¿De qué trastornos
hablamos?
• Trastorno explosivo intermitente
• Piromanía
• Cleptomanía
• Tricotilomanía (tirado del cabello compulsivo)
• Ludopatía (Juego compulsivo)
¿Qué características
tienen en común?
•Se agrupan porque todas son trastornos de conducta que
tienen como resultado la imposibilidad de resistirse a un
impulso subjetivo que lleva a hacer dichas conductas.
• Los impulsos irresistibles pueden ser de distinta
naturaleza y conductas diferentes
• Algunos clínicos los llaman trastornos de regulación de la
tensión.
• Se dan sentimientos de excitación, tensión y aumento del
arousal previos a la realización de la conducta.
• Durante la misma se experimenta placer, euforia, o alivio.
• Después de realizarla se experimenta disforia y culpa en mayor
o menor intensidad
• Tienden a actuar sin pensar y muchos de ellos son alexitímicos.
¿Qué es un impulso?
• Un impulso es un sentimiento conectado a la realización de una
acción.
• Existe una urgencia para realizarla.
• Este último punto es muy confuso.
– Algunos de estos trastornos no conllevan una
acción urgente.
– En la piromanía el pirómano planea minuciosamente la
acción, y el alivio de la tensión, se inicia con el acto interno de
planear el fuego.
¿Cómo hacen para resistir o no al
impulso?
• Según la psiquiatría tradicional, los impulsos no se convierten en
acción mediante unas defensas adecuadas.
• Las defensas son funciones del ego y pueden ser más o menos
saludables.
• Pueden ser eficaces previniendo la expresión de impulsos no
deseados.
• Son mecanismos inconscientes que reducen la tensión interna.
• El trastorno en el control de impulsos, por definición, contiene
estados internos de tensión que coexisten con estructuras
psicológicas defensivas muy simples y que no ayudan a las
conductas.
• El cómo se difiere un impulso depende del efecto que los
esquemas de pensamiento tienen sobre la conducta.
¿Qué rol ejercen las actitudes del
clínico en estos trastornos?
• Una de las dificultades de trabajar con estos pacientes es controlar
los sentimientos negativos que sus conductas inspiran en el clínico.
• Además, suelen repetirse las conductas y son difíciles de tratar
provocando sentimientos de ineficacia y poca ayuda en el
profesional.
• En estas condiciones es probable que juzguemos al paciente y
simplifiquemos su problema.
• Para solucionar este problema podemos optar por diferentes vías:
– Generar el interés intelectual
– Conceptuar el problema de forma diferente
• Esto nos ayudará en el esfuerzo a acercarnos a estos trastornos y
sus pacientes.
¿Qué comorbilidad o problemas
asociados tienen?
• Estos trastornos son los menos estudiados de la psiquiatría.
– Por ello su dificultad diagnóstica es elevada.
• Las primeras versiones del DSM enfatizan las alteraciones
neurológicas del trastorno explosivo intermitente (TEI).
• Al realizar el diagnóstico, si existe una condición médica general
que provoque los arranques explosivos se diagnostica “Cambios
de personalidad debidos a condición médica general”.
• Los signos neurológicos leves y alteraciones en el EEG no
constituyen un diagnóstico médico y no excluyen el de TEI
– Estos pacientes muestran anormalidades en la frecuencia del EEG
comparados con controles
• Estos diagnósticos no se realizan si la conducta se explica mejor
por otro trastorno
– Raramente se ven en ausencia de otro trastorno más severo
• La historia clínica es lo más relevante cuando están presentes dos
trastornos
¿Cómo diferenciamos el TEI de un mal
temperamento ?
• Un mal temperamento no es una enfermedad, no tiene una
conducta explosiva
• En el TEI existen episodios severos de agresión
– Que tienen como resultado una destrucción seria o ataque que
no se explican mejor por otra condición psiquiátrica
• Algunas personas que creen tener mal temperamento pueden
sufrir un TEI
¿Cuál es la diferencia entre la cleptomanía y
otras formas de robo?
• La característica definitoria de la cleptomanía es que la persona
roba en ausencia de necesidad por el objeto robado o su valor
monetario.
• Tienden a experimentar el impulso de robar como ajeno y no
deseado (egodistónico).
• Ellos roban en el momento instigados por la presión constante y
urgencia para robar.
• Pueden robar cualquier cosa, y el artículo puede ser guardado
acumulado tirado o devuelto.
• La persona puede estar preocupada sobre si la atrapan o no pero
no planea la acción pensando en esta consecuencia.
• No suelen ser antisociales.
• Roban solos, sin cómplices.
• Suele haber más mujeres que hombres
con este trastorno.
• Las demás conductas de robo tienen
otras formas.
• Los ladrones buscan el artículo
determinado, incluso si es de bajo
valor.
• El robo suele ser planeado y se han pensado cuidadosamente
los peligros y consecuencias de la posible detención.
