Irene Vico Zúñiga
Fecundación e
Implantación
CUMULO OOFORO
FASES
b-HCG:
CUERPO
LÚTEO
ovocito
Corona
Z. Pelúcida
Mórula
EVOLUCIÓN
Citotrofoblasto
Placenta y membranas
Blastocisto
Embrión
ANIDACIÓN
BLASTULA
DIA 18-20
DESARROLLO EMBRIONARIO
ECTOy con los
NERVIOS a flor de
PIEL
TUBOS: respiratorio y digestivo
DESARROLLO EMBRIONARIO
Anejos fetales
Feto
Líquido Amniotico
Amnios
Corion
LÍQUIDO AMNIÓTICO
•FETO: orina, secreciones
•MADRE: suero
•CORDÓN
•Normal: ILA 5-25
A
L
OM
PLACENTA
• BARRERA
– NO TIENE HLA!!!
• TRANSPORTE
– Difusión (m = f):
U, Cr, sal, Mg, K)
– Activo (m < f):
aa, cationes, Vit
– Pinocitosis:
IgG y LP
• RESPIRACIÓN
PLACENTA: ENDOCRINO
HCG
•
•
•
•
Mant. C. Luteo
(+) Test fetal
(+) Esteroides placenta
Parecida a gonadotrof y TSH
ESTRIOL : E3
Suprarrenal fetal: DHEA-S
16-alfa-OH: Hígado fetal !!!
PROGESTERONA
Lactógeno
placentario
• DIABETÓGENA
– Antinsulina
– Lipolítica
• Crecimiento fetal
DESDE: Colesterol materno
EN:
C. Lúteo (1er Tr)
Placenta
PARA: esteroidogénesis fetal
CIRCULACIÓN FETAL
Ductus Arterioso
AP  Ao descd
Foramen Oval
AD  AI
ConductoVenoso
VU  VCI
(Lg. Venoso)
FISIOLOGÍA DE LA
GESTANTE
FISIOLOGÍA DE LA
GESTANTE
FISIOLOGÍA DE LA
GESTANTE
Montgomery
FISIOLOGÍA DE LA
GESTANTE
METABOLISMO
–Anabolismo: HIPOglu
–Catabolismo: HIPERg
RESISTENCIA
PERIFÉCA A INSULINA
•Retención Hidrosalina
•> F.A. Placentaria (x2)
•Hiperlipemia (LDL, TG)
•Aumento peso 8-12 kg.
ENDOCRINO
TRABAJANDO
POR DOS
Todo alto
_______________
Profilaxis Yodo
Sd. Sheehan
CONTROL DEL EMBARAZO
DIAGNÓSTICO PRENATAL
PRIMER TRIMESTRE
1.Traslucencia Nucal (10-14SG)
2.PAPP-A (8-12SG)
3.B-HCG (8-12SG)
4.Edad Materna
DIAGNÓSTICO PRENATAL
SEGUNDO
TRIMESTRE
1. AFP
2. BHCG
3. E3
4.Inhibina A
“ SCREENING
POSITIVO”
Riesgo
> 1/270
14-17 SG
Oferta Prueba
invasiva
MARCADORES BIOQUÍMICOS
Producción
Evolución
Saco Vitelino
AFP
TGI fetal
BAJA desde
semana 30
Hígado fetal
ALTOS
BAJOS
TuboNeural
Sd. DOWN
Atresia Duodenal
Sd. Turner
Onfalocele
Poliquistosis Renal
Placentación
B-HCG
C. Lúteo
Mxmo 10SG
Placenta
PAPPA
Placentaria
CIR
Preeclampsia
Muerte Fetal
APP
CIR
Preeclampsia
Muerte fetal
intrauterina
MARCADORES ECOGRAFICOS
DE CROMOSOMOPATÍAS
•
•
•
•
•
mayores
Menores
PLIEGUE NUCAL
fémur y húmero corto
MALF. CARDIACAS
pielectasia
MAYORES
quiste de plexos coroideos
ATRESIA DUODENAL
ONFALOCELE
HIDROCEFALIA
DIAGNÓSTICO PRENATAL
“ SCREENING POSITIVO”
Riesgo > 1/270
Oferta Prueba Invasiva
Amniocentesis
Bx corial
Cordocentesis
11-12SG
