ENFERMEDADES DEL
MEDIASTINO
Dr. Hugo Sánchez Cerna
Neumólogo
UNHEVAL
Mediastino
El mediastino es una cavidad situada en la parte
media del tórax; se extiende desde la apertura
torácica superior hasta el diafragma, limitada a
ambos lados por la pleura mediastinal, adelante
por el esternón y atrás por la columna vertebral.
Se divide en tres compartimentos:
Anterior
Medio
Posterior
CONTENIDO NORMAL MEDIASTINO
ANTERIOR
Extensiones de tiroides y paratiroides
Timo
Aorta ascendente
Vena Innominada
Ganglios linfáticos
Tejido conectivo areolar
MEDIO
Corazón y pericardio
Cayado de la Aorta
Venas cavas
Traquea y bronquio fuentes
Hilios pulmonares
Ganglios linfáticos
Nervio frénico y vago
POSTERIOR
Esófago
Aorta descendente
Vena ácigos y hemiácigos
Conducto torácio
Ganglios linfáticos
Nervio vago
Cadena simpática
Nervios intercostales
Tejido conectivo areolar
Presentación Clínica
Va depender de acuerdo a las estructuras comprometidas:
Manifestaciones por compresión:
Síndrome de compresión vías respiratorias:
Tos
Disnea inspiratoria con cornaje
Tiraje supraesternal, intercostal y epigástrico
Síndrome de compresión nerviosa:
Frénico: Irritación (dolor irradiado hombro)
(parálisis diafragmática)
Recurrente laríngeo:
Irritación (espasmo glótico)
Parálisis (disfonía, voz bitonal)
Ganglios y nervios simpáticos: Sínd. Claude Bernard
Horner
Presentación Clínica
Síndrome esofágico.
Disfagia: (infiltración o compresión extrínseca)
Síndrome compresión arterial:
A. Pulmonar: frémito y soplo sistólico pulmonar
A. Aórtica: Soplo sistólico, frémito, alteración
pulso
Síndrome sistémico:
Hipercalcemia: Tumores Paratiroides
Miastenia Gravis: Timo
Ginecomastia: Tumor cel. Germinales
HTA en feocromocitoma
Síndrome Vena Cava Superior (SVC)
Trombosis y condiciones no malignas representan
el 35% de todas las causas de SVC.
De las condiciones malignas el carcinoma non
small cell representa 50%, carcinoma small cell
25% y 10% linfoma y lesiones metastásicas.
Síndrome Vena Cava Superior (SVC)
Cuadro Clínico:
Edema cabeza, cuello, brazos
Cianosis
Plétora
Distensión venosa subcutánea
Edema laringe, faringe: tos disnea, estridor,
disnea, disfagia.
Edema cerebral: cefalea, confusión, coma.
La disminución retorno venoso compromiso
hemodinámico.
CIRCULACION COLATERAL SVC
svc
Nejm 2007;356:1862 - 1869
Etiología
Nejm 2007;356:1862 - 1869
DIAGNÓSTICO
Esputo
Rx. tórax
TAC Tórax
Venografía
Toracocentesis: citología 50%
Broncofibroscopía: 50 – 70%
Aspiración transtorácica: 75%
Mediastinoscopía, mediastinostomía más
del 90%.
TRATAMIENTO
Medidas de soporte: (Elevación
de la
cabeza)
Diuréticos
Corticoides
Radioterapia
Quimioterapia (Linfoma, Ca. Cel. pequeñas)
Trombolisis (coágulos)
TRATAMIENTO
Colocación stent Intravascular:
Aliviar síntomas respiratorios
Después de colocación stent cianosis
resuelve en horas y edema resuelve de
48 – 72 horas.
Complicaciones: Hemorragia, migración,
embolia, infección.
Cirugía: De utilidad en etiología benigna y
en timoma
ENSACHAMIENTO
MEDIASTINO CON
RADIOPACIDAD
APICAL DERECHA
TUMOR MEDIASTINO
SMALL CELL CANCER
TUMOR MEDIASTINO
2/3 tumores mediastino son benignos.
Más del 75% de pacientes asintomáticos con
tumor mediastino son benignos, mientras 2/3
pacientes sintomáticos con tumor mediastino
tienen lesión maligna.
