TIPOS DE ESTUDIO
• observacionales
– DESCRIPTIVOS
• Casos i series de casos
• Ecológicos
• Transversales
– ANALÍTICOS
• estudios de casos y controles
• estudios de cohortes
• experimentales o de intervención:
– ensayo clínico controlado.
– ensayo comunitario
Según la temporalidad
• Transversal
– estudio de prevalencia:
• en un momento dado se miden eventos y exposiciones
• Longitudinal
– prospectivo:
• se conocen las exposiciones
• se espera la aparición de eventos
– retrospectivo:
• se han observado los eventos
• se busca la información sobre exposiciones
Estudio de casos y controles
expuestos
No expuestos
expuestos
CASOS
seguimiento
retrospectivo
CONTROLES
No expuestos
 Estudio observacional, analítico, longitudinal retrospectivo
Casos y controles. II
• Utilidad:
– verificar hipótesis etiológicas:
• asociación exposición - enfermedad
• permite explorar múltiples exposiciones
• Muy adecuados para estudiar enfermedades
– raras
– con periodos de inducción muy largos
• Requieren tamaños de muestra relativamente
pequeños
• Se pueden realizar rápidamente
Casos y controles. III
• Limitaciones:
– Validez
• Para que los resultados sean interpretables, los
controles se deben seleccionar adecuadamente
• Suelen estar afectados por sesgos
– de selección
– de información
– de confusión
– La naturaleza retrospectiva a menudo impide
asegurar la secuencia temporal
• exposición -> enfermedad
Casos
• Definición clara y precisa de la enfermedad:
– criterios diagnósticos y clasificación
• Deben haber tenido la posibilidad de estar
expuestos
• Los casos pueden ser:
– prevalentes
• la selección del caso depende de la incidencia y de la duración de
la enfermedad
– incidentes
• la exposición es más reciente, más facilmente identificable, es
más fácil de recoger
Controles
• Deben proceder de la misma población que los casos
• No pueden haber tenido la enfermedad en estudio
• Deben haber tenido la posibilidad de estar
expuestos
• La información se debe recoger de manera idéntica
a como se hace en los casos
• Idealmente deben ser concurrentes a los casos
Selección de controles
• Hospitalarios
– como los casos se suelen identificar en los hospitales, es
tentador seleccionar controles pacientes ingresados con
otros diagnósticos
– No siempre son representativos de la población de origen
de los casos
• Poblacionales
– Idealmente: muestra aleatoria de la población de
referencia
– Se puede estratificar por grupos de edad y sexo
– Se pueden buscar vecinos
Medida de la asociación

ODDS-RATIO:
razón de odds (posibilidades) de exposición entre casos y
controles
CASO
CONTROL
Expuesto
A
B
No expuesto
C
D
OR=
AxD
BxC
IC 95% Interpretación
>1
El factor en estudio se comporta como un factor de riesgo
incluye 1 No hay asociación entre la enfermedad y el factor en estudio
<1
Es un factor protector respecto a la enfermedad
Escolarización entre casos de cáncer cérvix
E sco larizació n
T o tal
N unca (‘expuesto s’)
C aso s de cáncer de
cuello uterino
C o ntro les
119 (a)
A lguna vez (‘no
expuesto s’)
317 (b)
68 (c)
319 (d)
387 (n 0 )
T o tal
187 (m 1 )
636 (m 0 )
823 (N )
a
D ato s de B o sch et al. (1992 ).
O dds ratio = (119 / 317) / (68 / 319) = 1,76
Intervalo de co nfianza al 95 % = 1,24 - 2,46
2
T est de  = 11,04; 1 g.l.; V alo r de P = 0,0009
436 (n 1 )
Número de parejas sexuales a lo largo de la vida
N úm ero de
parejas
sexuales
b
0-1
C aso s de
cáncer de
cuello uterino
265
2-5
125
74
1,94 (1,39-2,70)
6+
46
8
6,62 (3,07-14,27)
a
b
c
C o ntro les
305
O dds ratio
(intervalo s de co nfianza
al 95% )
c
1,0
D ato s de B o sch et al. (1992).
C o nsiderado co m o la catego ría de referencia.
2
T est de  de tendencias = 39,48; 1 g.l.; P < 0,00001
Estudios apareados por individuo
F recu en cia d e exp osición a ed u lcoran tes artificiales en 632 casos
a
d e cán cer d e vejiga y su s con troles ap aread os .
C o ntro les
T o tal
E xpuesto s
N o expuesto s
E xpuesto s
468 (r)
87 (s)
555
(a )
No
expuesto s
T o tal
73 (t)
4 (u )
77
(b )
541 (c)
91 (d )
C aso s
a
632
(1/2 N )
D ato s de H o w e et al. (1977 ).
O dds ratio apareada = 87/73 = 1,20
Intervalo de co nfianza al 95 % para la odds ratio apareada = 0,86 - 1,65
2
T est de  de M cN em ar = 1,23; P = 0,27.