Precoz
Desde 15-18SG
>18 SG
Tardía
Sangre Fetal
>32SG
CARIOTIPO
ISOINMUNIZACION
MADUREZ
TERAPÉUTICA
Metabolopatías
Cariotipo
Analíticas
Cariotipo
Transfusiones
Control del embarazo
•
1er trimestre:
–
–
–
–
–
–
Historia
Fólico y Yodo
Screening combinado
Serologías
Grupo y Rh, Coombs
ECO:
• Vitalidad
• Numero fetos /corionicidad
• CRL: EG
•
3er trimestre
– SGB VR
– ECO 32 SG: CRECIMIENTO
• Placenta: GRANUUM
• ILA (5-24)
• Crecimiento fetal
– DPB: Diámetro Biparietal
– CA: Circunferencia abd
– LF: longitud fémur
•
Doppler: Emb. ALTO Riesgo
–
–
•
2do Trimestre
– Eco 20SG: MORFOLOGIA
– O’Sullivan 24SG
– Gammaglobulina anti D a todas
con Rh(-)
IP: Indices pulsatilidad
IR: Índices resistencia
– 39SG: Bienestar Fetal
Biometría + ILA + TNE
TNE dudoso POSE
Evaluación del estado
fetal
Control anteparto
Test No Estresante: No Contracciones
Variabilidad: 15-20
Silente / Sinusoide / Saltatorio
Reactividad: 15lpm 15seg, 3-4/10min
160
Hiporreactivo
110
DIPS I
Cefalico
75
10
DIPS II
Placenta
DIPS variable
Cordón
Control anteparto
Test Estresante: POZI: “Test de Pose”
No Valorable
Sí Valorable
No dinámica adecuada
3-4 contracciones en 10 minutos: 10 contracciones
Positivo
Si en > 30%:
No concluyente
Con Hiper(+)
Sin hiper(+)
DIP prolg
DIP var Grave
DIP II aislado
< 30%
DIP II
DIP variables
Bradicardia
Negativo
•Todo normal
•DIP I o varible
aislado
•NO DIPs II
•Tq o Bq leve con
AT y variab
Control intraparto
Control Ac-Base
Microtoma fetal
STAN 31 ®
• 7,20 : FUERA!!
• 7,20-7,25: Repetir
• 7,25: Normal
EKG fetal
PARTO NORMAL
Parto normal
DESENCADENANTES
• Oxitocina (Ferguson)
• Suprarrenales F y Mat
• Prostaglandinas
Contracciones:
+ Braxton-Hicks
+ Verdaderas
Periodos del parto
Dilatación
Expulsivo
300 UM
Alumbramiento
Kustner
Ahfeld
Alteraciones
Cordón
Placenta
Succenturiata o Accesoria
Cesarea!!!
Vasa previa
Prolapso (bradicardia al romper la bolsa
SIN sangrado)
Procidencia
Procúbito
Circunvalada
Parto pretérmino y
tocolisis
TOCOLISIS + CTC
24
Dejar evolucionar
Inducir
34
37
Cervicometría< 30mm
OCI > 1cm
Funneling (embudo)
Mvtos. Respiratorios fetales
㐃Fibronectina / IL6
42
Embarazo en vías de
prolongación
1.
2.
TOCOLISIS
CTC
Dejar evolucionar
CBF:
ILA, Placenta,+Amnioscopia
Evaluación madurez cervical: TEST BISHOp>6-7
24
3.
1.
2.
3.
4.
5.
Posición cervical
Consistencia 34
Borramiento
Dilatación
Altura de la presentación
Inducción del parto:
1.
Métodos físicos: Amniorrexis; Hamilton
2.
Fármacos: PGE2 locales
3.
