Mejores
Prácticas en la
Atención del
Parto
EPISIOTOMIA RESTRINGIDA
Dr. Vicente Bataglia Araújo
Jefe de Departamento de GinecoObstetricia
Hospital Nacional - Paraguay
Parirás con dolor
GÉNESIS 3:16
La lógica de Archie Cochrane
Conocimiento
Práctica
inefectiva o
dañina
Abandonar
la práctica
Salva vidas
Ahorra dinero
o
Práctica segura
y efectiva
o
Comparación
de las prácticas
o
Beneficios de la
práctica no son
claros
Asegurarse de
utilizar
la práctica
Elegir la
mejor práctica
disponible
No utilice esta
práctica de
rutina hasta
aclarar sus
resultados
Salva vidas
Salva vidas
Salva vidas?
Puede ahorrar
dinero (a veces más
costoso)
Evaluar recursos
disponibles
Tomar en cuenta los
recursos disponibles
“SOLO CONFIO EN DIOS, LOS
DEMAS QUE TRAIGAN DATOS”
W. E. DEMING
¿COMO EMPIEZA TODA ESTA
DISCUSION?
Pomeroy
1917
Ould
1742
Hapsburg
1799
C.Braun
1857
A.Broomall
Credé & Colpe
1890
F.Stahl
1895
La episiotomía a lo largo del tiempo…
“Club de los Episiófilos”
“Club de los Episiófobos”
HACIA EL
SIGLO XX
¿Y COMO SIGUE TODO ESTO?
De Lee
1920
HACIA EL
SIGLO XXI
La episiotomía a lo largo del tiempo…
“Club de los Episiófilos”
“Club de los Episiófobos”
EPISIOTOMIA PROFILACTICA
1) Salva a la mujer de los debilitantes efectos del sufrimiento del
período dilatante y el trabajo físico de un período expulsivo
prolongado
2) Indudablemente preserva la integridad del suelo pelviano y del
introito vulvar y previene el prolapso uterino, ruptura del septum
vésico-vaginal y su consiguiente larga cadena de secuelas.
Las condiciones virginales son frecuentemente restablecidas.
3) Salva el cerebro del niño de las injurias y de los efectos
inmediatos y remotos de la compresión prolongada.
La incisión de las partes blandas no solamente nos permite
acortar el período expulsivo, también alivia la presión sobre el
cerebro y reducirá la cantidad de idiocia, epilepsia, etc.
De Lee 1920
Am J Obst Gynecol 1920; 1:(24-44)(77-80)
EL RESULTADO:
USO SELECTIVO Y TERAPEUTICO
USO RUTINARIO Y PROFILACTICO
PARADIGMA CLASICO
• Episiotomía rutinaria para prevenir
el desgarro perineal severo
Biblioteca dela salud reproductiva de
la OMS
Sumarios para la toma de desiciones:
Prácticas inapropiadas
• Episiotomía rutinaria para prevenir el
desgarro perineal severo comparado con el
uso restringido de la misma
• Rasurado de rutina antes del parto para
disminuir el riesgo de infección perineal
• Enema de rutina antes del parto para evitar
la contaminación perineal y reducir las
infecciones puerperales y neonatales.
Tasas de
de EEpisiotom
pisiotom ía
ía por
por hospital,
hospital, de
de acuerdo
acuerdo al
al país
país..
M ujeres prim íparas con
con partos
partos espontáneos
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BBolivia
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IQ **
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22
11
11
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33
11
33
44
22
33
99
11
3388
11
11
11,0
,03311
11,3
,37755
333300
5555
3322,4
,45544
33,4
,49966
114466
11,8
,81111
33,9
,93333
888888
440066
77,1
,13344
55,3
,36688
3311,4
,45566
55,0
,02200
993300
4411.7
.7
6699.2
.2
7722.1
.1
8811.8
.8
8855.7
.7
8866.2
.2
8866.3
.3
9900.8
.8
9911.5
.5
9922.0
.0
9944.2
.2
9944.4
.4
9944.9
.9
9955.1
.1
9955.9
.9
9966.2
.2
4400.0
.0 –– 4433.4
.4
4455.7
.7 –– 9922.7
.7
--7788.7
.7 –– 9911.3
.3
8855.7
.7 –– 8888.5
.5
-8888.5
.5 –– 9955.2
.2
9900.7
.7 –– 9922.5
.5
9900.7
.7 –– 9933.2
.2
4477.2
.2 –– 9988.9
.9
9933.1
.1 –– 9944.8
.8
-9933.3
.3 –– 9966.4
.4
---
110088
9955,8
,83333
9911.9
.9
8 5 .8 – 9944.9
.9
Althabe F, Belizán JM, Bergel E. Episiotomy rates in Latin American primiparous women: hospital-based descriptive study. BMJ.
