Evaluando las psicoterapias
en la infancia y la
adolescencia
J.L. Pedreira Massa
Hospital Universitario Príncipe de Asturias
Alcalá de Henares
Papel central del proceso
psicoterapéutico en la psicoterapia
Métodos terapéuticos
Paciente/trastorno/
contexto
Proceso
terapéutico
Éxito/fracaso
Criterios evaluación
Fuente: H. Remschmidt & F. Mattejat (2003)
Evaluación de tratamientos
psicoterapéuticos en infancia/1
• Los tratamientos comportamentales y cognitivos tienen
mayor efecto que el resto de las técnicas
psicoterapéuticas
• Las diferencias entre los diferentes métodos
psicoterapéuticos aparecen asociadas con la utilización
de diferentes instrumentos y métodos de medida y de
problemas clínicos estudiados con una u otra técnica
psicoterapéutica
• Cuando se controlaron estas variables extrañas, la
superioridad de las técnicas comportamentales y
cognitivas no fue estadísticamente significativa en
relación a las otras técnicas psicoterapéuticas
Fuente: A.E. Kazdin: Child Psychotherapy. New York: Pergamon, 1987
Evaluación de tratamientos
psicoterapéuticos en infancia/2
• Las técnicas terapéuticas (individuales vs. grupales; focalización
en figuras parentales vs, niñ@s) y las características de los
terapeutas (formación, experiencia, género) no influyeron en los
efectos terapéuticos obtenidos
• Las características del niñ@ tuvieron efecto significativo en los
efectos terapéuticos obtenidos
• Cuanto menos edad tuvieran los niñ@s los efectos fueron
mejores
• Los tratamientos obtuvieron peores resultados en problemas de
un deficiente ajuste social (agresividad, conductas disruptivas)
que en problemas de otro tipo (hiperactividad, fobias clínica
psicosomática)
Fuente: R.J. Casey & J.S. Berman: The outcome of psychotherapy with children. Psychological Bulletin, 1985, 98, 388-400
Evaluación de tratamientos
psicoterapéuticos en infancia/3
• Los efectos terapéuticos fueron mayores en terapias
comportamentales y cognitivas que en otro tipo de
técnicas terapéuticas.
• Los resultados fueron mejores en el grupo de niñ@ (412 años) que en el de adolescentes (13-18 años)
• No existieron diferencias significativas en relación al
género
Fuente: J.R. Weisz & cols.: Effectiveness of psychotherapy with children and adolescents: A meta-analysis for clinicians.
Clinical Psychology, 1987, 55, 542-549
Evaluación de tratamientos
psicoterapéuticos en infancia/4
• La psicoterapia obtiene mejores resultados que no hacer ningún
tipo de tratamiento
• Los resultados obtenidos por las psicoterapias en los trastornos
mentales de la infancia y la adolescencia son similares a los
obtenidos en la edad adulta
• Las diferencias entre las diversas técnicas aunque no fueron
evidentes, fueron ligeramente mejores en las técnicas
comportamentales y cognitivas que en los otros tipos de
tratamientos psicoterapéuticos
• Existen dificultades de comparación entre diferentes técnicas,
pues en las no comportamentales existen muy pocos estudios y
los métodos de evaluación fueron muy distintos, por lo que las
diferencias pueden deberse a estas variables
Fuente: A.E. Kazdin: Child Psychotherapy. New York: Pergamon, 1987
Evaluación de tratamientos
psicoterapéuticos en infancia/5
• Meta-análisis de 200 estudios controlados
• Pruebas suficientes para afirmar que la psicoterapia en la infancia es eficaz y
con efectos positivos (percentil .70)
• Existen evidencias menos consistentes para afirmar que las terapias cognitivocomportamentales son más eficaces en la infancia que las no cognitivocomportamentales
