Preparación de los Establecimientos de
Salud ante Caso Imprevisto de Infección
Respiratoria Aguda Grave (IRAG) por
text
Influenza Aviar
1
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Dr Elis González Portugal
Perú 6 Noviembre 2008
Pan American
Health
Propósito
Fortalecer la capacidad de los Servicio de
Salud para detectar y responder rápidamente
ante
uno
o
más
casos
de
infección
respiratoria aguda grave (IRAG) inusitada o
imprevista,
incluyendo la influenza humana.
text
2
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Pan American
Health
Generalidades Sobre Influenza
text
3
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Pan American
Health
Influenza
Agente Etiológico:
•
•
•
•
Orthomyxovirus virus de la influenza.
Género Influenzavirus.
Tres tipos: A, B y C.
El Tipo A es más mutable, responsable de las
pandemias.
text
4
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Pan American
Health
Envoltorio lipoproteico
recubierto de proyecciones de
glicoproteínas que
corresponden a antígenos de:
text
• Hemaglutinina: 16 tipos serológicos (H1-H16)
• Neuraminidasa: 9 tipos serológicos (N1-N9)
5
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Pan American
Health
Influenza
Tipo A
• Grandes pandemias (morbi–mortalidad elevadas).
• Más comunes - H1, H2, H3 - N1 y N2.
• Humanos, porcinos, equinos, mamíferos marinos y
aves.
Tipo B
• Brotes esporádicos (elevada mortalidad en adultos
•
mayores).
Solo transmisión inter-humana.
text
Tipo
C
• Casos aislados y leves - pequeños brotes.
• Transmisión inter-humana.
6
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Pan American
Health
Nomenclatura del virus de la Influenza
A/Singapore/6/86
Typo A
Tipo de virus
Lugar de aislamiento
H1 N1*
Código de Lab / N°cultivo
Año de la identificación
Subtipo HA
text
Subtipo NA
* Subtipos solamente para el virus A
Los subtipos son específicos para cada especie
7
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Pan American
Health
Tipos Influenza
1.
Influenza estacional.
2.
Influenza aviar.
3.
Pandemia.
text
8
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Pan American
Health
Influenza estacional
•
Influenza o gripe.
•
Infección viral aguda del trato respiratorio.
•
Alta transmisibilidad.
•
Carácter endémico y epidémico.
•
Epidémico: alta morbi-mortalidad.
•
Endémico: altas tasas de hospitalización en
ancianos, niños menores de 5 años,
imunosuprimidos y portadores de
enfermedades crónicas.
text
9
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Pan American
Health
Carga global de la influenza
•
•
•
1 billón de casos al año.
3-5 millones de casos graves al año.
300.000 – 500.000 muertes al año.
text
Fuente: CDC
10
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Pan American
Health
Transmisión
Contacto directo
• Persona a persona – contacto próximo
• Gotas - hasta 1m de distancia
Contacto indirecto
• Aerosoles – puede ocurrir en situaciones
especiales de estímulo
text
• Por objetos (fómites)
11
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Pan American
Health
Patogenia
1 metro
Microgotas grandes > 5 µ
text
• Contagio de persona a persona.
• Contagiosidad: desde 1 día antes hasta 3-7 días
después del inicio de los síntomas.
CDC
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• Es mayor por tos y estornudos, pero puede ser
por contacto directo o por fomites.
12
Pan American
Health
INFLUENZA (Gripe) CIRCULACION DEL VIRUS DE INFLUENZA
POR HEMISFERIOS Y ESTACIONES
text
Circulación:
Noviembre - Abril
Pico de infección
Diciembre - Marzo
Circulación:
Transmisión e
infección en
cualquier época
Circulación:
Abril - Noviembre
pico de infección
Mayo - Agosto
13
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Pan American
Health
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4
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5
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6
7
8
4
0
59
1
2
Nº
12000
República de Panamá
Casos de Síndrome Gripal, Según Semana.
Años 2002 - 2008/p
Agosto
10000
text 2002
Julio
Agosto
8000
2003
/ p: Datos hasta semana 33
Fuente: Sistema de vigilancia epidemiológica
www.reeme.arizona.edu
2004
Junio
Julio
2005
2006
2007
Junio
Julio
6000
4000
2000
0
2008
Casos
14
Pan American
Health
Influenza
1.
