NODULO PULMONAR SOLITARIO
BALBACID Enrique José
BLANCO David
CLEMENTE María
GALLEGO Mª Pilar
MARTIN Rosa
SERRANO Elena
Tutores: Prof. JM Bellón
Prof. H. Durán
INTRODUCCIÓN
 1 NPS por cada 500 Rx. PA de tórax.
 En España el cáncer de pulmón es la causa más frecuente
de muerte por cáncer en los hombres.
 En un futuro lo será también de las mujeres.
 Ca. Broncogenico: Presentación NPS 20%
– Resecabilidad 90%
– Supervivencia a 5 años: 35-70%
 ¿Benigno-Maligno? Del 30 al 40% son malignos.
EPIDEMIOLOGÍA-ESPAÑA
HOMBRES
HOMBRES. ESPAÑA 1998-2002
PULMON CIE: 162. Tasas ajustadas por 100.000
EPIDEMIOLOGÍA-ESPAÑA
MUJERES
MUJERES. ESPAÑA 1998-2002
PULMON CIE: 162. Tasas ajustadas por 100.000
CONCEPTO
 Un nódulo pulmonar solitario (NPS) es una
lesión intrapulmonar esférica u ovalada, bordes
bien delimitados, de naturaleza indeterminada y
rodeado de parénquima sano.
 De diámetro inferior a 3 cm.
 No asociado
neumonía.
a
atelectasia,
adenopatias
o
ETIOLOGÍA
 NEOPLÁSICA
 NEOPLÁSICA
– Maligna
– Benigna
•
•
•
•
•
Ca. broncogénico
Carcinoide
MTS solitarias
Sarcoma pulmonar
Linfoma primario
pulmonar
•
•
•
•
Hamartoma
Condroma
Lipoma
Fibroma
ETIOLOGÍA
 INFLAMATORIA
– Infecciosas
• Granuloma (TBC, fúngico)
• Nocardiasis
• Neumonía redonda
• Quiste hidatídico
• Absceso
– No infecciosa
• Granulomatosis de Wegener
• Artritis reumatoide
ETIOLOGÍA
 VASCULAR
– Malformación arteriovenosa
– Infarto pulmonar
 CONGÉNITA
– Secuestro pulmonar
 OTRAS
– Cuerpo extraño
– Derrame pleural en cisura
– Placa o masa pleural
ETIOLOGÍA MÁS FRECUENTE
1. Granulomas
2. Ca. Broncogénico: Adenocarcinoma
3. Hamartoma
GRANULOMATOSIS
WEGENER
ADENOCARCINOMA
CARCINOMA ESCAMOSO
HAMARTOMA
INFARTO PULMONAR
SECUESTRO INTRALOBAR
EVALUACIÓN
DIAGNÓSTICA
Evaluación inicial: H.Clª y EF.
Pruebas de laboratorio:
– Citología seriada de esputo
– Prueba de la tuberculina
Rx tórax:
– Rx previas
– Calcificaciones
EVALUACION
DIAGNÓSTICA
TAC torácica con contraste:
– 10-20 veces resolución Rx
– S=98%, E=58%
PET: S=82-95%, E = + 85%
Técnicas invasivas:
– Fibrobroncoscopia + Biopsia
– PAAF transtorácica
Toracoscopia: resección del nódulo
TOMA DE DECISIONES
Radiografía: indicios de B / M
– Análisis exhaustivo de la placa
– Comparación con estudios previos
– Correlación con la clínica del paciente
Antecedentes del paciente: factores de
riesgo
FACTORES DE RIESGO
PARA MALIGNIDAD
Edad: + 35 años.
Tabaco.
Exposición a carcinógenos.
Hª de malignidad previa (50-70% son M)
Tamaño del nódulo
– + 3 cm: 93% M
– < 2 cm no excluye M
FACTORES QUE SUGIEREN
BENIGNIDAD
CRITERIOS CLÍNICOS
–
–
–
–
Edad <35 años
No tabaquismo
No AP de malignidad.
Localización geográfica
CRITERIOS Rx
– Sin cambios en + 2 años
– Patrón de calcificación
NPS BENIGNO vs MALIGNO
BENIGNIDAD
MALIGNIDAD
Edad
Fumador
Hª M
Tamaño
Márgenes
Calcificación
< 35 años
> 35 años
No
Si
No
Si
< 3 cm
> 3 cm
Definidos
No definidos
Estabilidad
> 2 años
Laminada
Excéntrica
Micronodulación difusa
Palomitas de maíz
< 2 años
DIAGNÓSTICO
RADIOGRAFÍA SIMPLE
MARGEN
– Bien delimitado: B
– Mal delimitado: M
RADIOGRAFÍA SIMPLE
CALCIFICACIÓN:
– Central, concéntrica, regular (TBC, granulomatosis...),
en palomitas de maíz (hamartoma): B
– Excéntrica, distrófica, irregular o asimétrica: M
RADIOGRAFÍA SIMPLE
CARACTERÍSTICAS INTERNAS:
– Existe superposición de las características
internas entre nódulos malignos y benignos.
– Pseudocavitación: regiones pequeñas, focales
de baja atenuación dentro o alrededor del
nódulo. Sugestiva de Ca broncogénico.
– Broncograma aéreo dentro del nódulo es
sugestivo de linfoma.
TAC con CONTRASTE
Las neoplasias malignas se realzan tras la
inyección del contraste.
