Plan de Seguridad
Integral
Proyecto Bacteriemia Zero. Comunidad de Madrid.
Formación:
Servicio de Medicina Intensiva del Hospital Universitario de
Fuenlabrada
¿Qué es Seguridad de Pacientes?
Ausencia, para un paciente, de daño
innecesario o daño potencial
asociado con la atención sanitaria.
Plan de Seguridad Integral
¿De qué estamos hablando?












Errores de medicación.
Prescripción errónea.
Errores y retrasos diagnósticos.
Cirugía en sitio inadecuado.
Caídas.
Confusión de documentos.
Cuerpo extraño tras cirugía.
Transfusión de producto
inadecuado.
Mal funcionamiento de
aparatos.
Fallo de instalaciones.
Mala interpretación de pruebas.
Retraso en la realización de
pruebas diagnósticas.



Infecciones nosocomiales.
Úlceras por presión.
Complicaciones en los
procedimientos.

Dehiscencias de suturas.



Uso inadecuado de aparatos.
Mal uso de las alarmas.
Retirada no deseada de
dispositivos.
Incumplimiento de protocolos.

Plan de Seguridad Integral
ENEAS - 2005
Diagnóstico de
situación de los
hospitales de España.
Plan de Seguridad Integral
ENEAS. Incidencia de EA
 Incidencia de EAs relacionados con la
asistencia sanitaria:
9,3% (525/5624); IC95%: 8,6%-10,1%
 Incidencia de EAs relacionados con la
asistencia hospitalaria:
8,4% (473/5624); IC95%: 7,7%-9,1%
Plan de Seguridad Integral
ENEAS. Tipos de EA
Tipos de EAs
n
%
Relacionados con los
cuidados
50
7,63
Relacionados con la
medicación
245
37,4
Relacionados con infección
nosocomial
166
25,34
Relacionados con un
procedimiento
164
25,04
Relacionados con el
diagnóstico
18
2,75
Otros
12
1,83
Total
655
100
Plan de Seguridad Integral
ENEAS. Otros resultados
 55 % de los EAs fueron graves o moderados.
 La incidencia de exitus en sujetos con EAs fue
de 4,4%.
 Casi la mitad (42,6%) de EAs podrían ser
evitables.
 El 31,4 % provocaron un aumento de la
estancia.
 Impacto económico: el EA supone un aumento
de la estancia en seis días, 3200 estancias
adicionales y 1153 estancias evitables.
Plan de Seguridad Integral
Incidencia EA estudios nacionales
Plan de Seguridad Integral
Ministerio de Sanidad y Consumo
La 8ª estrategia se refiere expresamente a:
“Mejorar la seguridad de los pacientes
atendidos en los centros sanitarios del
sistema nacional de salud”.
Plan de Seguridad Integral
CULTURA DE SEGURIDAD
Plan de Seguridad Integral
Cultura de Seguridad
Conjunto de valores, actitudes,
competencias y patrones de conducta
de los individuos y el grupo que
persiguen minimizar los daños a los
pacientes que pueden resultar del
proceso asistencial.
Plan de Seguridad Integral
Mitos
 “Los buenos médicos nunca se equivocan”.
 Tendencia generalizada a ocultar el error.
 “El Dr. X es un genio, un gran profesional”.
 La culpa es de otro, del hospital de la
administración.
 “Aquello fue mala suerte. Nunca volverá a
pasar”.
 No hace falta cambiar nada.
Plan de Seguridad Integral
Mitos
 “La medicina es una ciencia que se basa en
la conjetura y en la hipótesis, en el ensayo
y el error”.
 La medicina se basa con frecuencia en la
autoridad (el jefe dice), los hábitos (siempre se
ha hecho así) o la moda y las presiones
externas.
 “La medicina no es una ciencia exacta”.
 Pero es una ciencia y se debe basar en la
evidencia. Debe evitarse el “por si acaso”.
 “Aquí nunca se ha dado ese problema”.
 Se desconoce, se prefiere no saber.
Plan de Seguridad Integral
ABORDAJE DE LOS ERRORES
•Modelo centrado en la persona
•Modelo centrado en el sistema
Plan de Seguridad Integral
Modelo centrado en la persona

Las personas se equivocan
por:





Escasa atención.
Desmotivación.
Olvido y descuido.
Negligencia.
Malapraxis.

