METOTREXATE: riesgo beneficio a largo plazo
Autores: Suárez Cortez A, Weintraub L, Garcia Bazarra ML, Merola G
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Hospital General de Agudos Dr. Teodoro Álvarez
División Dermatología: Jefe Dra. G. Merola. CABA – Argentina
INTRODUCCION
•El Metotrexate es un antagonista del acido fólico, inhibe competitivamente la enzima
dihidrofolato reductasa
•Tiene múltiples efectos adversos, siendo la hepatoxicidad el principal factor limitante; el cual
produce un patrón de esteatohepatitis no alcohólica en la biopsia hepática
•Existen factores de riesgo para la toxicidad por Metotrexate, como son: la hiperlipidemia;
fármacos hepatotóxicos; el consumo moderado de alcohol; elevación de enzimas hepáticas de
forma persistente de distintas causas y la historia de enfermedad hepática.
•Siendo la diabetes tipo II y la obesidad los principales factores de riesgo para la fibrosis.
•Este riesgo aumenta con la duración del tratamiento; dosis acumulada (>3gr) y edad del
paciente
•Se debe considerar el uso de otros agentes sistémicos diferentes en el caso de pacientes de
alto riesgo que puedan desarrollar hepatotoxicidad
Caso Clínico
Evolución
Debido a las comorbilidades (síndrome
metabólico); Psoriasis inestable y dosis
acumulada total mayor a 4 gramos de
Metotrexate, estamos frente a una paciente
de
alto
riesgo
para
desarrollar
hepatotoxicidad. Por tal motivo, con el
Servicio de Hepatología, se decide iniciar
tratamiento con Adalimumab a 80mg/SC:
dosis de ataque y 40mg/SC dosis de
mantenimiento cada 15 días, con excelente
respuesta a la 14º semana de tratamiento
(foto Nº3 y 4)
Paciente femenina de 71 años de edad
Antecedentes personales
•Diabetes mellitus tipo II (Metformina)
•Hipertensión arterial (Amlodipina)
•Hipercolesterolemia (Sinvastatina)
•Síndrome depresivo (Clonazepan,
Risperidona, Lamotrigina)
•Obesidad
Antecedentes de enfermedad actual:
Psoriasis vulgar de 15 años de evolución.
Realizó múltiples tratamientos tópicos y
fototerapia con respuesta parcial.
Foto Nº1
Cursó dos internaciones por eritrodermia y
psoriasis pustulosa generalizada (foto Nº1 y
2) con resolución total del cuadro
dermatológico con la administración de
Metotrexate vía intramuscular
Foto Nº3
Sin embargo, al disminuir o suspender la
dosis por debajo de los 15mg/semana
presentó rebrotes de Psoriasis Pustulosa;
superando la dosis acumulada total los 4
gramos.
Biopsia hepática:
Inflamación portal leve grado I o II,
esteatosis moderada, sin fibrosis
Foto Nº2
Foto Nº4
Interés del caso;
•Presentar un caso de Psoriasis Pustulosa Generalizada recidivante, asociada a múltiples comorbilidades, que a pesar de obtener una
excelente respuesta con Metrotexate, presentó la dificultad de mantener a la paciente libre de lesiones una vez retirado el fármaco.
•A pesar que la biopsia hepática no revelaba un peligro inminente, fue necesario anticiparse al posible daño hepático irreversible, tomando la
decisión de rotar el esquema terapéutico a un agente biológico, obteniéndose la resolución completa y sostenida del cuadro dermatológico.
Bibliografía
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