Oxitocina IV
37
Inducir
42
ANATOMÍA PELVIANA Y
ESTÁTICA DETAL
Distocias y alteraciones del la
presentación del parto
PELVIS ÓSEA
Conjugado
Obstétrico
10,5 cm
Conj. Diagonal:
12,5
PLANOS
HODGE
ESTÁTICA FETAL
OIIA
NALGAS
DEFLEXIONES
p. Guía
Cara
Frente
Mentón
Nariz
Diámetro
Etiología
Diagnóstico
HACHAZO
SMB
9,5 cm
Malformacion
es Uterinas
Macrosomoas
Obstaculo
físico
SOM:
13,5cm
Evolución
Vía Parto
MentoSACRA
IMPOSIBLE
VAGINAL
Vaginal
A Cara
OM
Bregma o
Sincipucio
Bregma
Transversa
Acromion
OF: 12 cm
Vaginal si
Mento-púbica
CESAREA
Tacto
Gran Caput
Partos lentos
Instrumental
CESAREA
DISTOCIAS CANAL PARTO
• ÓSEAS: DCP
–
–
–
–
Asinclitismo
Pinard (+)
Radiopelvimetría
ECO
– Prueba de parto
•
•
•
•
•
Cefálica
7-8 cm
Bolsa rota
Descartar otros factores
Control BF
• BLANDAS:
Tumor previo
–
–
–
–
Cervical
Vaginal
Vulvar
Uterinas:
• Malformaciones
• Mioma
AYUDA AL PARTO
PUERPERIO Y
LACTANCIA
HEMORRAGIA POSTPARTO
ATONÍA UTERINA
–
–
–
–
–
–
–
–
Postparto inmediato
Canal blando íntegro
Sangrado de cavidad
Placenta completa (Retención: hemorragia tardía)
Cede parcial/temporalmente con masaje uterino
Mala contracción
RIESGO DE SHOCK HIPOVOLÉMICO
TRATAMIENTO ENÉRGICO
• MASAJE
• UTROTÓNICOS (OXITOCINA, PG)
PUÉRPERAS... (Y abuelas)
Grieta PIEL
S. Aureus
Cloxacilina
PATOLOGÍA PRIMER
TRIMESTRE
Aborto
Embarazo Ectópico
Mola
Mujer con test (+) que llega SANGRANDO
¿en qué semana estoy?
Ver el sangrado: ¿tengo que salir corriendo?
Permeabilidad del cuello ¿Habrá echado algo?
• FUR:
•
•
• ECO TRANSVAGINAL:
– No veo nada + Dolor abdominal: ECTÓPICO
– No embrión
• Saco visible IU: gestación incipiente vs. Huevo huero
• NO saco, imagen en nevada: SOSPECHA DE MOLA
– Embrión:
• AC positiva: “Amenaza de aborto”
• AC negativa: “Aborto incompleto / en curso/ retenido”
1. ABORTO: 20SG ó 500g
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Causa más frecuente: OVULAR
Precoces: SAAF: repetidos, trombofilias
Tardíos: Insuficiencia cervical: Cerclaje
Diferido: RIESGO CID
Feto vivo: “Amenaza”
Cx abierto: “En curso” o “Incompleto”
Cx cerrado y AC(-): “Retenido”
Legrado: Perforación, Asherman
ILEGALES: SEPSIS GRAM (-)
• Profilaxis Rh (-)
2. EMBARAZO ECTÓPICO
Cls
Arias
Stella
3. ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA
Mola COMPLETA (46XX)
Completamente vacío
Único ca. maligno
AVASCULARvenas
Mola INcompleta
INfrecuente
chINa
1año
3. ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA
• Mucha b-HCG
• Muchos vómitos
Único ca. maligno
AVASCULARvenas
1año
• Mucho útero
• Mucho cuidado
• Mucho tiempo
3. ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA
Invasión miometrial
Mayor riesgo:
- b-HCG > 40.000 suero
- Mola completa
- Síntomas más de 4m
- Fallo quimio previa
- Embarazo A término previo
Tejido molar y Beta alta
a las 8 semanas
Coriocarcinoma
METOTREXATE
RTx en mx
Cirugía
Enf. Trofoblástica
persistente
Metotrexate / Legrado / Histerectomía
METRORRAGIAS DEL TERCER
Más
TRIMESTRE
frecuente
Placenta previa
Abruptio placentae o DPPNI
Mujer en el 3er trimestre
que llega sangrando
• Roja y sin dolor: PLACENTA PREVIA
• Oscura y con dolor: DPPNI
• Sin Dolor+ salida LA rosado : Vasa Previa
– Deterioro agudo grave de FCF
– Diferenciar con Prolapso de cordón: No sangrado
• Antecedente de Cesarea: Rotura uterina
Abruptio placentae
Desprendimiento Prematuro de
Placenta NormoInserta
Dx DIFERENCIAL
Placenta previa
DPPNI
Fcia
1/200
1/1500
Predisponentes
Multipara
Gemelar
Fumadora
Multípara
HIPERTENSA
COAGULOPATÍA
SANGRADO
ROJO, más con contracción
Poco y OSCURO
Dolor
NO DOLOR
DDOOLLOORR
Estado general
Bueno
Horrible
Tono utero
Normal
ALTO
Madre
HIPOVOLEMIA
ATONÍA
SHEEHAN
CID
Fracaso renal / Embolia
Prematuro
RPBF
Feto
COMPLICACIONES MÉDICAS DEL EMBARAZO
Toxemia gravídica
Diabetes gestacional
Hiperemesis gravídica
Infecciones
Hepatitis y VIH
TOXEMIA GRAVÍDICA O GESTOSIS
Si con más de 20 SG hay TA mayor de
Hipertensa de toda la vida
Antes tenía bien la TA
Además tiene proteinuria
> 300 mg en 24h o >30mg/dL
Si además convulsiona...