EPISIOTOMÍA
• Aunque la episiotomía se ha
convertido en uno de los
procedimientos quirúrgicos más
comunes en el planeta, se
introdujo sin evidencia científica
sólida de su eficacia.
R.Lede 1996
¿Y ASI TERMINA LA DISCUSION?
De Lee
1920
A.E.T.C.G
Thacker & Banta 1993
1983
Woolley R.D.
1995
HACIA EL
SIGLO XXI
La episiotomía a lo largo del tiempo…
“Club de los Episiófilos”
“Club de los Episiófobos”
Carroli G, Belizan J. Episiotomy for vaginal birth (Cochrane Review)
In: The Cochrane Library, Issue 3, 2001. Oxford: Update Software
1997
Uso restrictivo de la episiotomía:
objetivos y diseño
• Objetivos:
• Evaluar los posibles beneficios, riesgos y
costos del uso restrictivo frente al rutinario
de la episiotomía
• Evaluar los beneficios y los riesgos de
realizar la episiotomía de línea media en
comparación con la mediolateral
• Diseño: metaanálisis de seis investigaciones
controladas aleatorizadas
Carroli and Belizan 2000.
EPISIOTOMÍA DE RUTINA
Presuntos beneficios:
• Reducción de la probabilidad de desgarros de tercer grado (Ould
1741; Cunningham 1993)
• Preservación del músculo del piso pelviano y el periné, lo cual conduce
a una mejor función sexual y a reducir el riesgo de incontinencia
fecal o urinaria (Aldrige 1935; Gainey 1955)
•
Como es una incisión recta y limpia, es más fácil de suturar y cura
mejor que un desgarro. Para el recién nacido, un segundo estadio del
trabajo de parto prolongado podría causar asfixia fetal, traumatismo
craneal, hemorragia cerebral y retraso mental
• Durante el parto, es posible que la episiotomía reduzca la posibilidad
de una distocia del hombro del feto.
Uso restrictivo de la episiotomía:
evaluación de los resultados
• Trauma vaginal/perineal severo
• Necesidad de suturas
• Trauma perineal
anterior/posterior
• Dolor perineal
• Dispareunia
• Incontinencia urinaria
• Complicaciones de curación
• Infección perineal
Carroli and Belizan 2000.
Uso restrictivo de la episiotomía:
evaluación de los resultados
Carroli and Belizan 2000.
Uso restrictivo de la episiotomía:
evaluación de los resultados
Carroli and Belizan 2000.
Uso restrictivo de la episiotomía:
evaluación de los resultados
Carroli and Belizan 2000.
Uso restrictivo de la episiotomía:
evaluación de los resultados
Carroli and Belizan 2000.
Uso restrictivo de la episiotomía:
evaluación de los resultados
Carroli and Belizan 2000.
Uso restrictivo de la episiotomía:
evaluación de los resultados
Carroli and Belizan 2000.
E P IS IO TO M IA R E S TR IC TIV A
vs. R U TIN A R IA
6 estudios
6600 m ujeres
RRiesgo
iesgo RRelativo
elativo (95%
(95%CCI)I)
NNúm
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0.38
0.38 (0.35-0.41)
(0.35-0.41)
1.11
1.11 (0.83-1.50)
(0.83-1.50)
0.80
0.80 (0.55-1.16)
(0.55-1.16)
0.88
0.88 (0.84-0.92)
(0.84-0.92)
1.79
1.79 (1.55-2.07)
(1.55-2.07)
0.74
0.74 (0.71-0.77)
(0.71-0.77)
0.71
0.71 (0.48-1.05)
(0.48-1.05)
1.47
1.47 (0.63-3.40)
(0.63-3.40)
0.98
0.98 (0.62-1.55)
(0.62-1.55)
0.92
0.92 (0.61-1.39)
(0.61-1.39)
1.02
1.02 (0.90-1.16)
(0.90-1.16)
1.21
1.21 (0.84-1.75)
(0.84-1.75)
0.96
0.96 (0.65-1.42)
(0.65-1.42)
0.69
0.69 (0.56-0.85)
(0.56-0.85)
0.48
0.48 (0.30-0.75)
(0.30-0.75)
1.02
1.02 (0.48-2.16)
(0.48-2.16)
0.98
0.98 (0.79-1.20)
(0.79-1.20)
1.09
1.09 (0.78-1.51)
(0.78-1.51)
0.74
0.74 (0.46-1.19)
(0.46-1.19)
.1
.1 .2
.2
11
55 10
10
Uso de la episiotomía restrictiva vs
rutinaria implica:
Reducción
Número de episiotomías
62%
Trauma perineal posterior
12%
Dolor perineal
28%
Suturas perineales
27%
Carroli G, Belizán J. Episiotomy for vaginal birth(Cochrane Review).