• Estas motivaciones y pensamientos no son típicos de la
cleptomanía y si lo están deben hacernos plantear el diagnóstico.
– Como una posible conducta del comportamiento antisocial
• El ciclo de tensión que se da antes del robo, placer o alivio
durante su comisión, y la depresión o culpa después
normalmente no está presente en el hurto delictivo.
– La búsqueda de sensaciones puede ser un factor del hurto
delictivo
– La existencia de cómplices es más común en este
¿Cómo diferenciamos la tricotilomanía
de otras
pérdidas de cabello?
• La tricotilomanía consiste en arrancarse el cabello, llegando a una
notable pérdida del mismo.
– Cumplen el mismo ciclo de tensión previa al acto,
gratificación durante el mismo y disforia posterior al acto.
• A menudo se avergüenzan del problema y esconden la verdad de la
pérdida de pelo
• Pueden arrancarse el pelo de cualquier parte del cuerpo
– A menudo la cabeza (cejas, pestañas, cuero cabelludo) y
también de la axila, pubis…
• También se produce alopecia, calvicie similar a la del varón, lupus
eritematoso crónico, calvicie folicular, peusopelada.
• Normalmente no hay inflamación superficial.
• La biopsia muestra cabello corto y roto, con folículos normales y
dañados en la misma área.
• Los folículos a menudo están dañados.
• Se observa pelo en fase de crecimiento.
• Se ha de observar si también hay onicofagia y conductas de
rascado.
• A menudo presentan síntomas gastrointestinales debido a
una tricofagia (comerse el pelo)
¿Qué tratamientos farmacológicos se
dan en estos trastornos?
• En el TEI se utilizan los siguientes psicofármacos:
– Anticonvulsivantes (carbamazepina, valproato y fenitoina)
– Antidepresivos serotoninérgicos
– Buspirona
– Betabloqueantes
– Litio
– Neuroléptico
– Bloqueadores de los canales
de calcio
• En la tricotilomanía se muestran eficaces los ISRS
• La cleptomanía, piromanía y juego patológico responden a una
variedad de medicaciones:
– Antidepresivos
– Buspirona
– Estabilizadores del humor:
• Litio
• Carbamazepina
• Valproato
Si sospechamos de piromanía, ¿qué
pasos damos para
mantener la seguridad?
• Cualquiera que juega con fuego es
peligroso, aunque no
cumpla criterios de piromanía.
• La proporción de pirómanos con
diagnóstico de trastorno
mental es baja, pero todos representan
una población de riesgo.
• Se ha de evaluar sistemáticamente
la conducta potencialmente peligrosa
(suicidio, riesgo de homicidio).
• Se debe preguntar sobre fuegos del pasado, incluido el alcance, daño,
y lesiones asociadas o muertes.
– Esta información no tiene el propósito de informar a las
autoridades, sino medir el potencial de peligro.
• Hay que evaluar las fantasías o planes del pirómano, incluyendo sitios
y personas implicadas.
• Hemos de guiarnos por el compromiso civil.
• Advertimos a la persona del peligro, e intentamos obtener su
consentimiento para adoptar las medidas necesarias:
– Avisar a las autoridades
– Poner vigilancia…
¿El juego patológico es una
adicción?
• Esta una cuestión de gran controversia en psiquiatría
• Los trastornos en el control del impulso son difíciles de
distinguir de los trastornos adictivos.
• Clínicamente, el juego patológico tiene características similares
a la conducta adictiva.
– También es denominado “proceso de adicción”
• Esta similitud es más intensa que en otros
trastornos del control de impulsos
Argumentos en contra:
• Muchos problemas son etiquetados como adicciones, se ha
trivializado el concepto en si.
• La adicción es un término reservado a actividades que implican el
introducir una sustancia química en el cuerpo.
– No para cualquier conducta repetitiva.
• Existen muchos modelos conceptuales de juego patológico.
– Cada uno de ellos explica unos casos y otros no: trastorno
hábito trastorno de hábito, comorbilidad a otro trastorno.
Argumentos a favor:
• La pérdida de control debido a una conducta compulsivamente
repetida (con consecuencias adversas) es la base de la adicción. El
juego patológico cumple este modelo.
• Los criterios diagnósticos para el juego patológico son similares a
los criterios de los trastornos adictivos.
•Algunos estudios sobre jugadores compulsivos afirman que a cesar
el juego patológico se dan síntomas de abstinencia físicos similares
a los síntomas similares de la abstinencia opiácea o de depresores
del snc.
• Jugadores Anónimos, un programa de 12 pasos basado en
Alcohólicos Anónimos, ayuda a muchos jugadores y es una de las
intervenciones más eficaces.
• A menudo los jugadores reciben tratamiento junto a otros adictos.
• La medicina es ecléctica y empírica, cualquier tratamiento que
ayuda, no supone un riesgo excesivo y es ético debe ser
considerado.
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TRASTORNOS DEL CONTROL DE IMPULSOS