Los errores son la causa
directa de los efectos
adversos.

Las medidas correctoras a
utilizar son:





Miedo.
Vergüenza.
Culpabilidad.
Medidas disciplinarias
Demandas.
Plan de Seguridad Integral
Modelo centrado en el sistema
“La idea que los errores sanitarios son
consecuencia de sistemas inadecuados es un
concepto transformador”
Lucian Leape

Los humanos son falibles y se
espera que ocurran errores incluso
en las mejores organizaciones.

El objetivo no es cambiar la
condición humana sino los factores
sistémicos.

Cuando se produce un EA lo
importante no es QUIÉN, sino POR
QUÉ se ha producido.

La estrategia es aprender de los
errores:

Identificar el suceso

Reparar el daño

Buscar las causas en el sistema

Rediseñar el sistema
Plan de Seguridad Integral
Origen de los incidentes
Modelo del
Queso Suizo
de Reason
Plan de Seguridad Integral
TERMINOLOGÍA Y CONCEPTOS
Plan de Seguridad Integral
Seguridad del paciente
 Ausencia, para un paciente, de daño
innecesario o daño potencial asociado con
la atención sanitaria (ICPS).
 Prevención y mitigación de los actos inseguros
dentro de los sistemas de salud, así como el
uso de las mejores prácticas conocidas que
conduzcan a la evolución óptima del paciente.
Plan de Seguridad Integral
Cultura de seguridad
 Patrón integrado de comportamiento
individual y organizativo, basado en
creencias y valores compartidos, que
persiguen continuamente minimizar los daños
a los pacientes que pueden resultar del
proceso asistencial.
Plan de Seguridad Integral
Incidente en seguridad de pacientes
Acontecimiento relacionado con la atención recibida por
un paciente, que tienen, o pueden tener,
consecuencias negativas para el mismo. Siempre
están relacionados con el proceso asistencial.
Evento o circunstancia que podrían haber resultado, o
resultaron, en un daño innecesario a un paciente
(ICPS).
 Los incidentes pueden ser no intencionados o
intencionados.
 Comprenden el conjunto de eventos adversos e
incidentes sin daño.
Plan de Seguridad Integral
Incidente sin daño
 Incidente que no causa daño (ICPS).
 Incidente que no causa daño al paciente,
bien porque no le llega o, aún llegándole, no
tiene consecuencias.
Plan de Seguridad Integral
Evento adverso
Incidente que produce daño a un paciente (ICPS).
Características:

Daño no intencionado causado durante o a consecuencia de
la atención sanitaria y no relacionado con la evolución o
posibles complicaciones de la enfermedad de base del
paciente.

Puede prolongar la estancia hospitalaria, o precisar
procedimientos diagnósticos o tratamiento adicional, o estar
relacionado con el éxitus o incapacidad al alta => EA es toda
lesión, daño, incapacidad, prolongación de la estancia
hospitalaria o muerte relacionada con el proceso asistencial.