Estudios de cohortes
Enfermos
COHORTE expuesta
No enfermos
seguimiento
COHORTE no expuesta
Enfermos
No enfermos
Ventajas
• La exposición se determina antes del inicio de la
enfermedad y por tanto es probable que no esté
sesgada en términos de desarrollo de la
enfermedad.
• Las exposiciones poco frecuentes pueden
investigarse mediante la selección apropiada de las
cohortes de estudio.
• Se pueden estudiar múltiples resultados finales
(enfermedades) para cada una de las exposiciones.
• La incidencia de la enfermedad puede determinarse
para los grupos de expuestos y no expuestos.
Inconvenientes
• Pueden ser muy caros y requerir mucho tiempo,
especialmente si se realiza de manera prospectiva.
• Los cambios de la exposición en el tiempo y en los
criterios de diagnóstico pueden afectar a la
clasificación de los individuos.
• La identificación de la enfermedad puede estar
influenciada por el conocimiento del estado de
exposición del sujeto (sesgos de información).
• Las pérdidas del seguimiento pueden introducir
sesgos de selección.
medida de la asociación
Desarrolla la
enfermedad
Expuestos
No
expuestos
No desarrolla la
enfermedad
Total
A
B
A+B
C
D
C+D
Riesgo de enfermedad
entre expuestos
Riesgo de enfermedad
entre no expuestos
Ie =
Ine=
Incidencia
A/(A + B)
C/(C + D)
A
A+B
C
Riesgo relativo (RR)=
Ie
Ine
C+D
Riesgo absoluto (RA) = Ie - Ine
D istrib u ció n d e ca so s d e cá n cer d e m a m a y p erso n a s- añ o s a riesgo en tre la s
en ferm era s d e lo s E sta do s U n id o s d e 45 - 4 9 a ñ os en el m o m en to d e su in clu sió n en
a
la co h o rte seg ú n el u so d e a n tico n cep tiv o s ora les .
U so de anticonceptivos orales
C asos
P ersonas- año s a
riesgo
T asa por 100.000 p- as
a
T otal
U suarias alguna vez
(actuales ó en el
pasado)
N unca usuarias
204
240
444
94.029
128.528
222.557
217
187
199
D atos de R om ieu et al. (1989).
R iesgo relativo (R R ) = 217 por 100.000 p- as / 187 por 100.000 p- as = 1,16
Intervalo de confianza al 95 % para R R = 0,96 a 1,40
D iferencia de tasas (R A ) = 217 - 187 = 30 por 100.000 p- as
Intervalo de confianza al 95 % para la diferencia de tasas = - 8 a 68 por 100.000 p- as
Incide n cia de cá ncer de m a m a e n en fer m eras de 45-49 a ñ os e n el m om e n to de su
a
inclusión e n la c oh orte seg ú n la d ur ación del uso de a ntic once ptiv os orale s .
C aso s
T ie m po
D urac ió n de l u so
N o usuarias
b
U suaria s actua les
 48 m eses
> 48 m e ses
P erso nas-a ño s
240
128.528
4
4
328
2.263
T asa
(por
100.000 pas)
187
R azó n de tasas
(Interva lo s de co nfia nza a l
95% )
1.220
177
6,52 (2,43-17,53)
0,95 (0,35-2,55)
1,00
test de  para tendenc ia s
= 0,46; P = 0,50
2
U suaria s e n e l
c
pasado
 48 m eses
> 48 m e ses
106
86
54.080
36.039
196
239
1,05 (0,84-1,32)
1,28 (1,00-1,64)
test de  para tendenc ia s
= 3,33;
P = 0,07
2
a
D ato s de Ro m ieu et al. (1989 ).
C ategoría ba sa l.
c
Fa lta info rm ac ió n so bre la durac ió n para cuatro usuarias e n e l pasado .
b
N ú m e ro d e m u e rtes ob se rvad as (O ) p or loca lizacion e s tu m ora le s se lec cion ad as en la
coh orte d e m in e ros d e u ran io en el oeste d e B oh em ia en com p aración con el n ú m e ro
esp e rad o (E ) si los m in e ros p resen ta ran la m ism a m o rtalid ad q u e la p ob lación
a
m ascu lin a gen e ral d e la an tigu a C h ecoslovaq u ia .
M uertes
b
esperadas (E )
C á ncer de pu lm ó n
704
138,6
R M S (O /E )
(interva lo s de co nfia nza
a l 95 % )
5,08 (4,71-5,47)
C á ncer de hígado
22
13,2
1,67 (1,04-2,52)
C á ncer de vesícu la
biliar y co nducto s
biliares e xtrahepát ico s
12
5,3
2,26 (1,16-3,94)
C ausa de m uerte
a
b
M uertes
o bservad as (O )
D ato s de T o m ášek et al. (1993 ).
