Tratamiento de la
Osteoporosis
Calcio/ Vitamina D
Enero 2006
Indice
Introducción
 Tratamiento




Calcio y Vitamina D



Medidas no farmacológicas
Medidas farmacológicas
Revisión de Metaanálisis
Calcio y Vitamina D
Conclusiones
Osteoporosis
Enfermedad esquelética
caracterizada por una
disminución de la masa ósea y
un deterioro de la arquitectura
microscópica del tejido óseo
Incremento fragilidad
Aumento de fracturas óseas
Epidemiología
Enfermedad crónica, asociada Envejecimiento
Mujeres

Mujeres de 60-70 años
30%

Mujeres de más de 70 años 50%
Mujeres de 65 a 80 años POBLACION DE MAYOR RIESGO

Se la ha llamado “epidemia silente del siglo XXI”.


Se producen 33.000 nuevos casos de fractura de fémur al año.
Existen muchos casos sin diagnosticar, por su instauración y
desarrollo asintomático.
Clasificación

Tipo I o posmenopáusica
Tipo II o senil

Secundarias: (hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, anorexia, AR, sindrome de

malabsorcion, hipognadismo, enferemedad de Cushing, IRC, IHC, Tratamiento prolongado
con corticoides)

La consecuencia de la osteoporosis son las fracturas
The European Prospective
Osteoporosis Study Group ( EPOS )
J Bone Miner Res 2002;17
Riggs BL. Bone 1995;17(s5)
Factores de riesgo










Sexo Femenino
Edad >60 Años
Historia Previa De Fracturas (aumenta el riesgo de
2 a 8 veces)
Antecedentes Familiares De Osteoporosis
Origen Caucásico O Asiático
Complexión Delgada Y Pequeña. (IMC<19)
Menopausia Precoz (<45 años) O pérdida de la
Menstruación por largo tiempo en la Juventud.
Tabaquismo (> 1paq/día o 15 paq/año)
Sedentarismo
Uso De Esteroides Prolongados (3 Meses o Mas)
Diagnostico
DENSITOMETRIA OSEA.
 Las mediciones densitométricas se realizan en columna
lumbar, cadera, antebrazo y corporal total.
 Valores DMO difieren de una localización a otra.
 La DMO especifica de un sitio es el mayor predictor de
fracturas en el

La DMO como método diagnóstico tiene muy baja
sensibilidad (40%) y un escaso VPP para fracturas. Presenta
una variabilidad de 6 al 15% y un error de precisión del 2% (
0,5 DE ).
No el único factor determinante para instaurar el
tratamiento.
Otros factores de riesgo tienen más peso en la incidencia de
fracturas.

Definición densitométrica de
osteoporosis (OMS)
Categoría diagnóstica
Valor de DMO* en
índice T
Riesgo de
fractura
Normal
Por encima de -1
Normal
Osteopenia
Entre -1 y -2,5
Doble
Osteoporosis
Inferior a -2,5
Cuádruple
Ostoporosis establecida
Inferior a -2,5 y con
fracturas por
fragilidad
Cada desviación
estándar que
disminuye la
masa ósea se
multiplica el
riesgo por 2
* Los valores se refieren como índice (score) T (ver glosario), que representa el número de
desviaciones estándar que se aparta el sujeto respecto a la media de los valores de un grupo
poblacional de adultos jóvenes del mismo sexo.
Indicaciones Densitometría

Mujer Menopáusiaca con FR.

Antecedentes de fractura por fragilidad
después de los 45 años

Tratamiento prolongado con corticoides

Existencia de patologías que afecten
metabolismo óseo

Sospecha radilologica de osteopenia y/o
deformidad vertebral

Monitorización durante el tratamiento.
TRATAMIENTO
Tratamiento

INTERVECIONES NO FARMACOLOGICAS
CALCIO

FARMACOS ANTIRRESORTIVOS





Y VITAMINA D
(Terapia Hormonal Sustitutiva)
Moduladores selectivos de los receptores de los
estrógenos
Bifosfonatos
Calcitonina
FARMACOS OSTEOFORMADORES