In: The Cochrane Library, Issue 3, 2001. Oxford: Update
Software.
Y EL PISO PELVICO?
 Rockner G, Jonasson A, Olund A. The effect of mediolateral
episiotomy at delivery on pelvic floor muscle strength evaluated with
vaginal cones. Acta Obstet Gynecol Scand 1991; 70: 51-54
 Klein MC, Gauthier RJ, Jorgensen SH, Robbins JM, Kaczorowski J,
Johnson B, et al. Does episiotomy prevent perineal trauma and pelvic
floor relaxation: (article). Online J Curr Clin Trials (serial online)
1992 Jul 1; 2 (Document N° 10): (6019 words; 65 paragraphs). 1
figure; 6 tables
 Allen RE, Hoster GL, Smith ARB, Warrell DW,. Pelvic floor damage
and childbirth: a neurophysiological study. Br J Obstet Gynaecol
1990; 97:770-779
 Barter R. Median episiotomies and complete perineal lacerations. Am
J Obstet Gynecol. 1960; 80: 654-66
 Gordon H; Logue M. Perinel muscle function after childbirth. Lancet
1985; 2:123
Y EL PISO PELVICO?
• FUNDAMENTAL PARA PRESERVAR EL PISO
PELVICO Y MANTENER LA ESTATICA PELVICA:
CUIDAR INTEGRIDAD DE LOS MUSCULOS
ELEVADORES
• RESPETAR DESCENSO PROGRESIVO (tiempo
individual) Y FISIOLOGICO DE LA
PRESENTACION EN EL 2º PERIODO DEL PARTO
• RELATIVA IMPLICANCIA EN ELLO DEL TIPO
DE MANEJO DEL DESPRENDIMIENTO
(EPISIOTOMIA SI/NO).
Ejes Vaginales
EJE HORIZONTAL
•Vejiga
•2/3 Superiores Vagina
•Recto
EJE VERTICAL
•Uretra
•1/3 Inferior Vagina
•Canal Anal
Anteversión fisiológica uterina, con el eje
dirigido al plano depara sosten en plano de
los elevadores y no hacia el hiato genitourinario.
P
e
l
v
i
s
B
l
a
n
d
a
P
e
l
v
i
s
B
l
a
n
d
a
IMPLICANCIAS ECONOMICAS
Si se utilizara la episiotomía en forma selectiva:
…en Argentina se ahorraría U$11.6 a U$20.2/pte
…en Latinoamérica U$134.000.000/año
…en Cali, Colombia, U$ 282.332/año
Borghi J, Fox-Rushby J, Bergel E, Carroli G, Abalos E, Hutton G. HealthCare to improve
the outcomes of labour, delivery and the post-partum period- part 2: Predicting
cost-effectiveness from a Cochrane review of effectiveness. Report for the Global
Forum for Health Research. En prensa.
Conde Agudelo, A. Comunicación personal. Universidad del Valle, Cali, Colombia.
POR LO TANTO, HOY, SIGLO XXI,
PODEMOS DECIR QUE EL SER
SELECTIVO CON LA EPISIOTOMIA…
• Ningún aumento en la incidencia de resultados
deletéreos importantes (por ejemplo, trauma
vaginal o perineal severo, ni en dolor,
dispareunia o incontinencia urinaria)
• Reducción de la incidencia de desgarros de
tercer grado (1,2% con episiotomía, 0,4% sin
ella)
Carroli G, Belizán J. Episiotomy for vaginal birth(Cochrane Review).
In: The Cochrane Library, issue 3, 2001. Oxford: Update
Software.
Uso de la episiotomía:
conclusiones del investigador
• Implicaciones para la práctica:
Clara evidencia para recomendar el
uso SELECTIVO de la episiotomía.
Carroli and Belizan 2000, WHO 1999.
PARADIGMA ACTUAL:
HOY
DIA
La episiotomía solo se debe realizar cuando
esté indicada: concepto de episiotomía
SELECTIVA
Tasa de Episiotomía en Nulíparas
Hospital Nacional-Paraguay
%
100
80
60
40
20
0
91
PROCESO...
1995
• Capacitación
2000
69
57
< 82%
2001
2002
45
2003
29
16
Fuente de datos: SIP/CLAP-OPS/OMS/Hospital Nacional-Paraguay
2004
“UN VIAJE DE MILL MILLAS
EMPIEZA CON UN PRIMER
PASO”
Lao Tsé
36
Descargar

Descargar el archivo smi_M16 - SMI