si
3
77 (8%)
109 (11%)
816 (81%)
0
200
400
600
800
1000
Introducción Presentación del estudio Resultados Propuesta de trabajo futuro
Uso de la Microbiología
700
100
90
600
80
500
70
60
400
50
300
25%
200
32%
33%
40
18%
8%
18%
16%
30
4%
2%
100
3%
20
10
a
en
z
nf
lu
ol
og
ía
Te
st
I
N
ia
An
t
ig
en
ur
Se
r
eu
m
oc
gi
on
Le
ia
ur
ig
en
An
t
Numero de muestras
oc
o
el
l
al
id
o
pl
eu
r
lm
on
ar
Li
qu
Bi
op
si
a
pu
LB
A
BA
S
Es
p
H
ut
o
0
C
0
Tasa de positividad
Introducción Presentación del estudio Resultados Propuesta de trabajo futuro
Etiología
NAC
N=148 (%)
NRSS
N=65 (%)
NN
N=21 (%)
P
Gram positivos
S. pneumoniae
SARM
SASM
94 (63,5)
1 (0,7)
1 (0,7)
25 (38,5)
8 (12,3)
1 (1,5)
3 (14,3)
2 (9,5)
2 (9,5)
<0,001*^
<0,001*
0,03
Gram negativos
Enterobacteriaceae
P. aeruginosa
L. pneumophila
H. influenzae
A. baumanii
17 (11,5)
5 (3,4)
11 (7,4)
5 (3,4)
0
8 (12,3)
11 (16,9)
2 (3,1)
3 (4,6)
0
5 (23,8)
6 (28,6)
0
0
2 (9,5)
0,27
<0,001*^
0,34
0,86
0,008
5 (3,4)
1 (0,7)
2 (3,1)
0
0
1 (4,8)
1
0,25
Otros
M. tuberculosis
P. jirovecii
*P < 0,01 NAC vs. NRSS; ^P < 0,01 NAC vs. NRSS
Introducción Presentación del estudio Resultados Propuesta de trabajo futuro
Manejo terapéutico
Tto empírico
1º dosis < 6 h
Adherencia G
Adecuación
Via
secuencial
siempre IV
siempre PO
Dias de tto
NAC
N=591 (%)
NRSS
N=307 (%)
NN
N=104 (%)
P
588 (99,5)
420 (71)
413 (70)
55/68 (79,4)
302 (98,4)
211 (68,7)
70 (22,8)
28/43 (64,4)
102 (98)
74 (71,2)
58 (55,8)
15/20 (75)
0,10
0,79
<0,001*^†
0,27
409 (69)
160 (27)
20 (3,4)
11, 9-14
162 (52,8)
140 (45,6)
1 (0,3)
11, 9-15
35 (33,7)
66 (63,5)
3 (2,9)
12, 9-15
<0,001*^†
<0,001*^†
0,006*
0,79
Adherencia a las guías: IDSA 2007 para NAC, ATS 2005 para NRSS Y NN
*P < 0,01 NAC vs. NRSS; ^P < 0,01 NAC vs. NN; †P < 0,01 NRSS vs. NN
Introducción Presentación del estudio Resultados Propuesta de trabajo futuro
Evolución
30
27%
25
19%
20
15
10
8%
5
0
Muerte
NAC
NRSS
NN
Introducción Presentación del estudio Resultados Propuesta de trabajo futuro
Prevención episodios futuros
1500
1000
500
0
2%
Vacuna contra neumococo
si
no
Introducción Presentación del estudio Resultados Propuesta de trabajo futuro
NRSS
La Prevención
Reconocimiento de la entidad
Cambios de actitudes terapéuticas
Neumonía Nosocomial
NN
5-10 casos/1.000 ingresos
Incidencia aumenta 6-20 veces en pacientes
sometidos a VM
Edad media 70-80 años
Ingreso en UCI 22-100%, mortalidad 2050%
Etiología de la NAVM. HGUGM
M. catharralis
Haemophilis sp
S. maltophilia
10%
2% 4%
S. pneumoniae
3%
S. aureus
14%
P. aeruginosa
40%
27%
Enterobacteriaceae
Neumonía: Diagnóstico
Fiebre
Dolor torácico
Tos
Aumento de secreciones
Evaluación y
tratamiento
Deterioro gasométrico
Alteraciones en la imagen de tórax
Neumonía: Diagnóstico
Técnicas no invasoras
Técnicas invasoras
Neumonía: Técnicas invasoras
Aspiración Transtraqueal
Aspiración bronquial
Fibrobroncoscopia
Lavado broncoalveolar
Cepillado bronquial
Biopsia transbronquial
Aspiración transtorácica
Toracocentesis
Biopsia intraoperatoria
Neumonía: Diagnóstico molecular
Test ideal:
Disponible 7 días/semana
Resultados en horas
Sencillo de ejecución (point of care)
Precio razonable (coste/beneficio)
Permite reducir el uso de Abx
Distingue colonizado/infectado
IDSA. CID.2011.