• Evidencias más contrastadas afirman que las psicoterapias son más eficaces en
las chicas que en los chicos, pero tampoco consiguieron la evidencia
• Limitaciones para las evidencias del meta-análisis en las psicoterapias en la
infancia:
• Confusión de factores(p.e. Problema tratado y tipo de tratamiento que recibe) hace
que se dificulte la interpretación de la evidencia en las correlaciones/asociaciones
(p.e. Evidencia de uno u otro tipo de tratamiento empleado)
• La mayoría de los estudios son terapias experimentales y no son representativos de
las terapias clásicas o tradicionalmente desarrolladas en los servicios asistenciales,
por lo que la generalización tanto de la técnica como de los resultados lo hace
difícil
Fuente: J.R. Weisz & B. Weiss: Effects of Psychotherapy with Children and Adolescents. London: Sage, 1993
Efectos constatados en cuatro meta-análisis
de cuatro estudios especialmente diseñados
Hazelrigg, Cooper
& Borduin, 1987
Durlak, Fuhrman
& Lampman, 1991
Russell, Greenwald
& Shirk, 1991
Weisz &
Weiss, 1990
Evaluación de tratamientos
psicoterapéuticos en infancia/6
• Diferentes perspectivas de psicoterapia en la infancia obtienen resultados
similares de efectividad:
• Terapia familiar
(M.D. Hazelrigg; H.M. Cooper & C.M. Borduin: Evaluating the effectiveness of family
therapies: An integrative review and analysis. Psychological Bulletin, 1987, 101, 428442)
• Terapia cognitivo-comportamental
(J.A. Durlak; T. Fuhrman & C. Lampman: Effectiveness of cognitive-behavior therapy for
maladapting children: A meta-analysis. Psychological Bulletin, 1991, 110, 204-214)
• Estudio focalizado al efecto de las terapias en el lenguaje
(R.L. Russell; S. Greenwald & S.R. Shirk: Language change in child psychotherapy: A
meta-analysis review. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1991, 59, 916919)
• Se debe mantener una postura crítica hacia estos resultados, pues es preciso
realizar la comparación con investigaciones más numerosas y rigurosas con
técnicas de psicoterapia no cognitivo-comportamentales
(R.J. Barrnett; J.P. Docherty & G.M. Frommelt: A review of child psychotherapy research
since 1963. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry,
1991, 30, 1-14)
Evaluación de tratamientos
psicoterapéuticos en infancia/7
• Se han realizado estudios de comparación de eficacia y mejoría clínica en dos
grupos: uno en tratamientos basados en centros comunitarios y otro grupo no
tratados de esta forma, los resultados evidenciaron que no había diferencias
significativas
(E.E. Levitt: The results of psychotherapy with children: An evaluation. Journal of
Consulting Psychology, 1957, 21, 316)
• Estudios consultados: Lehrman & cols., 1949; Levitt, 1959; DeFries & cols,
1964; Shepherd & cols., 1966; Ashcraft, 1971; Weisz & Weiss, 1984; Weisz
& cols., 1990
• Resultados:
• Sólo el trabajo de Leherman (1949) mostró resultados estadísticamente
significativos a favor de la psicoterapia en centros comunitarios
• Existían en todos trabajos defectos metodológicos de cierta relevancia
• En todos los trabajos se recogía un efecto beneficioso de los tratamientos
psicoterapéuticos en la infancia, tanto en experimentación como en servicios
clínicos y comunitarios
Fuente: J.R. Weisz & B. Weiss: Effects of Psychotherapy with Children and Adolescents. London: Sage, 1993
Actividad clínica: Psicoterapias
800
Número
700
600
?