140/90 ¿q tengo?
PREECLAMPSIA
Factores Riesgo
•
•
•
•
•
Primigesta
Edad extrema
Diabetes
Gemelar
Trombofilia
FPG
•
•
•
Vasoespasmo
Complicaciones
•
Sd. HELLP
H: hemólisis
• Abruptio placentae
>TirosinK
•
EAPulmón
EL: elevación transaminasas
Inmune antipadre
•
Eclampsia
LP: plaquetopenia
CID, Rotura hepática
ACABAR EMBARAZO
Diagnostico
CLÍNICA
- Incisura protoD en Art.
Uterina
(Notch)
- Inversión flujo Arteria
Umbilical
Hemo[]
Hiperuricemia
FG bajo
Posible CID
PREECLAMPSIA
GRAVEDAD
Tratamiento
•FINALIZAR EMBARAZO (vaginal)
 160/110
•Hospitalización y reposo
 Ptot. >2g /24h
 Oliguria <500
 Cr>1,2
•Crisis: Hidralacina / Nitroprusiato
•Mantnimto: a-MetilDOPA / Labetalol
 Alt. VISUALES
 EAP o cianosis
 Alt Hepática
 <100mil Plaquet
 CIR
IECAs
ARA2
Diazóxido
PREECLAMPSIA
HTA + Proteinuria + Convulsiones
Prodromos:
CEFALEA
EPIGASTRALGIA
FOTOPSIAS
SULFATO DE MAGNESIO
Reflejo rotuliano
Fcia respiratoria
GLUCONATO CÁLCICO
SULFATO DE MAGNESIO
1.
Prevención de convulsiones
Preeclampsia grave
HELLP
2.
Tratamiento de las
convulsiones en la
Eclampsia
3.
Neuroprotección en parto
pretéminno inmminente de
menos de 27-28SG.
DIBETES GESTACIONAL
LACTÓGENO
PLACENTARIO
HIPERINSULINISMO
CONTRAINDICADOS
ANTIDIABETICOS
ORALES
• SCREENING: 24SG
50g-1h
O’SULLIVAN>140
• CONFIRMACIÓN:
100g:
CURVA :2alt
105-190-165-145
DIBETES PREGESTACIONAL
Complicaciones feto:
- MACROSOMA / CIR
Hemocglobina glicoxilada - Hipoglucemia RN
- Hipocalcemia
No mas de 40sg
- Trombosis V. Renal
(hiperviscosidad)
- MALFORMACIONES
CONTROL estricto
PREconcepcional
ISOINMUNIZACIÓN RH
Madre (-)
Padre (+)
Hijo (+)
PROFILAXIS
Sensibilización
Hemólisis
SEGUNDO
embarazo
Cooms Ind
positivo
Amniocentesis
Cordocentesis
ECO
Bilirrubina
Espectofotometría
Diagnostico
Terapéutica
Hydrops fetalis...