Influenza estacional.
2.
Influenza aviar.
3.
Pandemia.
text
15
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Pan American
Health
Influenza aviar
•
Enfermedad de aves (silvestres o domésticas), que son el
reservorio natural del virus.
•
•
Rara vez transmitido a humanos (documentadas H5,H7 y H9)
Virus influenza A – H5N1:
−
El reto actual es la gran diseminación probablemente
por aves silvestres.
−
Capacidad de infectar seres humanos y otros
mamíferos.
−
Potencial pandémico.
text−
−
La mayoría de los casos asociados al contacto con
aves enfermas.
Alta letalidad en humanos.
16
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Pan American
Health
text
Fuente: CDC
Movimiento comercial de aves formal o informal
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17
Pan American
Health
Transmisión
A través de
las heces,
sangre y
secreciones
respiratorias
de las aves
Aves
silvestres
Aves
domésticas
Ciclo natural
del virus
Ciclo
Pandémico
Aves
acuáticas
Virus
común
Virus
Mutante
text
18
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Pan American
Health
Número Acumulado de Casos Humanos Confirmados de Influenza
Aviar A (H5N1) notificados a la OMS desde diciembre de 2003
actualizado al 19 de junio 2008 Países
text
Casos
Muertes
Letalidad
Azerbaiján
8
5
62%
Bangladesch
1
0
-
Camboya
7
7
100%
China
30
20
66%
Djibouti
1
0
-
Egipto
50
22
44%
Indonesia
135
110
81%
Irak
3
2
67%
Lao P.D.R.
2
2
100%
Myanmar
1
0
-
Nigeria
1
1
100%
Paquistán
3
1
33%
Tailandia
25
17
68%
Turquía
12
4
33%
Vietnam
106
52
49%
Total
385
243
63%
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19
Pan American
Health
Influenza aviar en seres humanos
•
•
Período de Incubación - En general 2 a 5 días;
Grupo de edad más afectado
−
−
10 hasta 19 años.
El 90% tiene menos de 40 años.
•
Letalidad general alrededor de los 60%, siendo más
alta en grupo de 10 a 19 años;
•
Presentación más frecuente es la neumonía severa
textque rápidamente evoluciona a un cuadro de
síndrome de distress respiratorio agudo.
20
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Pan American
Health
Influenza aviar en seres humanos
Promedio 9-10 días
text
1º día
3º día - 5º día
6º día - 8º día
9º día - 13º día
21
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Pan American
Health
Diagnóstico inicial de pacientes
confirmados con influenza A H5N1
text
*Infección respiratoria del tracto superior
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22
Pan American
Health
Manifestaciones Clínicas
•Fiebre
•Disnea
≈ 100%
•Tos
•Neumonía
•Rinorrea
71 – 98%
•Dolor de garganta
37 - 94%
61 – 100%
14 – 33%
32 – 68%
text
23
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Pan American
Health
Influenza
1.
Influenza estacional
2.
Influenza aviar
3.
Pandemia
text
24
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Pan American
Health
Requisitos para que una variante de
influenza sea causa de una pandemia
textEl nuevo virus puede ser transmitido
eficientemente de persona a persona
AÚN NO
25
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Pan American
Health
Pandemias de Influenza en el Siglo XX
text “gripe española”
1918-9
A(H1N1)
50-100 m de muertes
675,000 en USA
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1957-8 “gripe asiática”
1968-9 “gripe Hong Kong”
A(H2N2)
A(H3N2)
1-4 m de muertes
70,000 en USA
1-4 m de muertes
34,000 en USA
26
Pan American
Health
Gimnasio en Iowa, convertido en hospital, 1918
text
27
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Pan American
Health
Fases de riesgo de una pandemia (OMS)
Período
interpandémico
Período de alerta
pandémica
Fase 1
Ningún subtipo nuevo de gripe en humanos. Riesgo bajo de
infección por virus circulante de influenza animal
Fase 2
Ningún subtipo nuevo de influenza en humanos. Nuevo virus
circulante de influenza animal representa riesgo para humanos
Fase 3
Infección humana con el nuevo subtipo pero sin transmisión de
persona a persona
Fase 4
Conglomerados pequeños con transmisión limitada de persona
a persona.