Teriparatida
Ranelato de Estroncio
1. Medidas no farmacológicas
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Asegurar una ingesta adecuada de calcio
procedente de la dieta
Ejercicio físico: caminar, bailar
Abandonar el hábito tabáquico
Consumir alcohol moderadamente
Ingesta adecuad de calcio y vitamina D
Modificar elementos físicos
Intervenciones preventivas no
farmacológicas
Intervención
DMO
Fractura
vertebral
Fractura De
fémur
Ejercicio físico*
A
BoC
B
Suplementos de
calcio (±
vitamina D)
A
BoC
BoC
Calcio dietético
BoC
BoC
BoC
Cese de fumar
BoC
BoC
BoC
Reducción del
consumo de
alcohol
D
D
BoC
Protectores de
cadera
-
-
A
* Una revisión sistemática sugiere esta eficacia mientras varias revisiones
sistemáticas sostienen que no existen suficiente datos para afirmarla
Indicación de tratamiento


PREVENCIÓN SECUNDARIA

Mujeres mayores de 75 años (Edad)

Personas con DMO <-2.5 DS (Osteoporosis)
PREVENCIÓN PRIMARIA

Según los factores de riesgo

Sin fractura previa en mujeres con osteoporosis

Mujeres osteopénicas con fractura vertebral
Indicación de tratamiento

FRACTURA VERTEBRAL (tto)




DEXA vertebral -1 a –1,99 DS SEGÚN FR
DEXA vertebral <= 2
TRATAMIENTO (A ,Ri,Ra)
FRACTURA NO VERTEBRAL
NO FRACTURA, PERO SÍ FACTORES DE RIESGO




DEXA vertebral -1 a –1,99 DS
DEXA femoral -1 a –2,49 DS MEDIDA EDUCATIVAS
DEXA vertebral <= 2
DEXA femoral <=2,5
TRATAMIENTO (A ,Ri,Ra)
Decision de tratamiento
PREVENCION PRIMARIA
 Adecuada ingesta de calcio y Vitamina D
 Pocos ECR (FIT, MORE) muestran beneficios de
Alendronato y Raloxifeno
PREVENCION SECUNDARIA/ TRATAMIENTO
 Bifosfonatos
 Ranelato de estroncio
suplemementos de
 Teriparatida
Calcio +/- Vitamina D
 Calcitonina
 Raloxifeno
Grado de recomendación para los diferentes
fármacos en la reducción de riesgo de fractura
Fracturas
vertebrales
Fracturas no
vertebrales
Fracturas de
fémur
Calcio
A
BoC
BoC
Vitamina D
C
C
C
Calcio +
Vitamina D
-
A*
A*
THS
B
A
A
Raloxifeno
A
NE
NE
Etidronato
A
NE
NE
Alendronato
A
A
A
Risedronato
A
A
A
Calcitonina
B
NE
NE
Teriparatida
A
A
A
Fármaco
Fuente: SOCIEDAD ESPAÑOLA DE INVESTIGACIONES ÓSEAS
Y METABOLISMO MINERAL - SEIOMM -
Eficacia de los tratamientos usados en la
osteoporosis postmenopausica siempre en
asociación con Calcio +/- Vitamina D.
Fr. vertebral
Fr. No vertebral
Alendronato
+++
++
Calcitonina
+
0
Etidronato
+
0
Fluoruro
±
-
HRT
+
0
PTH
+++
++
Raloxifeno
+++
0
Risedronato
+++
++
±
Derivados Vitamina
D
Delmas, The Lancet 359:2018-2026, 2002
0
Calcio +/- Vitamina D
Vitamin D3 and calcium to prevent hip fractures
in the elderly women
Volume 327 (23): 1637-42
MC Chapuy, ME Arlot, F Duboeuf, J Brun, B Crouzet, S Arnaud, PD Delmas, and
PJ Meunier
•
Estudió el efecto de los suplementos de calcio y vitamina D sobre la
frecuencia de fractura de cadera y otras fracturas no vertebrales identificadas
radiológicamente, en 3270 mujeres sanas (edad media 84 años)
•
La densidad ósea en fémur proximal aumentó un 2.7% en el grupo de
tratamiento con vitamina D y calcio y disminuyó un 4.6% en el grupo
placebo. (p<0.001)
1.2g Ca + 800 UI vit. D
N=1634
Reducción del
% fractura de cadera
43% (p=0.043)
Reducción del
% fractura no vertebral
32% (p=0.015)
El aporte de calcio y vitamina D3 reduce el riesgo de fracturas de
cadera y otras fracturas no vertebrales en mujeres ancianas.
Sept. 1997, Volume 12,(9):1321-28
Calcium for Prevention of Osteoporotic
Fractures in Postmenopausal Women
ROBERT G. CUMMING1 and MICHAEL C. NEVITT2
“...our metaanalysis suggests
that 1g/day of
dietary calcium is
associated with a
24% reduction in
risk of hip
fracture”.
Meta-Analysis of Calcium Supplementation for
the prevention of Postmenopausal Osteoporosis
Endocrine Reviews 2002, 23(4):552–559
Calcio aumenta entre
un 1.6 -2% la DMO
Meta-Analysis of Calcium Supplementation for
the prevention of Postmenopausal Osteoporosis
Endocrine Reviews 2002, 23(4):552–559
15 EECC (hasta 1998)
1806 pacientes
6 EECC Fracturas vertebrales
RR 0.77 (0.54-1.09) P<0.14
TENDENCIA NO SIGNIFICATIVA
2 EECC Fractura no vertebral
RR 0.86 (0.43-1.72) P<0.66
Oral vitamin D and calcium from secondary prevention
of low trauma fractures in elderly people. RECORD
Lancet 2005 May 7-13;365:1261-8



