CASO CLINICO
INSTITUTO DE SALUD DEL NIÑO
SERVICIO DE GASTROENTEROLOGIA
FEBRERO 2005
FILIACION.
 Nombre :






Miguel Ricardo Carrillo Colan
Edad :
15 años
Sexo :
Masculino
Procedencia : Chorrillos – LIMA
Fecha de Ingreso a Emergencia : 11 Febrero 2005
Fecha de Ingreso a Medicina :
13 Febrero 2005
Fecha de Ingreso a Gastro :
14 Febrero 2005
ANAMNESIS.
 TE :
6 Dias
 FI :
Insidioso
C:
Progresivo
 SP :
Dolor Abdominal + Nauseas + Vómitos
Fiebre
Dolor abdominal tipo cólico en mesogastrio de
progresiva intensidad, con iiradiación al dorso, en
faja, que cede parcialmente al uso de
antiespasmódico, relacionado a ingesta de grasa,
acompañado de nauseas y vómitos, por lo que acude
a Hospital de la Solidaridad, en donde lo medican
con Plidan EV y le Dx. Colecistitis por Ecografía y
lo refieren al ISN para su manejo.
FUNCIONES BIOLOGICAS.
 Apetito y sed incrementada
 Orina de aspecto turbio, mal oliente y regular
cantidad
 Heces de características conservadas
ANTECEDENTES.
 Producto de primera gestación, CPN completos,







Parto cesárea por miomectomia previa, amenaza de
parto prematuro controlado, alta conjunta al 5to.
Día, Peso al nacer 3550 gramos.
Desarrollo psicomotor adecuado.
Vacunas completas según PAI.
Lactancia materna exclusiva.
Vivienda de material noble con servicios básicos.
Niega crianza de animales.
Niega antecedentes de colecistopatías en la
familia
Padre portador de litiasis renal.
PATOLOGICOS.
 Amigdalitis crónica desde el año de edad.
 Cirugía en el 2001 por Lipoma Gigante en torax en






el INEN sin complicaciones.
Accidente de Tránsito en Setiembre del 2004.
Dispepsia a las grasas hace 1 año, niega coluria –
pancreatitis.
Niega alergía medicamentosa.
Niega transfusiones previas.
Niega Hepatitis – Tifoidea – Asma bronquial
Niega contacto TBC.
EXAMEN FISICO.
T 38.7°C FC 120 x´ FR 29 x´ Peso 80 Kg.
 REG – REH – BEN – LOTEP
 Colaborador anicterico, con SNG y EV permeable,
DD, palidez, lesiones equimóticas en MI.
 Craneo normocéfalo, cuello móvil, adenopatías
cervicales, faringe congestiva, amígdala
hipertrófica. CAE sin alteraciones.
 Tórax : simétrico, amplexación disminuída en
bases, cicatriz gigante, MV disminuido en base de
HTI, submatidez y VV disminuidas en HTI.
 Corazón : RC ritmicos, no soplos, no IY
EXAMEN FISICO.
 Abdomen : Blando, depresible, RHA +, Hígado a 2
cm DRCD Murphy -, Rebote -, no masa, no
equimosis.
 Genitales : masculino no lesiones.
 Neurológico : No signos meningeoa, ni focalización,
CIRLA, Glasgow 15
HEM AT OLOGICO
11-Feb
Hto.
Reticulocitos
Leucocitos
Abastonados
Segmentados
Eosinófilos
Basófilos
Linfocitos
Monocitos
Plaquetas
VSG
PCR
TC / TS
T. Protrombina
TTPA
AgS VHB
HIV
VDRL
52
12400
4
89
0
11-Feb
50
13-Feb
14-Feb
16-Feb
42
38
37
14100
1
87
0
14700
0
78
1
11200
0
64
4
300,000
18-Feb
420,000
18
4/2
15.6
30
5.4
BIOQUIM ICA
11-Feb
Glucosa
Urea
Creatinina
Sodio
Potacio
Cloro
Calcio
Fosforo
Magnesio
TGO
TGP
F. Alcalina
GGTP
B. Total
B. Directa
B. Indirecta
Proteína Total
Albúmina
Globulina
Ac. Urico
Colesterol
Trigliceridos
LDL
HDL
VLDL
AMILASA
LIPASA
DHL
11-Feb
138
47
0.82
139
4.38
106
9.5
12-Feb
137
4.25
1994
3.6
0.7
2.9
7.7
4.2
3.5
7060
3792
118
19
0.73
140
4.06
104
9.4
25
61
301
176
0.6
0.2
0.4
506
2.0
0.9
1.1
13-Feb
14-Feb
100
20
0.58
138
3.56
101
9.2
3.5
1.71
22
54
277
162
16-Feb
91
19
0.54
140
4.15
139
6.5
3.5
2.6
2419
109
65
73
23
13
1384
1208
850
18-Feb
95
16
0.65
142
4.6
133
10.5
4.9
0.81
35
40
415
212
0.62
0.21
0.42
8.5
4.4
4.1
382
742
1074
773
BIOQUIM ICA
11-Feb
Glucosa
Urea
Creatinina
Sodio
Potacio
Calcio
TGO
TGP
F. Alcalina
GGTP
B. Total
B. Directa
B. Indirecta
AMILASA
LIPASA
11-Feb
138
47
0.82
139
4.38
9.5
12-Feb
137
4.25
506
2.0
0.9
1.1
1994
3.6
0.7
2.9
7060
3792
2419
13-Feb
118
19
0.73
140
4.06
9.4
25
61
301
176
0.6
0.2
0.4
14-Feb
16-Feb
100
20
0.58
138
3.56
9.2
22
54
277
162
91
19
0.54
140
4.15
1384
1208
382
18-Feb
95
16
0.65
142
4.6
10.5
35
40
415
212
0.62
0.21
0.42
1074
DIAGNOSTICOS.
1.
2.
3.
4.
Sídrome Respuesta Inflamatoria Sistémica
a. Pancreatitis Biliar Severa
Litiasis Vesicular
a. D/C Colangitis
b. D/C Coledocolitiasis
Derrame Pleural Izquierdo
Estado Nutricional : Obesidad
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