Dx. Liquidos pleurales
PCR
Culture
Sensitivity
84,5%
59,2%)
Specificity
97,2%
99,1%
PPV
93,8%
77,8%
NPV
97,5%
93,5
Accuracy
97.0%
91.8%
Insa R, Bouza E. Medicine (Baltimore) 2012
VAP: Pancreatic Stone Protein
Pancratic Stone Protein/regenerating protein
Polipéptido 16-kD (Lectin-binding proteins)
Inhibe la formación de cálculos pancreáticos
Se ha estudiado en inflamación e infección
Podría ser mejor que la procalcitonina
Boeck L. Chest. 2012
VAP: Valor del VHS
Bouza E. J.Crit.Care. 2011
177 enfermos con VAP confirmada
VAP bacteriana
+ VHS 19 (13,4%)
VAP bacteriana
158 (86,6%)
Gravedad
Pronóstico
Antibióticos
CDI
Estancias
Mortalidad
VAP: MRSA
UCI’s adultos. HGUGM. Madrid
Estudio prospectivo de 4 años
VAP por MRSA
VAP no MRSA
111 episodios
363 episodios
Bouza E. J.Hosp.Infect. 2012
Principales problemas terapéuticos
Gripe: Uso de corticosteroides
UVIS de Paris
Gripe H1N1
Brun-Buisson C.
Am.J.Respir.Crit.care.M
ed. 2011
Sin 125 Con 83
Neumonía por MRSA: Estudio Zephyr
Estudio en Fase IV. Doble ciego,
randomizado. Multicéntrico
Pacientes con Neumonía nosocomial por
MRSA
Wunderink RG. C.I.D. 2012
Neumonía por MRSA: Estudio Zephyr
Linezolid 600 mg bid
Vanco 15 mg/kg/día
mITT 224
mITT 224
PP 172
PP 176
Wunderink RG. C.I.D. 2012
03/10/2015
Kunkel M, et al. 48th Infectious Disease Society of America Annual Meeting, October 2010
53
03/10/2015
Kunkel M, et al. 48th Infectious Disease Society of America Annual Meeting, October 2010
54
Antibióticos tópicos
VAP: Antibióticos tópicos
Estudio multicéntrico, Ensayo clínico F-II
VAP por P. aeruginosa
Cefta nebulizada
+
Amika nebulizada
10/3/2015
Cefta sistémica
+
Amika sistémica
Lu Q. Am.J.Resp.Crit.Care.Med. 2011
56
VAP: Antibióticos tópicos
Casos
Exito
Fracaso
Sobreinfección
Resistencias
Obst. filtro
10/3/2015
Nebulizad Sistémic
20
17
70%
55%
15%
30%
15%
15%
0
2
1 (parada)
0
P
NS
NS
NS
NS
Lu Q. Am.J.Resp.Crit.Care.Med. 2011
57
El reto de la prevención
Preventive strategies
Why not
subglottic
We do aspirate
endotracheal secretions
secretions?
10/3/2015
59
Special endotracheal tubes
10/3/2015
60
VAP Prevención: SDD
ICU Mixta de 18 camas. Madrid. España
Pacientes en que se espera > 48h VM
4 días de Cefotaxima IV
Poli + Tobra + AmB en pasta oral y solución
Ochoa-Ardilla ME. De la Cal MA. Inensiv.Care.Med. 2011
VAP Prevención: SDD
Estudio sobre la base de datos de un
trabajo previo
13 UVIs en Holanda
Pacientes con > 48 de VM ó > 72 h estancia
SOD (sin Cefota) o SDD (Con Cefota)
Evalúan Bacteriemia o Colonización Respir.
De Smet AM, Bonten M. Lancet I.D. 2011
VAP Prevención: SDD
Pacientes
Bacteriemia
MDR
Cultivos respir.
Microorganismos
MDR
Stand
1837
239
(13%)
881
128
(15%)
SOD
1868
126
(7%)
886
88
(10%)
SDD
1758
158
(9%)
828
74
(8%)
El miedo al desarrollo de resistencias no
está justificado
De Smet AM, Bonten M. Lancet I.D. 2011
Sir William Osler
“ The most widespread and fatal of all acute
diseases , pneumonia, is now Captain of the
Men of Death”
Osler W. The Principles and Practice of Medicine 4ª Ed. New York Appleton 1901
Fin
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