Fase 5
Conglomerados mayores pero transmisión de persona a persona
aún localizada
Fase 6
Pandemia: transmisión incrementada y sostenida en la población
general
text
Período
pandémico
28
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Pan American
Health
Planes de preparación para una
pandemia de influenza
I.
Cada país debe tener un plan nacional que
cumpla con los requerimientos de la lista de
verificación de la OMS (mejorada por la OPS).
II. Todos
los planes nacionales deben ser
implementados en los niveles sub nacionales,
incluyendo niveles locales.
III. Todos los planes nacionales deben ser validados
text
con simulaciones y simulacros en los niveles
nacionales, sub nacionales y locales.
29
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Pan American
Health
Acciones
En cada fase los planes nacionales deben
contener estrategias de:
• Planificación y Coordinación.
• Seguimiento y Evaluación de la
Situación.
• Prevención y Contención.
text
• Respuesta del Sistema de Salud.
• Comunicaciones.
30
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Pan American
Health
Lo que NO sabemos sobre la próxima pandemia
•
•
Cuando o dónde ocurrirá la pandemia.
Cual será la cepa pandémica.
− H5N1 la más probable.
•
text
Cual será la severidad de la enfermedad causada
por la nueva cepa pandémica.
− Igual a la de la gripe Española (1918-1919)
− Más severa que la gripe Española.
− Igual a la de las gripes Asiática (1957) y de
Hong Kong (1968).
31
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Pan American
Health
Lo que sabemos …
•
Que en la historia de la humanidad nunca tuvimos
tantas oportunidades de generar una cepa
pandémica;
•
Que el virus ya se ha tornado enzoótico en Asia y
África, aumentando la oportunidad de infección
humana y el riesgo de generar una cepa
pandémica;
•
•
Que tenemos que estar preparados como si la
pandemia fuera a ocurrir en los próximos días.
text
Una pandemia es inevitable pero su agente causal,
su emergencia y su severidad no se pueden
predecir.
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32
Pan American
Health
Amenaza H5N1
Primera línea de prevención
DETECCIÓN
Detección temprana de circulación viral;
•
text
Adopción inmediata de medidas de control para la
erradicación de la circulación viral.
33
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Pan American
Health
Definición de caso de síndrome gripal
• Aparición súbita de fiebre superior
Enfermedad
Tipo Influenza
(ETI)
a 38 °C y
• Tos o dolor de garganta y
• Ausencia de otras causas
text
34
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Pan American
Health
Definición de caso de Infección Respiratoria
Aguda Grave (IRAG)
• 5 años:
– Aparición súbita de fiebre > 38°C Y
– Tos o dolor de garganta Y
– Disnea o dificultad para respirar Y
– Necesidad de hospitalización.
• < de 5 años (se ha adaptado de AIEPI):
– Sospecha clínica de neumonía o neumonía grave
text
o muy grave y necesidad de hospitalización.
AIEPI: Atención Integral de Enfermedad Prevalente en la Infancia
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35
Pan American
Health
Criterio AIEPI de neumonía en menores de 5 años
Todo niño sospechoso de neumonía presenta:
 Fiebre (temperatura >38 C) más,
 Tos o dificultad respiratoria.
Se considera dificultad respiratoria:
 Antes de los 2 meses de edad: más de 60 respiraciones por
minuto;
 2 a 11 meses de edad: más de 50 respiraciones por minuto;
 12 meses a 5 años: más de 40 respiraciones por minuto
Todo niño con neumonía grave presenta:
 Fiebre (temperatura >38 C) más,
 Tos o dificultad respiratoria más,
text
 tiraje torácico o estridor cuando está tranquilo o
 cualquiera de los siguientes signos generales de peligro
(enfermedad grave).