Pueden ser evitables o inevitables.
Plan de Seguridad Integral
Suceso centinela
Acontecimiento inesperado que implica la muerte
o lesiones graves físicas o psicológicas, o el
riesgo de las mismas.
Implican:
La necesidad de una investigación inmediata,
orientada a identificar los factores contribuyentes
La necesidad de una respuesta que incluye
acciones para disminuir la probabilidad de
recurrencia.
Plan de Seguridad Integral
Error
Fallo para llevar a cabo una acción planeada como fue
proyectada o aplicación de un plan incorrecto para
conseguir un fin. Los errores son, por definición, no
intencionados. Pueden manifestarse al hacer la cosa
equivocada (error de comisión) o por no hacer la cosa
correcta (error de omisión). (ICPS).
Acción u omisión con consecuencias potencialmente negativas
para el paciente, juzgada como equivocada por un
experto.
Un error médico puede o no causar daño.
Solo los humanos cometen errores.
Los sistemas tienen fallos
Plan de Seguridad Integral
Error
 Errores activos o fallos activos: son aquellos errores
asociados con la acción de un último operador de un
sistema complejo y cuyos efectos aparecen
rápidamente.
 Errores latentes o condiciones latentes: errores que
permanecen sin efecto largo tiempo en el sistema
(“dormidos”) y que posteriormente combinados con
otros factores producen el efecto. Representan la causa
raíz de los efectos adversos.
 Errores potenciales: circunstancias o sucesos que
pueden tener la capacidad (potencial) de causar
errores.
Plan de Seguridad Integral
Complicación
Alteraciones del curso natural de la
enfermedad, derivadas de la misma y no
provocadas por la actuación médica o de los
demás profesionales sanitarios.
Incluyen los efectos secundarios.
Plan de Seguridad Integral
CLASIFICACIÓN DE LOS
INCIDENTES Y FACTORES
CONTRIBUYENTES
Plan de Seguridad Integral
Según la gravedad
Incidentes sin daño
 Categoría A: Circunstancias o situaciones con
capacidad producir un incidente pero que no llegan a
producirlo por descubrirse y solucionarse antes de
llegar al paciente.
 Categoría B: el incidente alcanzó al paciente y no le
causó daño. No requirió monitorización ni
intervención.
 Categoría C: el incidente alcanzó al paciente y no le
causó daño, pero precisó monitorización y/o
intervención para comprobar que no le había causado
daño.
Plan de Seguridad Integral
Según la gravedad
Efecto adverso = Incidente con daño.

Categoría D: el incidente causó un daño imposible de
determinar.

Categoría E: el incidente contribuyó o causó daño temporal
al paciente y precisó intervención.

Categoría F: el incidente contribuyó o causó daño temporal
al paciente y precisó o prolongó la hospitalización.

Categoría G: el incidente contribuyó o causó daño
permanente al paciente.

Categoría H: el incidente comprometió la vida del
paciente y se precisó intervención para mantener su vida.

Categoría I: el incidente contribuyó o causó la muerte del
paciente.
Plan de Seguridad Integral
Tipos de incidentes.
SYREC
Los incidentes en los SMI pueden estar relacionados con:
 Medicación
 Transfusión de sangre y derivados
 Vía aérea y ventilación mecánica
 Accesos vasculares, sondas, tubos, drenajes o sensores
 Aparatos o equipos médicos
 Errores diagnósticos
 Pruebas diagnósticas
 Relacionados con el cuidado
 Procedimientos
 Infección nosocomial
 Relacionadas con la cirugía
 Documentación, Gestión/Administración hospitalaria, etc
Plan de Seguridad Integral
Factores contribuyentes
Plan de Seguridad Integral
NPSA
SITUACIÓN EN ESPAÑA.
Proyecto SYREC
Plan de Seguridad Integral
SYREC
Estudio multicéntrico, observacional, de
cohortes prospectivo, con un periodo de
seguimiento de 24 horas entre las 08:00
del 22 de marzo de 2007 y las 08:00 del
23 de marzo de 2007.
Plan de Seguridad Integral
Resultados
 Participaron 79 UCIs, 72 españolas y 7
extranjeras.
 Durante las 24 horas de estudio hubo 1017
pacientes de los cuales 591 tuvieron algún
tipo de incidente.
 Se comunicaron 1424 incidentes, 943 sin
daño y 481 con daño.
Plan de Seguridad Integral
Resultados
 Se producen 1.22 incidentes por cada paciente que
ingresa.
 La probabilidad de sufrir al menos un incidente es
del 70%.
 La probabilidad de sufrir al menos un incidente sin
daño es del 45%.
 La probabilidad de sufrir al menos un incidente con
daño es del 29%.
 Se producen 6 incidentes por cada 100 pacientes y
hora de seguimiento.
Resultados expresados en mediana
Plan de Seguridad Integral
Incidentes comunicados
N=1424
%
Medicación
350
24,6%
Transfusión
5
0,4%
Vía Aérea VM
144
10,1%
Accesos Vasculares Sondas
148
10,4%
Aparatos
219
15,4%
16
1,1%
Pruebas Diagnósticas
102
7,2%
Cuidados
207
14,5%
70
4,9%
116
8,1%
47
3,3%
Error Diagnóstico
Procedimientos
Infección Nosocomial
Cirugía
Plan de Seguridad Integral
Gravedad
n
%
Categoría A
168
11.80%
Categoría B
596
41.85%
Categoría C
179
12.57%
Categoría D
115
8.08%
Categoría E
185
12.99%
Categoría F
120
8.43%
Categoría G
2
0.14%
Categoría H
Categoría I
Categoría A: Circunstancias o situaciones con capacidad
producir un incidente pero que no llegan a producirlo por
descubrirse y solucionarse antes de llegar al paciente.
66.22%
Categoría B: el incidente alcanzó al paciente y no le causó
daño. No requirió monitorización ni intervención.
Categoría C: el incidente alcanzó al paciente y no le causó
daño, pero precisó monitorización y/o intervención para
comprobar que no le había causado daño.
Categoría D: el incidente causó un daño imposible de
determinar.
Categoría E: el incidente contribuyó o causó daño temporal al
paciente y precisó intervención.
33.78%
Categoría F: el incidente contribuyó o causó daño temporal al
paciente y precisó o prolongó la hospitalización.
50
3.51%
Categoría G: el incidente contribuyó o causó daño permanente
al paciente.
9
0.63%
Categoría H: el incidente comprometió la vida del paciente y se
precisó intervención para mantener su vida.
1424
100.00%
Categoría I: el incidente contribuyó o causó la muerte del
paciente.
Plan de Seguridad Integral
Evitabilidad
Según criterio del comunicante
Plan de Seguridad Integral
SISTEMAS DE NOTIFICACIÓN
Plan de Seguridad Integral
Objetivos de los SN
 Aprender de las experiencias.
 Contribuir a la mejora de clima de
seguridad dentro del ámbito de trabajo.
 Disminuir los incidentes sin daño y efectos
adversos.
Plan de Seguridad Integral
Sistemas de notificación