Diagrama Liley
HIPEREMESIS GRAVÍDICA
•
•
•
Primer trimestre
Proporcional a niveles de bHCG
PSICOSOCIAL
Casos graves:
- Ictericia
- Neuritis periférica
- Encf. WERNICKE
- Insuficiencia HR
INFECCIONES EN EL EMBARAZO
VACUNAS
QUIMIOPROFILAXIS
– Meningo: Espiramicina
– SGB: Penicilina
– VVZ: Ig específica (1T)
SEROLOGÍAS 1ER TRIMEST
•
•
•
•
•
Tétanos
Hepatitis
Difteria
Rabia
Gripe
NO VIRUS
VIVOS
(TV, Polio vo, BCG)





Toxoplasma
Rubeola
Sífilis
VIH
Si factores de riesgo
HBs-Ag
VHC
HEPATITIS
VHC
-
VHB
Screening AgHBs
Transmisión INTRAPARTO
3er Trimestre
AgBHe positivo
Ig anti VHB humana
-
Población de riesgo
-
ELISA
-
-
Riesgo:
- H. Aguda / crónica
- Coinfección VIH
GammaGb
-
PARTO PRETÉRMINO
VIH y EMBARAZO
• 20% t. Vertical:
– Trasplacentaria
– Canal del parto
– Lactancia
• Riesgo:
–
–
–
–
Parto pretérmino
CIR
VIH neonatal
Endometritis postparto
MANEJO VIH(+)
ELISA > WB
Carga viral: Estadío
Necesidad de Tto
OJO con (-) Proteasas
Aborto terapéutico
Control TGI
No técnicas invasivas
Profilaxis con AZT
Cesárea electiva
Inhibir lactancia
INFECCIONES PUERPERALES
• ENDOMETRITIS:
– SGB: causa más frecuente
– Cesárea
– Bolsa rota > 18h
– Loquios malolientes
Profilaxis SGB intraparto:
-SGB(+)
-SGB (desconocido) y <37SG
-Sepsis RN previo por SGB
– Fiebre
• MASTITIS: aureus- CLOXA
• INFECCIONES URINARIAS
• INFECCIÓN HERIDA QCA
• INFECCIÓN EPISIOTOMÍA
PENICILINA
(Ampicilina)
Alérgicas:
- Clindamicina si sensible por antibiograma
- Vancomicina si no hay antibiograma
OTRAS PATOLOGÍAS DE LA EMBARAZADA
COLESTASIS
• Prurito palmas y
plantas
• No lesiones visibles
• Aumento FA y
Transaminasas
• Ac. UrsoDexosiColico
• AntiH y vitamina K
• Puede recidivar
• Riesgo muerte fetal
• Buen px materno
•
•
•
•
ESTEATOSIS AGUDA
No prurito. DOLOR
Aumento BILIRRUBINA
NO recidiva
Finalizar gestación
CARDIOPATÍAS
Reumática: Estenosis Mitral
Muerte: EMBOLISMO pulmonar
Marfan: Betabloqueantes
HEPARINA
PARTO VAGINAL
Crecimiento
Intrauterino
Retardado
CrecimientoI
Etiología
Tipo I
Simétrico
Intrínseco
Tipo II
Asimétrico
Extrínsco
75%
INFECCIONES
IU (Rub-ToxoCMV)
Trisomías
Malformaciones
Deficit
nutricionales
maternos
Insuficiencia
úteroplacentaria
Tóxicos maternos
Gemelares
ntrauterino
Pronóstico
Alt NL a
largo plazo
Retardado
Inicio
ECO
20SG
PEG
IP normal
CC/CA normal
LF/CA normal
Diagnóstico
Progenitores
Datación EG
AU
Biometría
Cerebelo
Curva cto
OLIGOAMNIOS
Elevada
incidencia
de SF
3er T
CABEZONES
IP bajo (<7)
CC/CA y
LF/CA altos
Doppler (IR alta)
Placenta
Prueba Pose
IP: índice ponderal= peso estimado/LF
GEMELARIDAD
GEMELARIDAD
75%: 2 espermatozoides + 2 óvulos= BIvitelinos
25%: 1 espermatozoide + 1 óvulo= UNIvitelinos
Cuanto antes se separen, más independientes serán
Saco IU
Bicorial
Biamniótico
Placenta
4d
Bolsa amniótica
8d
Monocorial
Biamniótico
Monocorial
Monoamniótico
Embrión
14d
Siameses
GEMELARIDAD
Saco IU
Bicorial
Biamniótico
Placenta
4d
Bolsa amniótica
8d
MONOCORIAL
Biamniótico
Anemia,
Hipovolemia
CIR
Alto IR umbilical
OLIGOAMNIOS
Embrión
14d
MONOCORIAL
Monoamniótico
Siameses
IC congestiva
Anasarca
Hidramnios
Amniocentesis
Láser
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