AIEPI: Atención Integral de Enfermedad Prevalente en la Infancia
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36
Pan American
Health
Lo que NO es IRAG inusitada o imprevista
•
Paciente de 60 años o más de edad;
•
Niños menores de 5 años de edad;
•
•
Paciente portador de enfermedad crónica;
Cuadro de IRAG debido a causa establecida y usual
(debido a enfermedades comunes en el área).
ES NECESARIO:
•
•
Estar pendiente a la evolución de los casos;
text
Buscar siempre la evidencia de laboratorio para
confirmar la sospecha clínica.
37
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Pan American
Health
¿Que es inusitado?
•
•
•
•
•
Inusual
Atípico
Diferente
Raro
¿Qué es imprevisto?
• Cuando
aparece
una
enfermedad ya eliminada o
sin notificación anterior.
En momento inusual
El trabajador de salud percibe:
•
Paciente con un cuadro clínico atípico en cuanto llegue al ES o
durante
su evolución en el hospital o al morir;
text
•
Un número de casos o de defunciones por encima del habitual y/o
esperado;
•
Caso en paciente joven previamente sano.
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38
Pan American
Health
Antecedentes epidemiológicos a investigar
•
•
•
•
•
Viaje o residencia en área afectada por brotes de
influenza en las aves u otros animales en los 10 días
previos;
Contacto directo con aves muertas o enfermas u otros
animales en una zona afectada;
Contacto estrecho con casos humanos (vivos o
fallecidos) de infección por virus de la influenza aviar o
con una persona que tenga IRAG de origen incierto;
Posible exposición laboral, incluyendo el trabajo como
encargado del sacrificio de animales, veterinario, técnico
text
de laboratorio o trabajador de atención de salud;
Consumo de productos de origen de aves domésticas o
salvajes crudos o poco cocidos (por ejemplo, carne,
huevos, sangre, hígado).
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39
Pan American
Health
Control de Infección
text
Precauciones específicas en
IRAG inusitada o imprevista
40
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Pan American
Health
Fundamentos del control de infección en la atención
de pacientes con IRAG inusitada
• Reconocimiento temprano y rápido de casos
sospechosos
• Aplicación de precauciones estándar para el
control de la infección y uso adecuado del EPP
• Implementación de Precauciones adicionales en
pacientes seleccionados en base al diagnóstico
presuntivo y a la evaluación del riesgo
•textEstablecimiento de una infraestructura de control
de infección para los establecimientos de salud
41
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Pan American
Health
Cuidados adicionales en pacientes con IRAG
en las puertas de entrada del SU:
– Separación de pacientes
– Pacientes referidos: informar al personal de
recepción del SU sobre el caso y adoptar las
precauciones necesarias
– Si es posible proveer mascarillas a los
pacientes, pero si no hay disponibilidad, utilizar
alternativas para sustituirlas
text
– Higiene de manos
– Higiene respiratoria/etiqueta de la tos
42
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Pan American
Health
Procedimientos generadores de aerosoles
en pacientes con IRAG
Riesgos en:
•
•
•
•
•
text
intubación y procedimientos relacionados (por
ejemplo ventilación manual, aspiración);
resucitación cardiopulmonar;
broncoscopía;
cirugía y autopsia.
Inaloterapias
Hay que valerse de prácticas seguras durante la
realización de estos procedimientos.
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43
Pan American
Health
Vacunas y Antivirales en INFLUENZA
text
44
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Pan American
Health
Vacuna contra la Influenza
Estacional
Anual
Adultos mayores
Niños 6m-2a
Otos grupos según
capacidades nacionales:
contactos, gestantes,
personal
de salud, personal
text
de servicios esenciales
Pandémica
6 a 8 meses para su
disponibilidad
Responsables de servicios
esenciales
Población de riesgo de
mortalidad por influenza
Personas en contacto con
personas de alto riesgo
Pre-escolares y escolares
45
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Pan American
Health
Vacuna contra la Influenza
Estacional
Pandémica
Actualización anual de
Se desconoce cual será la
acuerdo a las cepas
cepa causante de la
pandemia
circulantes.
distribuidas por la OMS
Producción en huevos y
cultivos celulares
anualmente (Flunet).
