Sepsis
Prof. Juan Pasquau
Medicina Interna y
Enfermedades Infecciosas
Hospital Virgen de las Nieves
• Introducción y Concepto
• Etiología
• Epidemiología
• Fisiopatología
• Clínica
• Diagnóstico
• Pronóstico
• Tratamiento
• Introducción y Concepto
• Etiología
• Epidemiología
• Fisiopatología
• Clínica
• Diagnóstico
• Pronóstico
• Tratamiento
Diseminación
Infección Focal
Infeccion No grave
Infección Grave
Shock Séptico
Muerte
Marcadores Clínicos
No retorno
Marcadores Biológicos
Sepsis
• Introducción y Concepto
• Etiología
• Epidemiología
• Fisiopatología
• Clínica
• Diagnóstico
• Pronóstico
• Tratamiento
La “batalla” de la Infección
Agentes Microbianos
• Virulencia
• Resistencias
• Dinámica Ecológica
Resistencia a las Infecciones
• Barreras Físicas
• Estructuras Anatomofisiológicas
• Sistema Inmune
Factores de Riesgo de la Sepsis
• Enfermedades inmunodepresoras
• Intervenciones Médicas
• Terapéuticas
• Quirúrgicas
• Farmacológicas
• Inmunosupresores
• Antibióticos
• Diagnósticas
• Procedimientos médicos invasivos
Sepsis Grave: Comparación con otras enfermedades
Mortality Mortalidad
of Severe Sepsis
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250.000
250
200.000
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/ Año
Muertes
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150.000
100.000
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50
0
0
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Sepsis
Grave‡
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Sepsis
Grave‡
Center for Health Statistics, 2001. §American Cancer Society, 2001. *American Heart Association.
2000. ‡Angus DC et al. Crit Care Med. 2001
Up to Date, 2007
• Introducción y Concepto
• Etiología
• Epidemiología
• Fisiopatología
• Clínica
• Diagnóstico
• Pronóstico
• Tratamiento
FISIOPATOLOGÍA de la SEPSIS
Estímulo
(Infección)
Respuesta
Inmuno-Metabólica:
Citoquinas, ON...
Coagulopatía y
Fracaso Hemodinámico
Micro y Macrovascular
Respuesta Moduladora
Antiinflamatoria Endógena
Fracaso Multiorgánico
Microcirculación Sublingual Normal
Microcirculación Sublingual en el Shock
• Introducción y Concepto
• Etiología
• Epidemiología
• Fisiopatología
• Clínica
• Diagnóstico
• Pronóstico
• Tratamiento
• Foco de Sepsis (Atención a Factores
de Riesgo de Diseminación)
• Con frecuencia No es aparente
• Permite tratamiento empírico rápido
Infección
Focal
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Sospecha
Clínica de
Infección
Sepsis
Sepsis Grave
Fracaso
Multiorgánico
Shock Séptico
Exitus Letalis
• Introducción y Concepto
• Etiología
• Epidemiología
• Fisiopatología
• Clínica
• Diagnóstico
• Pronóstico
• Tratamiento
69%
25%
17%
Hemocultivos +
Sospecha
Clínica de
Infección
Sepsis
Sepsis Grave
Fracaso
Multiorgánico
Shock Séptico
Exitus Letalis
Marcadores biológicos de Infección
• Leucocitosis, neutrofilia, desviación izquierda de
la fórmula leucocitaria
• Reactantes de fase aguda (fibrinógeno,
trombocitosis, hiposideremia...)
• PCR:
 100% Neumonías > 5 mg/dL y 75% > 10 mg/dL
 > 7.5 mg/dL: 87% S y 76% E.
• Procalcitonina (Infección vs No Infección; Bacterias vs.