Las lesiones localizadas en el compartimento
anterior son malignos con mayor frecuencia que
las del medio y posterior (60, 30 y 15%
respectivamente)
TUMORES MEDIASTINO
ANTERIOR
Timoma
Tumor de células germinales
Tiroides
Linfoma
Adenoma paratiroides
Aneurisma Aórtico
MEDIO
Adenopatias
Linfoma
Metástasis
Enfermedad granulomatosa
Quistes
Tumores vasculares
POSTERIOR
Tumores neurogénicos
Tumores esofágicos
Quistes
Aneurisma Aórtico
TUMOR MEDIASTINO
TIMOMA:
Es el tumor más frecuente del mediastino anterior.
Se da en ambos sexos.
Se da entre la 5ta y 6ta década de la vida.
Raro en niños y adolescentes.
Mayoría de las personas son asintomáticas
aunque un tercio experimenta dolor torácico, tos,
disnea u otro síntoma asociado a compresión.
La mitad de los pacientes pueden manifestar uno o
más síndromes paratímicos (Miastenia Gravis,
Hipogammaglobulinemia, Aplasia de células rojas)
TUMOR MEDIASTINO
TIMOMA:
Miastenia Gravis ocurre en 30 – 50% de pacientes
con timoma y sólo en 15% de pacientes con
Miastenia Gravis tiene Timoma.
Aproximadamente 25% pacientes con miastenia y
timoma mejoran con extracción quirúrgica del
timoma.
10%
pacientes
con
Timoma
tienen
hipogammaglobulinemia.
Mientras 5% pacientes con Timoma tiene Aplasia
de células rojas, el 50% de pacientes con aplasia
de células rojas tienen Timoma.
TUMOR MEDIASTINO
TIMOMA:
Radiográficamente se manifiesta como una
masa mediastinal bien definida redondeada
o lobulada antero superior y crece hacia un
lado de la línea media, raramente crece con
extensión bilateral.
TAC de Tórax: mayor utilidad para valorar
extensión de masa
Masa
bien
definida
lobulada
TIMOMA
Timoma lobulado
Masa con áreas
hipoatenuadas
(necrosis)
TIMOMA
Tumor mediastinal, timoma (T) con
invasión a la vena cava superior (s)
TUMOR MEDIASTINO
TIMOMA:
La
mayor
parte
de
los
timomas
encapsulados remiten exitosamente con
escisión quirúrgica y sólo hay recurrencia en
2 – 12%.
Radioterapia esta indicado en timomas
invasivos y en tumores con escisión
quirúrgica incompleta
TUMOR MEDIASTINO
TUMOR CÉLULAS GÉRMINALES:
Los tumores de células germinales (seminomas,
teratomas, tumores de células germinales
malignas no seminomatosos), representan un
grupo heterogéneo de lesiones benignas y
malignas.
Representa 10 – 15% de tumores mediastinales
anteriores.
Se da en pacientes jóvenes (27años edad)
Evaluación serológica de AFP y HGCB es útil en el
diagnóstico de T. cél. Germinales.
TUMOR CÉLULAS GÉRMINALES
Enhanced chest CT. A large mature teratoma was incidentally
discovered in an asymptomatic patient. This multicystic tumor has
moderate septal enhancement (arrowhead) and contains fat (red arrow)
and calcification (green arrow), characteristic of mature teratoma;
ao=aorta
Teratoma. Contrast-enhanced CT with mediastinal window
settings reveals a well-defined, encapsulated (dotted arrow
points to capsule) anterior mediastinal mass with
heterogeneous density consisting of fluid (thick arrow) and
fat (thin arrow).
Unenhanced chest CT. At the level of the carina, a mixed
malignant germ cell tumor has multiple cystic areas (black
arrows) and heterogeneous enhancement. It is associated with a
small effusion (white arrow) and subsegmental atelectasis (a).
TUMOR MEDIASTINO
BOCIO MEDIASTINAL:
Representa 10% masas mediastinales
Raramente son malignos
Bocio intratorácico primario sin compromiso
cervical es raro.
Es más frecuente en mujeres asintomáticas con un
bocio cervical palpable.
Tratamiento es eminentemente quirúrgico.
Bocio intratorácico
que se extiende
desde
lóbulo
tiroideo
izquierdo
hacia el mediastino
anterior
bilateral
que desplaza la
traquea hacia la
derecha
BOCIO INTRATORÁCICO
TUMOR MEDIASTINO
MEDIO Y POSTERIOR:
ADENOPATÍAS:
El agrandamiento de adenopatías mediastinales
se debe a tres patologías:
Linfoma
Metástasis y
Enfermedades granulomatosas (TBC, Sarcoidosis)
MEDIO Y POSTERIOR:
Linfoma:
Linfoma Hodgkin (LH) y no Hodgkin (LNH)
son entidades únicas y separadas a la vez
ambas pueden comprometer el mediastino.