Aspectos regulatorios por
Licencia en la mayoría de
definir
Cepas caracterizadas y
text
los países
46
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Pan American
Health
Grupos de Antivirales
Inhibidores de
los Canales
Iónicos M2
Amantadina
Rimantadina
Inhibidores de la Oseltamivir (Tamiflu®)
Neuroaminidasa Zanamivir (Relenza®)
Peramivir – en fase de
investigación
text
47
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Pan American
Health
text
48
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Pan American
Health
A qué nos podríamos enfrentar?
•
•
•
•
Sobredemanda de servicios asistenciales
Recursos limitados o insuficientes
Sobremortalidad
Presión social
text
49
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Pan American
Health
Supuestos para la Planeación
• Duración de la ola pandémica: 90 días
• 30% población con síntomas clínicos
• El 100% de la población con síntomas requiere
atención...
• 2% de la población con síntomas requiere
admisión hospitalaria
text
• 98% de la población para atención en el hogar
50
Pan American
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Health
WHO
06’07
Implicaciones de los Supuestos
Después de un período de 3 meses, por cada 100.000
pobladores habrá:
•
•
•
•
30.000 personas que requirieron asistencia
600 pacientes hospitalizados
480 en pabellón y 120 en UCI
29.400 casos atendidos en el hogar
text
51
Pan American
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Health
WHO
06-07
LECCIONES APRENDIDAS
text
SOBREDEMANDA DE
SERVICIOS DE SALUD
52
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Pan American
Health
SARS
• Enfermedad de transmisión
respiratoria como influenza.
• Notificada por OMS el 12 de
marzo 2003.
• Casos en 26 países, en 5
continentes, en 8 meses.
• 8,098 casos; 774 muertes.
•text21% Trabajadores de Salud.
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Triaje
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NIVELES DE PRIORIZACION DEL
TRIAJE
Prioridad Baja
Prioridad Media
Alta Prioridad
PRIORIDAD ALTA
PRIORIDAD MEDIA
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PRIORIDAD BAJA
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Severidad de la Enfermedad
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TRIAJE
CLASIFICA
Control de
Infecciones
PRIORIZA
Sobrevivencia
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Severidad
Recursos
Disponibles
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ATIENDE
SIEMPRE
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CRITERIOS DE CLASIFICACION DE PACIENTES POR COLOR
Plan Nacional de Preparación y Respuesta a una Pandemia de Influenza, Manual Operativo, Secretaría de Salud
Mexico, 2005.
Tipo de Paciente
Referencia
Tratamiento
Sano, sin sintomatología
respiratoria
Domicilio
Medidas de bioseguridad
Sintomatología respiratoria no
compatible con influenza
Domicilio
Sintomático y medidas de
bioseguridad
Sintomatología sugestiva de
Influenza, sin complicaciones
pulmonares y sin enfermedad
crónica agregada
Aislamiento
domiciliario
estricto
Sintomático y medidas de
bioseguridad
Cuadro clínico de influenza sin
complicaciones pulmonares y/o
enfermedad crónica controlada
Centro de Atención
y Aislamiento
Sintomático y antivirales
Unidad médica
hospitalaria fija o
de campaña
Compensación de
enfermedad crónica y
complicaciones
Cuadro clínico de influenza con
complicaciones pulmonares y/o
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enfermedad crónica
descompensada
Fallecido a consecuencia de un
cuadro clínico sospechoso o
confirmado de influenza
Servicio médico forense
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Gestión de Camas
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Disponibilidad de Camas
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Gestión de Camas
Condición
Post
pandémica
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PRIMER NIVEL DE
INTERVENCIONES
•Reforzamiento al sistema de Referencia y Contra
referencia
•Reforzamiento a los sistemas de regulación médica
•Promover estrategias de altas tempranas
•Promover estrategias de hospitalización domiciliaria
•Promover estrategias de hospitalización día/salas ERA
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SEGUNDO NIVEL DE
INTERVENCIONES
• Suspensión de actividades electivas
• Remitir pacientes de larga estancia a unidades de
internación de crónicos
• Reconvertir camas de servicios electivos
• Habilitar y/o expandir áreas nuevas con camas
• Aplicar triaje de admisión (UCI/pabellones)
• Habilitar unidades o centros de atención
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complementarios (Hoteles, escuelas, templos, etc.)