N ú m ero esperado de m uertes (E ) ca lcu lado utiliza ndo las tasas nac io na le s de m o rtalidad
m a scu lina e n la a ntigu a C heco slo vaqu ia.
b
N úm er o de m uer tes observadas (O ) y ra zón de m or talidad esta ndariza da (O /E )
a
según loc alización tum oral y la e xp osición ac um ula da a rad ón .
L o ca lizac ió n tum o ra l
E xpo sic ió n acu m u lada a radó n (W L M )
V a lo r de
para
tendenc ia
a
< 110
110149
150209
210329
 330
C á ncer de pu lm ó n
O
b
O /E
86
3,07
100
3,66
139
4,98
161
6,23
181
8,10
< 0,001
C á ncer de hígado
O
b
O /E
7
2,70
3
1,18
4
1,53
5
2,04
3
1,40
0,57
C á ncer de vesícu la
biliar y co nducto s
biliares
extrahepát ico s
O
b
O /E
0
0,00
2
1,92
1
0,93
3
3,03
6
6,73
0,003
D ato s de T o m ášek et al. (1993).
N ú m ero esperado de m uertes (E ) ca lcu lado utiliza ndo las tasas nac io na le s de m o rtalidad
m a scu lina e n la a ntigu a C heco slo vaqu ia.
b
ESTUDIOS EXPERIMENTALES
• OBJETIVO: evaluar la eficacia de una
intervención (preventiva, curativa o rehabilitadora)
• Longitudinal prospectivo
• Los investigadores controlan las condiciones del
estudio (qué, cómo y cuándo)
• Asignación aleatoria de los individuos a los grupos
de estudio, para obtener grupos comparables
• Proporciona la mayor evidencia de causalidad
• VENTAJAS
– Mayor control del factor en estudio
– La asignación aleatoria evita diferencias en otars
variables y aisla el efecto de la intervención
– Mayor evidencia de la relación causa-efecto
• LIMITACIONES
– Restricciones éticas
– Muestras muy seleccionadas (¿validez externa?)
– Las intervenciones pueden diferir de la práctica
habitual
– Relación entre una única intervención y su efecto
– Coste elevado
RESULTADOS
• EFICACIA - condiciones experimentales
• EFECTIVIDAD - condiciones habituales
• EFICIENCIA - considerar el coste
ENSAYO CLINICO CONTROLADO
• Es el estudio experimental más frecuente.
• Tipos de ECC según la fase:
– FASE I. Voluntarios sanos. Farmacocinética. Toxicidad.
– FASE II. Enfermos. Eficacia. Dosis-respuesta.
– Fase III. Eficacia y seguridad. Comparación con un
tratamiento estándar.
– FASE IV. Fase post-comercialización. Seguimiento
epidemiológico de los efectos (beneficiosos y adversos).
Nuevas indicaciones
Selección de la población
• Los participantes provienen de una población de
referencia
• Se definen criterios de inclusión y exclusión
adecuados a los objetivos
• Se excluyen pacientes en los que la intervención
está contraindicada, posible incumplimiento
(alcohólicos, psicóticos...) o con patologías que
interfieran con los resultados (cáncer)
• La participación es voluntaria: consentimiento
Criterios de selección
• Pragmáticos:
–
–
–
–
–
Lo más parecido a la práctica habitual.
Muestra más representativa.
Facilita la extrapolación de los resultados.
Más validez externa.
Necesita N elevada
• Explicativos:
–
–
–
–
criterios amplios.
criterios estrictos.
Máximo control de otros factores.
Menos validez externa, pero más precisión.
Dificulta la extrapolación.
Necesita N más pequeña
Asignación aleatoria
• Objetivo: variables potencialmente
confusoras se reparten por igual entre los
grupos
• Quien cumple los criterios de inclusión y
acepta participar se le sortea el grupo
• Permite emplear técnicas de
enmascaramiento
• No protege respecto a variables confusoras
que aparezcand durante el seguimiento
• Si la N es pequeña suele emplearse
estratificación por factores pronóstico
Técnicas de enmascaramiento
• Estrategias para ocultar la asignación a los
grupos de estudio
• Evitan sesgos en el seguimiento y en la
valoración del resultado
• Tipos:
– Ciego simple:
– Doble ciego:
el participante
el participante y el médico
– No enmascaramiento: Estudio abierto
Seguimiento
• La asignación aleatoria crea grupos comparables.
• El seguimiento debe ser idéntico para cada
participante para mantener la comparabilidad entre
grupos
• El seguimiento debe adaptarse al problema y ser
suficientemente largo para evaluar la respuesta
adecuada
• Posibles motivos de pérdidas de seguimiento:
–
–
–
–
cambios de opinión de los participantes
efectos secundarios
cambios de residencia
cansancio en estudios de larga duración
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TIPOS DE ESTUDIO