500
400
300
200
100
0
1990
1991
Avilés (5475)
1992 1993* 1994* 1995* 1996
I-4 (2578)
I-5 (1322)
1997
1998
I-7 (2873)
Fuente: RACP Servicios Salud Mental SESPA
Año
Intervenciones diseñadas en
SMI-J
45
40
Seguimiento
Est. Precoz
Apoyo social
Integrados
Psicoterapia
Interconsulta
Psicofarmacología
35
30
25
20
15
10
5
0
1986
1991
1996
Demanda asumida: Evolución
Asumidas (45%)
No precisa (26%)
Derivación (29%)
105
Asumidas (83%)
No precisa (7%)
40
Derivación (10%)
26
115
320
180
Año 1985
Año 1991
N=400
N=386
A. Pérez Reverte
El oro del Rey (2000)
La honra siempre resulta
complicada de adquirir,
difícil de conservar y
peligrosa de llevar
Evaluación de las psicoterapias
Subescalas KAPP/1
• Calidad de relaciones interpersonales:
• (1) Intimidad y reciprocidad
• (2) Dependencia y separación
• (3) Rasgos de personalidad controladora
• Aspectos del funcionamiento de la personalidad:
• (4) Tolerancia a la frustración
• (5) Control de impulsos
• (6)Regresión al servicio del yo
• (7) Manejo de los afectos agresivos
Evaluación de las psicoterapias
Subescalas KAPP-IJ/1
• Calidad de relaciones interpersonales:
• (1) Dependencia/independencia en relación a figura
materna (simbiosis, lábiles, indiscriminadas)
• Aspectos de organización de la personalidad:
• (2) Tolerancia a la frustración: Grado en que acepta
límites y normas y grado de convencimiento verbal
• (3) Control de impulsos (rabietas, insistencia,
inquietud, conductas explosivas)
• (4) Regresión-progresión: Retorno o no a conductas
superadas (somatizaciones, miedos)
• (5) Agresividad hacia sí mism@ y hacia los demás
Evaluación de las psicoterapias
Subescalas KAPP-IJ/3
• Satisfacción y funcionamiento relacional:
• (11) Función sexual: Masturbación, onanismo
• Impresión subjetiva sobre significación social:
• (12) Pertenencia: nuevos vínculos vs. Aislamiento
• (13) Necesidades: corporales y afectivas; saber identificarlas
y expresarlas (disforias, irritables, dependientes,
traumatofilia, ...)
• (14) Ayuda: percibir necesidad, expresarlo y aceptar la ayuda
• Descripción organización personalidad:
• (15) Temperamento: organización objetal, adaptación,
mecanismos defensa, intelectualización acting, ...
Evaluación de las psicoterapias
Subescalas KAPP/2
• Diferenciación afectos: experiencia y expresión:
• (8) Rasgos alexitímicos
• (9) Rasgos normopáticos
• Importancia corporal, factor autoestima:
• (10) Concepción sobre cuerpo y autoestima
• (11) Concepción sobre función corporal y
autoestima
• (12) Imagen corporal actual
Evaluación de las psicoterapias
Subescalas KAPP-IJ/2
• Diferenciar afectos: experiencia y expresión:
• (6) Alexitimia
• (7) Normopatía: Rasgos afectividad (llantos
inmotivados, tristezas, baja autoestima)
• Cuerpo como factor de autoestima:
• (8) Aspectos corporales: Higiene, cuidado ropa
• (9) Funciones corporales: trs. Esfinterianos,
alimentación, somatizaciones
• (10) Imagen corporal: integración funcional de
esquema corporal, identidad sexual, psicomotricidad
Evaluación de las psicoterapias
Subescalas KAPP/3
• Descripción sobre relaciones interpersonales,
sexualidad: funcionamiento y grado satisfacción
• (13) Funcionamiento sexual
• (14) Satisfacción sexual
• Impresión subjetiva sobre significación social:
• (15) Sentido de pertenencia
• (16) Sentimiento de ser necesitado (requerido)
• (17) Acceso al consejo y a la ayuda
• Descripción global estructura personalidad:
• (18) Organización personalidad
Rasgos clínicos en niñ@s en
terapia grupal (ESPI: N=27)
Baja tol.frustr.