• Utilizar hospitales de campaña
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Gestión de Recursos
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Planificación de equipo, materiales y
suministros
1. Identificar los insumos requeridos con base en las guías
de manejo adoptadas y concertadas con el grupo clínico;
igual para el caso de control de infecciones.
2. Definir una política y una estrategia para asegurar un
stock de emergencia que responda en los primeros días
de la crisis.
3. Definir la estrategia de almacenamiento y distribución de
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los suministros y medicamentos que garantice
disponibilidad inmediata, seguridad, uso racional,
ocupación de espacio eficiente.
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Planificación de equipo, materiales y
suministros
4. Definir una estrategia para la suplencia efectiva y
oportuna de suministros con los proveedores de los
mismos, que garantice el abastecimiento permanente y
prolongado (por la duración de cada ola pandémica) de
los requerimientos.
5. Fortalecer el componente de mantenimiento preventivo y
correctivo del equipo médico y en general de todos los
dispositivos electro-mecánicos que se espera vean
incrementada su utilización.
text
6. Mantener registros exhaustivos de consumo de
suministros, materiales médicos y medicamentos.
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Manejo Masivo de Cadáveres
70% de las
muertes
ocurririán en los
HOSPITALES
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1. Seguir los lineamientos definidos en los planes nacional y local
en materia de manejo de cadáveres en situación de pandemia.
2. Establecer un enlace con la coordinación local encargada de los
aspectos mortuorios.
3. Proceso para sacar al cadáver de la habitación o zona de
aislamiento:
– Precauciones de bio-seguridad
– Uso de EPP
– Utilización de bolsa hermética impermeable para el cadáver
4. Ruta de conducción a la morgue
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5. Mecanismos para presentación oportuna del cadáver a la familia
(uso de EPP)
6. Precauciones especiales en caso de autopsia
7. Identificación de estrategias alternas de almacenamiento
temporal:
– Furgones/contenedores refrigerados
– Identificación adecuada de cadáveres (rotulado)
8. Registro exhaustivo de la mortalidad
9. textCoordinación con el gremio funerario de la localidad para agilizar
procesos y mantener condiciones de bio-seguridad.
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Abordaje de Casos de IRAG de
Presentación Inusitada e Imprevista
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Puertas de Entrada
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Health
Un Caso puede ser un Caos!
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Organización del Establecimiento de Salud
Aspectos
Locativos
Areas que garanticen
aplicación de medidas
de control de
infecciones
Movilización
Limitar transito
del Paciente
Rutas despejadas
text
Uso de mascara
Desinfección
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Organización del Establecimiento de Salud
Toma de muestras
Recolección
Transporte
para Laboratorio
Procesamiento
Notificacion
Area
Epidemiología
Clasifica
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Triaje
Reduce riesgos de infección
Prioriza atención
Define destino inmediato
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Health
Organización del Establecimiento de Salud
Stock medicamentos
Atención Médica y
Tratamiento
Traslado en
Ambulancia
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Recurso Humano
Protocolos de manejo
Tripulación con EPP
Limitar contacto al
necesario
Limpieza y desinfección
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Health
Organización del Establecimiento de Salud
Comunicación clara y
oportuna
Referencia y
Contrarrefencia
Remitente-receptor
Detalles del proceso de
referencia
Destino final / no estaciones
Sintomáticos = Contactos
Acompañantes
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Mascara quirúrgica
Limitar transito
Reporte a epidemiología
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Health
Organización del Establecimiento de Salud
Restricción razonable
Control de Visitas
Uso de mascara
Recipiente de descarte de EPP
Higiene de manos
Individuales (ideal)
Habitaciones/salas
de
text
aislamiento
Cohortes en salas múltiples
Distancia > 1 metro
Ventilación natural/artificial
Equipos exclusivos para
pacientes
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Cuarentena en el
Trabajo
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Neila Laroza 2003
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SARS 2003
8098 casos
774 (9.6 %) muertos
Trabajadores de la Salud: 1707 casos (21%)
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Preparacion Hospitalaria