 Falsos positivos
TAC Helicoidal
PET
Técnica de Medicina Nuclear
Cuantificación funcional del metabolismo
FDG marcada con 18F
Detección del nódulo condicionada por:
– Tamaño
– Actividad metabólica
FDG-18F
PET
PET
 Especificidad 89% para neoplasias malignas
 Elevado valor predictivo negativo (un estudio
negativo permite afirmar la benignidad del
nódulo y evita otras intervenciones)
 Se considera nódulo positivo cuando su captación
es mayor que la del fondo vascular que
observamos en el mediastino.
PET
 Falsos negativos:
– pequeño tamaño
– baja actividad metabólica
– situación de hiperglucemia ( Insulina)
 Falsos positivos:
– Tbc
– Enf granulomatosas (Neumoconiosis, sarcoidosis,...)
– Nódulos reumatoides
– Infecciones activas
TAC
BENIGNO
INDETERMINADO
MALIGNO
PET
NEGATIVO
OBSERVACION
POSITIVO
DCO. HISTOLOGICO
ACTITUD
TAC/PET
OBSERVACION
DCO. HISTOLÓGICO
PAAF
-/?
FIBROBRONCOSCOPIA
(BIOPSIA)
VIDEOTORACOSCOPIA
OBSERVACIÓN
 Se adopta tras detectar un NPS con remota
posibilidad de ser maligno, como suele ocurrir
en: <35 años, no fumador y sin AP de enf.
Maligna.
 Es una actitud activa con seguimiento
clínico/radiológico cuidadoso cada 3 meses/1año
y posteriormente cada año; valorando la tasa de
crecimiento.
PAAF
 Control radiológico
 Alto Rendimiento
 NPS periférico
PAAF
 Complicaciones:
– Neumotórax (30%)
– Infección
– Hemoptisis (10%)
 Limitaciones:
– Nódulos < 2mm
– Coagulopatías
– Enfisema, dificultad respiratoria, hipertensión
pulmonar,...
FIBROBRONCOSCOPIA
 Menor rendimiento que PAAF
Detecta posibles alteraciones en laringe,
tráquea y bronquios
 Baja tasa de complicaciones
 Estadiaje tumoral en Ca. broncogénico
VIDEOTORACOSCOPIA DCA
 Sensibilidad y
especificidad ≈ 100%
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
Opciones terapéuticas
Cirugía
– Videotoracoscopia
– Toracotomía
TRATAMIENTO
Videotoracoscopia
Exenta de mortalidad y escasa morbilidad
Estancia hospitalaria 2-5 días
TRATAMIENTO
Toracotomía
Mismo rendimiento que la CVT
Mortalidad similar
Mayor morbilidad y estancia hospitalaria
Posibilidad de resecciones mayores y
linfadenectomía
TRATAMIENTO
Indicaciones de la CVT
Nódulos < 3 cm
En 1/3 periférico del pulmón
En pacientes moderado – bajo riesgo de
malignidad
– 35-50 años
– No fumadores
– Nódulos < 3 cm
TRATAMIENTO
Indicaciones de la CVT
Pacientes funcionalmente limitados
No es posible una resección mayor
TRATAMIENTO
Indicaciones de toracotomía
Neoplasias malignas
Alta probabilidad de presentar metástasis.
TRATAMIENTO
Limitaciones de la CVT
Localización intraoperatoria del nódulo
–
–
–
–
–
Visualización del nódulo
Palpación digital
Arpón guiado por TC
Tinción del nódulo con azul de metileno
Ecografía intraoperatoria
TRATAMIENTO
Limitaciones de la CVT
Siembra cutánea de tumores malignos
extraídos de la cavidad torácica sin
protección
– Protección con bolsas de plástico en el
momento de su extracción
TRATAMIENTO
Limitaciones de la CVT
Buen uso de la CVT
– Correcto aprendizaje
Imposibilidad para intubación
– Problema anestésico
– Intolerancia del paciente
– Adherencias pleuropulmonares
TRATAMIENTO
Morbilidad de la CTV
 Neumotórax > 5 días
 Infecciones
 Hemotórax
 Invasion Tumoral del trayecto
5,1%
1,1%
1,8%
0,5%
JJ.Rivas de Andrés, J. F.Freixinet Gilart, F. Rodríguez de Castro y Grupo español del Cirugía Toracosópica
Videoasistida. ESTUDIO MULTICÉNTRICO ESPAÑOL DE CIRUGÍA TORACOSCÓPICA: Arch
Bronconeumol 2002; 38(2):60-3
TRATAMIENTO
Conversión a toracotomía
Adherencias Pleurales
35,8%
Criterios oncológicos
11,4%
Técnica de intubación difícil 6,4%
Problemas quirúrgicos
5,4%
Dificultad para localizar
5,4%
Intolerancia al colapso
3,6%
Otras
JJ.Rivas de Andrés, J. F.Freixinet Gilart, F. Rodríguez de Castro y Grupo español de Cirugía
Toracosópica Videoasistida. ESTUDIO MULTICÉNTRICO ESPAÑOL DE CIRUGÍA
TORACOSCÓPICA: Arch Bronconeumol 2002; 38(2):60-3
ALGORITMO
NPS CRITERIOS
BENIGNIDAD
SEGUIMIENTO
NPS CRITERIOS
MALIGNIDAD
TAC/PET
PAAF
ESTABLE CAMBIOS
DCO. HISTOLOGICO
FIB
VATS
BENIGNO
VATS
MALIGNO
TORACOTOMIA
GRACIAS
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Presentación