5292 personas >70 años (85% mujeres)
1000 mg calcio + 800 UI vitamina D.
No encuentran diferencias significativas en
la incidencia de nuevas fracturas.





Calcio vs placebo HR 0,94 (IC 0.81-1.09)
Vitamina D vs placebo HR 1.02 (0.88-1.19)
Calcio + vitamina vs placebo HR 1.01 (0.75-1.36)
Cumplimiento es muy bajo (63%-2años)
No monitorización de niveles de calcio (1.1%)
Vitamina D y análogos para la prevención de fracturas
asociadas con la osteoporosis senil y postmenopáusica
La Biblioteca Cochrane Plus, 2005, Número 4
Criterios de selección
Ensayos aleatorios o cuasialeatorios que compararan la vitamina D o
análogos, solos o con calcio, contra placebo, ninguna
intervención o calcio, y que informaran medidas de resultado de
fracturas en personas mayores.
Mujeres postmenopáusicas u hombres de más de 65 años de edad.
**el asesoramiento sobre la modificación dietética para aumentar el consumo
de calcio no se consideró como suplemento.
Exclusión:
los estudios centrados en participantes tratados con corticosteroides.
Ensayos evaluados:
38 ensayos cumplieron con los criterios de inclusión
89 ensayos se excluyeron
Vitamina D


La vitamina D sola no mostró efectos
estadísticamente significativos sobre:
fractura de cadera



fractura vertebral



7 ensayos, 18 668 participantes
RR 1,17
IC del 95%: 0,98 a 1,41
4 ensayos, 5698 participantes
RR 1,13
IC del 95%:0,50 a 2,55
Cualquier fractura nueva


8 ensayos, 18 903 participantes
RR 0,99
IC del 95%: 0,91 a 1,09
Vitamina D + Calcio
La vitamina D más calcio redujo marginalmente
 las fracturas de cadera



las fracturas no-vertebrales



7 ensayos, 10 376 participantes
RR 0,81
IC del 95%:0,68 a 0,96
7 ensayos, 10 376 participantes
RR 0,87
IC del 95%: 0,78 a 0,97
las fracturas vertebrales


No hubo pruebas de algún efecto
El efecto parecía estar restringido a las personas que
vivían bajo asistencia institucional.
Dosis de Vitamina D


INYECCION ANUAL DE VITAMINA D.(150000-30000 UI IM)
 No existen pruebas en la actualidad de la efectividad en
la prevención de las fracturas de cadera u otras
fracturas osteoporóticas en personas mayores.
ADMINITRACION ORAL.
 En dosis de 100 000 UI cada 4 meses o dosis diarias de
hasta 830 UI .
No proteger en personas con o sin una fractura previa.
 Dosis de al menos 800 UI diarias en poblaciones de
riesgo muy alto, con baja exposición a la luz solar,
como las personas de los asilos de ancianos.
Efectos adversos