Sistemas generales.
Sistemas específicos:
medicación, infecciones
nosocomiales, etc.


Casos centinela.
Incidentes sin daño.

Formulario en papel:
Tipo de incidente
Gravedad
Formato






Teléfono.
Formulario electrónico:



Buzón.
Fax.
Correo postal.
Correo electrónico.
Intranet.
Internet.
Briefings.
Plan de Seguridad Integral
Aspectos legales
 No tener orientación
punitiva.
 La mayoría de eventos
adversos atribuibles a la
atención sanitaria no
deberían ser tributarios
de acciones legales,
puesto que no se puede
identificar intencionalidad.
 Necesidad de una
legislación que proteja a
los profesionales y centros
notificantes.
Plan de Seguridad Integral
Sistemas de notificación.
SISTEMA IDEAL







NO PUNITIVO.
Confidencial.
Independiente.
Análisis por expertos.
Análisis a tiempo.
Orientación sistémica.
Capacidad de respuesta.
Plan de Seguridad Integral
HERRAMIENTAS PARA LA
GESTIÓN DE RIESGOS
Plan de Seguridad Integral
Gestión de riesgos
Conjunto de actividades administrativas y clínicas
tomadas para identificar, evaluar y disminuir el
riesgo de daño a los pacientes, al personal y los
visitantes, así como el riesgo de pérdidas para la
organización.
Plan de Seguridad Integral
Ciclo de la Gestión de Riesgos






Plan de Seguridad Integral
Gestión de Riesgos
Plan de Seguridad Integral
Gestión de Riesgos
 Proactiva

Analizar situaciones de alta probabilidad de riesgo para los
pacientes antes de que ocurran (riesgos potenciales).

Identificar y prevenir antes de que se produzcan EA.

Análisis “a priori”.

Herramienta: AMFE (análisis modal de fallos y sus efectos)
 Reactiva

Análisis de sucesos que han supuesto daño a los pacientes:
sucesos centinela.

El EA ya se ha producido.

Análisis “a posteriori” (a toro pasado).

Herramienta: ACR (análisis causa raíz).
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Plan de Seguridad
Integral
Proyecto Bacteriemia Zero. Comunidad de Madrid.
Formación:
Servicio de Medicina Intensiva del Hospital Universitario de
Fuenlabrada
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