MÁSTER EN INVESTIGACIÓN MÉDICA, CLÍNICA Y
EXPERIMENTAL 2015
Taller :
Manejo clínico de las infecciones
nosocomiales.
Caso 3
Profesor: Dr Angel Domínguez Castellano.
UGC Enf. Infec. Microbiol. Y M. Prev. Intercentros. Sevilla
Caso clínico
MEDICO DE GUARDIA.
 Avisan de la planta de Digestivo porque
un paciente tiene fiebre (38,8ºC)


Al preguntarle, la enfermera le da estos
datos:
– Buen aspecto
– TA 100/60, pulso 92 spm

Paciente de 54 años, diabético, ingresado hace 12 días
por fiebre, dolor abdominal y heces sanguinolentas.
Tiene un juicio clínico de E. de Crohn.

Los primeros 4 días de ingreso tuvo fiebre/febrícula,
que desapareció. Ayer tuvo 37,5ºC por la tarde

El paciente dice encontrarse regular. Esta mañana
tuvo una sensación de escalofríos pero no avisó. Dice
estar mejor del cuadro abdominal, tiene deposiciones
normales desde hace 2 días.
No refiere focalidad clínica
 A la exploración, además de lo conocido

– Aspecto de enfermedad.
– Bien hidratado, consciente, orientado
– 18 respiraciones por minuto. Buen murmullo
vesicular.
– Abdomen ligeramente doloroso a la palpación
profunda, sin peritonismo
– Resto sin hallazgos
Tiene un catéter venoso periférico con
apósito limpio. Se cambió ayer por
obstrucción de otro.
 No tiene sonda uretral ni SNG
 Se le realizó una colonoscopia al día 4 de
ingreso, que mostró datos sugestivos de
enfermedad inflamatoria intestinal
 Está en tratamiento con sueroterapia,
esteroides, omeprazol, insulina y
paracetamol si precisa.

Ha estado en tratamiento antimicrobiano
hasta hace 48 horas con cefotaxima y
metronidazol.
 Se tomó un hemocultivo y un coprocultivo y
detección de toxina de C. difficile en
Urgencias que fueron negativos.


¿Decisiones?
Fiebre sin focalidad

Potenciales causas
– “Focos poco sintomáticos”
•
•
•
•
Infección de catéter vascular
Infección urinaria asociada a sonda urinaria
Relación con cirugía
Neumonía
– Sepsis primaria
– Fiebre no infecciosa
Síndrome febril sin foco

A favor de infección...
– Procedimientos invasivos de riesgo
– SRIS sin otra causa que lo justifique
– ¿Procalcitonina?

Ante la duda razonable:
– Cultivos
– Tratamiento antimicrobiano si sepsis considerando
• Potenciales orígenes
• Factores epidemiológicos
– Re-evaluación en 48 horas
Síndromes más frecuentes
Infección urinaria
 Infección respiratoria

– Neumonía
– Otras
Infección asociada a catéter vascular
 Fiebre/sepsis sin focalidad
 Otras

– Infección úlcera decúbito
– Diarrea por antibióticos

¿Juicio clínico?

Probable sepsis nosocomial con datos de
gravedad

Foco no claro
Sepsis = SRIS por infección
SEIMC
SEIMC
Anamnesis,
exploración
TA, pulso, frec. resp, diuresis
Antecedentes
Cuadro actual
Búsqueda activa de foco y procedimientos
predisponentes
Tratamientos y cultivos previos
Complementarias
Hemograma, bioquímica, orina
Lactato, PCR, procalcitonina
Pruebas de imagen?
Microbiología
Hemocultivos, otros cultivos
Otras técnicas microbiológicas
Gram urgente de muestras posibles
4 d ía s a n t e s
A h o ra
11.5
11.6
12 .5 0 0
18 .7 0 0
N e u t ró filo s
76%
85%
L in fo c it o s
16 %
11%
P la q u e t a s
2 15 .0 0 0
2 6 0 .0 0 0
N
N
G lu c o sa m g/ d l
1,4
1,5
C re a t in in a m g/ d l
0 ,9
0 ,9
S o d io m E q / L
13 8
14 1
B ilirru b in a m g/ d l
0 ,6
0 ,6
pH
-
7 ,3 5
H CO 3a m E/L
-
21
PaO 2
-
ve n o sa
H gb (g/ d l)
L e u c o c it o s/ m m 3
T P, T PT
Lactato mmol/L
PCR mg/dl
Procalcitonina
4 días antes
-
Ahora
2,6
75
1,6 ug/L
O´Grady et al. CCM 2008
Sospecha de infección nosocomial
Síndrome clínico
¿Precisa antibioterapia empírica?
No
Tomar cultivos
Ver evolución 12-24 horas
Sí
Paciente de riesgo
Sepsis
Tomar cultivos
Iniciar tto empírico
¿Etiología conocida?
No
Tratamiento en
función de respuesta
Sí
Reevaluar tratamiento.
Tratamiento dirigido

Probable sepsis nosocomial con datos de
gravedad

Foco no claro
¿Catéter periférico?
Manejo clínico?
Tratamiento empírico?

El médico de guardia indicó
levofloxacino...
SEIMC
SEIMC

Hemocultivos
– 12 horas: cocos g(+) en racimos
• Vancomicina + cloxacilina
– 48 horas: S. aureus MS (r a quinolonas)
• Cambio a cloxacilina
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Infecciones nosocomiales