LH representa 25 – 30% de todos los
linfomas.
Sin embargo 50 – 70% de los pacientes con
linfoma periférico y compromiso mediastinal
tienen LH mientras 15 – 25% LNH.
LH es el más común linfoma mediastinal
Left) posteroanterior (PA) chest radiograph and (right) enhanced chest CT (mediastinal
windows) at the level of the aortic arch in a 24-year-old man with HD diagnosed by cervical
node biopsy specimen. Asymmetric, lobulated paratracheal and aorticopulmonary window
lymphadenopathy (arrows) and a homogeneous, well-marginated thymic mass (T) are
consistent with mediastinal involvement (a=aortic arch).
MEDIO Y POSTERIOR:
QUISTES:
Pueden tener su origen en los bronquios,
pericardio, esófago, timo.
Quistes congénitos representan el 20% de todos
los tumores mediastínicos.
Quistes broncogénicos representan el 50 – 60%
de todos los quistes mediastinales.
(Left) PA chest radiograph and (right) contrast-enhanced chest CT (mediastinal windows) of a 42year-old asymptomatic man. A spherical 6-cm subcarinal bronchogenic cyst (red arrows) exhibits
homogeneous water attenuation, peripheral curvilinear calcification (arrowhead), and mass effect
on the right pulmonary artery (p).
MEDIO Y POSTERIOR:
Tumores Neurogénicos:
Representa 20% de todos los neoplasias
mediastinales en adultos y 35% de todas las
neoplasias mediastinales pediátricas.
Los tumores neurogénicos son los más comunes
causas de tumores mediastinales posteriores.
90% ocurre en el mediastino posterior y
comprende el 75% de neoplasias mediastinales
primarias posteriores.
70 – 80% son benignos y aproximadamente la
mitad de pacientes son asintomáticos.
Schawnoma y neurofibroma son los más comunes
tumores neurogénicos mediastinales.
T1-weighted unenhanced coronal MRI in a 35-yearold man with chest pain. A wellcircumscribed rounded schwannoma (S) has slightly heterogeneous signal intensity
and intraspinal extension (arrow) with mass effect on the spinal cord (c).
NEUMOMEDIASTINO
Presencia de aire en el mediastino
Se da por tres mecanismos:
Paso de aire alveolar al intersticio pulmonar.
Paso de aire desde el cuello o el espacio
retroperitoneal.
Ruptura de traquea, grandes bronquios o
esófago.
POSIBLES ORIGENES NEUMOMEDIASTINO
TRACTO RESPIRATORIO ALTO
Infección cabeza y cuello
Fracturas (senos paranasales, órbita, maxilar)
Otra disrupción mucosa (Trauma, cirugía, Intubación)
Procedimientos dentales (extracción dentaria)
VÍA AÉREA INTRATORÁCICA
Trauma torácico abierto o cerrado
Cuerpo extraño
Iatrogénico (BFC)
Neoplasia
PARÉNQUIMA PULMONAR
Disrupción directa del alveolo (trauma penetrante, cirugía, Bx TB
Ruptura alveolar espontánea
TRACTO GASTROINTESTINAL
Perforación esofágica
Infección por germen productor de gas
Mediastinitis aguda bacteriana
Infección cabeza y cuello
Vía neumoperitoneo o neumoretroperitoneo (endoscopía, perforación)
AIRE FUERA DEL ORGANISMO
Trauma penetrante de tórax o cuello
Procedimientos quirúrgicos (traqueotmía, esternotomía, mediastinotomía
Vía enfisema subcutáneo (TDT)
Neumotórax artificial
Neumoperitoneo artificial
NEUMOMEDIASTINO
DIAGRAMA DE RUPTURA ALVEOLAR
MECANISMO NEUMOMEDIASTINO
RUPTURA ALVEOLAR: AMBIENTES CLÍNICOS REPORTADOS
ESPONTANEO
Alteración deliberada en patrón respiratorio
Inhalación cocaína y fumar marihuana
Pruebas de función pulmonar
Escalar montañas
Uso de instrumentos de viento
Gritar, cantar
Esforzarse,otras alteraciones involuntarios en el patrón respiratorio
Vomitar
Convulsiones
Tos violenta
Levantar pesas en competencia atlética
Enfermedades pulmonares asociadas
Idiopática (Síndrome Hamman)
DEBIDO A CAMBIO PRESIÓN EXTERNA
Descompresión; expansión gaseosa
Buceo
Viajes aéreos
Presión Intratorácica Positiva de orígen externo
VM
PEEP
Ventilación manual durante resucitación
Maniobra de Heimlich
Injuria de desaceleración
NEUMOMEDIASTINO
Cuadro clínico:
Dolor retroesternal (80 – 90%)
Disnea (mitad de los casos)
Hipotensión
Examen Físico:
Enfisema subcutáneo (crepitación)
Cianosis
Ruidos cardiacos velados
Distensión venas cuello
Signo Hamman
NEUMOMEDIASTINO
Diagnóstico:
Cuadro clínico
Radiografía
TAC de Tórax
Tratamiento:
Medidas soporte
Depende de la causa subyacente por ruptura de
víscera hueca reparación quirúrgica.