Virus) (Más específico de Infección que la PCR)
• Fosfolipasa A2 (Más rápido y específico de Infecciones
que la PCR)
• Cambios en líquidos estériles (Leucocitos, Nitritos,
↓Glucosa, ↑ Proteínas... )
Valoración de la Gravedad
• Neutropénicos
Reconocer
a los
• Esplenectomizados
ATENCIÓN
A LOS
• VIH+
pacientes
ANTECEDENTES
• Inmunosupresores
ESPECÍFICOS
más
• Inmunodeprimidos
• Comorbilidades
ATENCIÓN A LAS
CONSTANTES
• Taquicardia
Constantes
• Taquipnea
VITALES
• Hipotensión
INICIALES
Vitales
• Sd. Confusional
• Oliguria
IMPORTANCIA
Otros
•
Palidez
/ frialdad
DEL EXAMEN
• Petequias
FÍSICO
COMPLETO
• Ictericia
de Alarma de
• Descompensación
comorbilidades
• Hipoxemia
PRUEBAS
ESENCIALES:
susceptibles
datos clínicos
• Hiperpirexia
Leucocitosis con desv izqda
• ••Hemograma
Trombopenia
• •Bioquímica
Coagulopatía elemental
Acidemia
• •Gasometría
• Hiperlactatemia
• •Coagulación
Incremento
Creatinina
de
Alarma
Incremento
LDH
• •Lactato
en CPK,
sangre
Hiperbilirrubinemia
• ••PCR
Hipoproteinemia
Datos biológicos
• Introducción y Concepto
• Etiología
• Epidemiología
• Fisiopatología
• Clínica
• Diagnóstico
• Pronóstico
• Tratamiento
Mortalidad de la Sepsis
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
No SRIS
SRIS-3
SEPSIS
SHOCK
SÉPTICO
Mortalidad de la Sepsis
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
No SRIS
Cultivo+;
SRIS-3
Cultivo(-)
SEPSIS
SHOCK
SÉPTICO
Sepsis: Factores Pronósticos
• Comorbididad, Inmunodepresión
• Hipotermia, Leucopenia.
• Foco Desconocido, Pulmonar o
Abdominal < Urinario
• Origen Nosocomial < origen
comunitario
• Hongos, Pseudomonas…
•…
• Introducción y Concepto
• Etiología
• Epidemiología
• Fisiopatología
• Clínica
• Diagnóstico
• Pronóstico
• Tratamiento
TRATAMIENTO DE LA SEPSIS
“La sospecha clínica precoz, las
medidas diagnósticas rigurosas, el
inicio rápido del tratamiento
antibiótico apropiado, los cuidados
de soporte global, y las medidas
destinadas a revertir los factores
predisponentes de la infección y a
eliminar sus focos, son las piedras
angulares del manejo de la sepsis”
(... viene a decir LS Young en “el
Mandell”.)
La sepsis es una situación clínica
frecuente...
... con un alto potencial de
mortalidad...
...que puede evolucionar con
rapidez...
...que ha sido difícil de
diagnosticar
(infradiagnosticada)...
...y que es tratable y curable!!
Urgencias Infectológicas
 FIEBRE en INMUNODEPRIMIDOS (Sobre
todo en NEUTROPÉNICOS y en
ESPLENECTOMIZADOS).
 MENINGITIS.
 ENDOCARDITIS.
 CELULITIS AGUDA NECROTIZANTE.
 SEPSIS.
(LA MUERTE PUEDE ACONTECER EN
POCAS HORAS)
Tratamiento de las Infecciones graves
Espectro
Etiológico
posible a
cubrir
Gravedad
Tiempo
disponible
hasta el inicio
del
tratamiento
La clave está en el reconocimiento de la gravedad
TRATAMIENTO DE LA SEPSIS
• Tratamiento Antiinfeccioso (Precoz y
Adecuado –Eficaz y seguro-)
• Tratamiento Sindrómico o de
Soporte (Precoz, eficaz y mantenido):
– Oxigenoterapia
– Hemodinámico (Sueroterapia,
Vasdilatadores, Vasopresores)
– Renal, Metabólico, Hematológico,
Nutricional…
• Tratamiento fisiopatológico:
– Antiinflamatorios
– Inmunomoduladores
– Reguladores de la Coagulación
• Tratamiento del Foco
¿Dónde dices que estamos exactamente?
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Fiebre en Urgencias: Estandarización de la gravedad