Hipercalcemia

Más frecuente vitamina D o análogos vs. placebo o calcio



El riesgo fue particularmente alto con calcitriol



3 ensayos, 742 participantes
RR 14,94
IC del 95%: 2,95 a 75,61
Sintomas gastrointestinales

No hubo pruebas de que la vitamina D los aumentara



14 ensayos,8 035 participantes
RR 2,38
IC del 95%: 1,52 a 3,71
7 ensayos,10 188 participantes
RR [efectos aleatorios] 1,03
IC del 95%: 0,79 a 1,36
Enfermedad renal

No hubo pruebas de que la vitamina D los aumentara


9 ensayos, 10 107 participantes
RR 0,80
IC del 95%: 0,34 a 1,87
Calcio

Debe administrarse junto a todos los tratamientos.
Dosis diaria ingesta
Adolescentes

1200-1500 mg
Adultos <65 años
1000 mg
Mujer postmenopausia
Ancianos
1500 mg
Dosis modificadas


pacientes con malabsorción o síndrome de intestino corto
(gastrectomizados)
Los diuréticos de asa aumentan la excreción de calcio en
tanto que las tiazidas poseen un efecto hipocalciúrico que
puede ser protector frente a la aparición de la pérdida de
masa ósea
Preparados de Calcio
Sal
Citrato de calcio
Calcio elemental
60mg/300mg
Lactato de calcio
80mg/600mg
Gluconato de calcio
40mg/500mg
Carbonato calcico
500mg/1250 mg
Calcio pidolato
500 mg/3750 mg
Calcio Fosfato
1276 mg/3300 mg
Calcio

Efectos secundarios



Estreñimiento
Dispepsia
Contraindicado




Hipercalcemia
Hipercalciuria
Insuficiencia renal grave
Litiasis renal
Vitamina D




Estimula la absorción intestinal del calcio y protege la masa
ósea.
Fuente :
 luz solar ultravioleta.
 Algunas fuentes alimentarias, como el aceite de pescado
Dosis:
 La ingesta diaria de vitamina D debería ser al menos de 400800 UI
 Ancianos con osteoporosis: 700-800 UI
(deficit severo 25OHvitaminaD < 30 nmol/l
2000-5000
UI/dia)
Beneficio:
 Beneficio en personas > 65 años con osteoporosis
 La vitamina D reduce la incidencia de fracturas en mujeres
***No esta claro en personas sin deficit de Vitamina D
Análogos de Vitamina D
Calcitriol (1,25 dihidroxivitamina D3)
Alfacalcidol (1-alfa-hidroxivitamina D3)

Disminuyen la pérdida ósea y la incidencia de
fractura vertebral (2a)

No se ha demostrado su eficacia en la
postmenopausia reciente (1b).

Los análogos de la vitamia D incrementan el riesgo
de hipercalcemia (2a)

Su precio es mas elevado
Ensayos futuros

La Women's Health Initiative (WHI (EE.UU.)) está
examinandola efectividad de la vitamina D con la
administración conjunta de suplementos de calcio
en un ECA con mujeres de entre 50 años y 79
años.

Dos ensayos (Johansen (UK); Law (UK)) están
investigando el efecto de las dosis altas de vitamina
D oral intermitente en personas que viven en asilos
de ancianos y hogares de atención residencial.
Conclusiones





La prevención es más importante que el tratamiento
Calcio y Vitamina D aumentad DMO (1.5-2%)
Calcio previene fracturas vertebrales
Vitamina D sola no hay evidencia de su eficacia
Calcio y vitamina D


Disminuyen la frecuencia de fracturas no vertebrales
Fracturas vertebrales en pacientes institucionalizados.
Se emplean:
 Es el tratamiento de base de todo paciente con osteoporosis (Ca+
Vit D)
En los EECC de Alendronato se han conseguido mejores
resultados en aquellos en los que se asocia al farmaco Calcio
como suplemento o se garanziza en la dieta una ingesta adecuada.

O. paciente envejecido o postmenopausica con deficit
de Vitamina D (Ca + Vit D)


Paciente tratado con corticoides como pfx 1ª

Prevención de perdida ósea a nivel vertebral y antebrazo.
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Tratamiento de la Osteoporosis Calcio/ Vitamina D