A 15-year-old boy had the sudden onset of sharp, piercing, centralized chest pain
while at rest. He had no important medical history. He also reported a sore throat and
said there had been no history of trauma.
Signo Diafragma continuo
Signo anillo alrededor arteria
Neumopericardio
NEUMOMEDIASTINO
NEUMOMEDIASTINO
Signo Extrapleural
MEDIASTINITIS:
La mediastinitis es una inflamación del tejido
conectivo del mediastino.
AGUDA:
Los síntomas empiezan en forma brusca, con
fiebre, escalofríos asociado a compromiso del
estado general y
dolor intenso retroesternal
irradiado al cuello, que no cede con analgésicos.
Examen físico:
Taquipnea
Taquicardia y signos de sepsis.
The three deep spaces of the neck and their
communication with the mediastinum
MEDIASTINITS AGUDA: ETIOLOGÍA Y AMBIENTE CLÍNICO
Perforación de viscera torácica
Esófago
.
Síndrome Boerhaave
Trauma penetrante directo
Cuerpo extraño impactado
Instrumentación (esofagoscopía, escleroterapia)
Erosión: Carcinoma, infección necrotizante
Tráquea o Bronquio principal
Trauma penetrante directo
Instrumentación (BFC, intubación)
Cuerpo extraño
Erosión: Carcinoma, infección necrotizante
Extensión directa de infección de otra parte
Intratorácica (pulmón, pleura, pericardio,linfático)
Extratorácia
Arriba: espacio retrofaringeo, odontogénico
Abajo: pancreatitis
Mediastinitis siguiendo esternotomía por cirugía cardiaca
Infección mediastinal primaria: Inhalación Antrax
MEDIASTINITIS:
Compromiso de diferentes regiones mediastinales
tienden a tener una causa típica:
Infección en el mediastino superior es más
frecuentemente resultado de la extensión directa
de infección del cuello,
Infección mediastinal anterior después de cirugía,
de infección penetrante al tórax anterior y
abscesos
mediastinales
posteriores
son
característicos por infección tuberculosa y espinal
piógena.
Multiple esophageal perforation due to
chicken bone impaction in a 75-year-old
woman with sensation of a foreign body,
dysphagia, odynophagia, and drooling
MEDIASTINITIS:
Tratamiento:
Antibióticoterapia
Drenaje Quirúrgico
Cirugía
MEDIASTINITIS GRANULOMATOSA
FIBROSIS MEDIASTINAL.
Y
Figure 72.13 Pathophysiologic relationships between granulomatous mediastinitis and
mediastinal fibrosis.
Mediastinal granuloma due to histoplasmosis in a 30-year-old man with
chest pain. (a) Posteroanterior chest radiograph shows a calcified right
paratracheal mass (arrowhead). (b) CT scan (mediastinal window) shows
the focal paratracheal mass with a low-attenuation center and extensive
calcification (arrowhead). Note the mass effect on the trachea (T). A
noninvasive, well-encapsulated mass containing viable H capsulatum
organisms was found at resection.
Axial computed tomographic image through the main pulmonary artery
shows abnormal soft tissue infiltrating the mediastinum (arrows),
compressing the main pulmonary artery (arrowheads). The presence of
mass effect on vessels and bronchi is characteristic of mediastinal
fibrosis.
MEDIASTINITIS CRONICA:
Cuadro clínico:
Mediastinitis granulomatosa generalmente es
asintomática y cuando el proceso llega a fibrosis
mediastinal se hace sintomático y
la
sintomatología va depender de la estructura
mediastinal comprometida.
Diagnóstico:
En la mayoría de los casos la exploración
quirúrgica es necesaria para determinar la causa.
Tratamiento:
Liberar sintomatología mecánica.
GRACIAS
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