52
Dif.madurativa
52
Nerviosismo
48
R.ansiedad
48
Trs.alimentación
48
Trs.psicomotores
44,5
Desobediencia
Tasa: > 40%
40
0
10
20
Agresividad
37
33
R.depresivas
15
11
11
11
11
Ans.separación
R.psicóticas
26
22
0
5
10
15
20
7,4
7,4
7,4
7,4
Somatizaciones
22
Inhibición
Dif.marcha
25
30
35
60
18
18
33
26
Tasa: > 20%
50
Egoismo
37
Timidez
40
Disforia
37
Dif.lenguaje
30
40
0
Tasa: < 20%
5
10
15
20
Evaluación psicoterapia
grupal: KAPP-IJ
Nª Niñas
N= 11 niñas
Nª Niños
10
N= 16 niños
16
14
12
10
8
6
4
8
6
4
2
Perfil 2
0
Perfil 2
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Subescalas
2
0
Perfil 2
Perfil 1
Subescalas
Perfil 2
Perfil 1
Evaluación psicoterapia grupal
KAPP-IJ: Problemas de
relación
Nª Niñ@s
12
10
8
6
4
2
Perfil 2
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12 13 14
Subescalas
N= 11 niñ@s
Perfil 2
Perfil 1
Evaluación psicoterapia grupal
KAPP-IJ: TDAH
Nª Niñ@s
7
6
5
4
3
2
1
Perfil 2
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11
12 13
Subescalas
N= 7 niñ@s
14
Perfil 2
Perfil 1
Evaluación psicoterapia grupal en
niñ@s con KAPP-IJ: Tiempo
tratamiento < 12 meses
Nº casos
10
N=9
5
Perfil 2
Perfil 1
Perfil 2
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14
Subescalas
Fuente: J. Groch & J.L. Pedreira (1996)
Evaluación psicoterapia grupal en
niñ@s con KAPP-IJ: Tiempo
tratamiento >14 y <18 meses
Nº casos
N=9
8
6
Perfil 2
Perfil 1
4
2
Perfil 2
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14
Subescalas
Fuente: J. Groch & J.L. Pedreira (1996)
Evaluación psicoterapia grupal en
niñ@s con KAPP-IJ: Tiempo
tratamiento >19 y <36 meses
Nº casos
N=9
8
6
Perfil 2
Perfil 1
4
2
Perfil 2
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14
Subescalas
Fuente: J. Groch & J.L. Pedreira (1996)
Sujeto 1: Niña 7 años
DSM-III-R: 301.60; CIE-9: 307.6; 314.9
Puntuaciones KAPP-IJ
Puntuación
6
4
Perfil 2
Perfil 1
2
Perfil 2
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14
Subescalas
Fuente: J. Groch & J.L. Pedreira (1996)
Sujeto 7: Niño 6 años
CIE-9: 307.5; 307.6; 314.2
Puntuaciones KAPP-IJ
Puntuación
6
4
Perfil 2
Perfil 1
2
Perfil 2
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14
Subescalas
Fuente: J. Groch & J.L. Pedreira (1996)
Sujeto 8: Niño 7 años
CIE-9: 313.3; 314.2
Puntuaciones KAPP-IJ
Puntuación
6
4
Perfil 2
Perfil 1
2
Perfil 2
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14
Subescalas
Fuente: J. Groch & J.L. Pedreira (1996)
Sujeto 9: Niña 10 años
CIE-9: 300.2; 302.24
Puntuaciones KAPP-IJ
Puntuación
4
3
Perfil 2
Perfil 1
2
1
Perfil 2
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14
Subescalas
Fuente: J. Groch & J.L. Pedreira (1996)
Evaluación psicoterapia grupal
KAPP-IJ: Sujeto 19
Puntuación
4
3
2
1
Perfil 2
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Subescalas
9
10 11
12 13
14
Perfil 2
Perfil 1
Conclusiones/1
• En relación a los pacientes:
• Se precisa evaluar alternativas acerca de las tipologías
de diagnóstico en niñ@s, figuras parentales, y variables
familiares que pudieran incidir en la evolución del
tratamiento
• En relación a las propias practicas
psicoterapéuticas:
• Debe tener especial relevancia asegurar la
representatividad del tratamiento, especificar los
procedimientos terapéuticos a desarrollar e incidir en la
necesidad de completar el tratamiento desde el
principio a su finalización
Conclusiones/2
• En relación a los psicoterapeutas:
• Se resalta la importancia en la formación y
entrenamiento del psicoterapeuta de niñ@s,
debe resaltarse los criterios de la FEAP y
considerar las actuales legislaciones vigentes en
la UE (Alemania, Austria e Italia)
• Evaluación a cada psicoterapeuta en relación a
sus propios resultados obtenidos
• Las características personales del
psicoterapeuta serán consideradas como
verdaderos moduladores de sus resultados
Conclusiones/3
• En relación a la evaluación de resultados:
• Incluir un rango y medida adecuado sobre los
resultados terapéuticos, así como cuáles son los puntos
más relevantes o significativos para evaluar en el curso
del tratamiento
• La importancia de una evaluación continuada y del
seguimiento longitudinal de los resultados obtenidos,
tanto con el tratamiento psicoterapéutico seguido como
la posibilidad de las alternativas terapéuticas existentes
• Diseño de investigaciones para evaluar los resultados
que puedan ser expresados con “poder” estadístico
acerca del interés de la prueba, de la importancia clínica
y del impacto del cambio terapéutico conseguido
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Evaluando las psicoterapias en la infancia y la adolescencia