ASFIXIA NEONATAL
SE PUEDE PREVENIR…?
Dr. Abelardo Donayre Vidal
Dpto. Ginecología Obstetricia
Hospital Nacional Guillermo Almenara
Abril 2006
… es también la del obstetra tarea llena
de angustia y responsabilidad. Se le
confía, no una existencia amenazada que
se quiere que salve, como a los otros
médicos, sino dos vidas luminosas, dos
seres rodeados, no del temor a la muerte,
sino de la esperanza de la vida. El éxito
es, pues, esperado y el fracaso
imperdonable
Carlos Alberto Seguin
Tecnología utilizada para la
vigilancia fetal Intraparto
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Amnioscopia
Amniotomia
Auscultación Intermitente de la FCF
Monitoreo electrónico fetal
Perfil biofísico ecográfico
Oximetría fetal
Equilibrio ácido – básico fetal (cuero
cabelludo)
8. Velocimetria doppler
9. Stan (relación de la onda T con el complejo
QRS del ECGF)
10. Espectroscopia casi infrarroja
PERIODO
PREPARTO
INTRAPARTO
POSTPARTO
PRUEBA
NST - CST
PBF
Doppler
Monitoreo Electrónico Continuo
de la FCF
Auscultación Interm. de la FCF
Oximetría de Pulso fetal
pH sanguíneo del CC fetal
Apgar
Gasometría en sangre del
Cordón Umbilical
Pruebas Neuroconductuales
DILEMA CLÍNICO :
¿CUÁNDO DEBE PRODUCIRSE EL
PARTO?
Prematuridad
Muerte
Intrauterina
Compromiso Fetal
Amnioscopia
• Util para visualizar el líquido
amniótico si está teñido con
meconio; se hará una
vigilancia mas estricta del feto
durante el trabajo de parto.
• No existe evidencia que
compruebe su utilidad en VFI.
Amniotomia
• No ha demostrado ser útil ni para el feto ni para
la madre.
• Acorta el trabajo de parto en 60 – 120 min.
• Metaanálisis, muestran un leve incremento de la
operación cesárea. La asociación entre
Amniotomia temprana y cesárea por SF no ha
sido demostrada.
• Conclusión: Amniotomia temprana se reserva
sólo para mujeres con progreso anormal de
trabajo de parto. Se disminuye el uso de
oxitocina y hay menor incidencia de distocias.
• Cochrane Library – 1999 Issue 1.
Auscultación Intermitente de la FCF
• Es equivalente a la MEF para detectar
hipoxia fetal intraparto en embarazos de
bajo riesgo perinatal.
Monitoreo electrónico fetal
• Se usa ampliamente en embarazos de
bajo y alto riesgo obstétrico, para detectar
anomalías de la frecuencia cardiaca fetal y
ésta a su vez como predictor de resultado
perinatal adverso.
• Para el diagnostico de acidemia fetal:
Sensibilidad
Especificidad
85 – 93%
40 – 50%
CARDIOTOCOGRAFÍA
• DIP I : Fisiológico
• DIP II : Insuficiencia Placentaria
• DIP III : Distocia Funicular
DIP I
DIP II
DIP III
CARDIOTOCOGRAFÍA
Reactividad
cardiaca
normal
Variabilidad
cardiaca
disminuída
Patrón
sinusoidal
CARDIOTOCOGRAFÍA
SERVICIO DE OBSTETRICIA – HNGAI
ESSALUD
• Sensibilidad
NST
35 – 50 %
CST
50 %
• Especificidad
NST
84 – 96.8 %
CST
84 – 99.6 %
MEF y SF
• El diagnóstico de SF basado en los patrones de la FCF
muestra un alto índice de error.
• Los patrones representan un reflejo de la fisiología más
que de la patología fetal.
• El trabajo de parto normal es un proceso de acidemia
creciente, donde se produce episodios hipóxicos fetales
repetitivos que inevitablemente conducen a alteración de
la FCF.
• Si la asfixia se define como una hipoxia que conduce a
la acidemia, el parto normal es un proceso asfixiante
para el feto.
• Roger y Co., 1998 Evaluación Intraparto
• Williams Obstetricia 21 edición
Patrones de FCF y lesión cerebral
• Shields y Schifrin 1998 y 1994 (1)
• Describieron un patrón de FCF que consistía en:
FCF basal normal, con una perdida persistente de
variabilidad y desaceleraciones variables leves
(NST no reactivo); correspondía a una compresión
crónica intermitente del cordón umbilical secundaria
a un oligohidramnios que conducía episodios
repetidos de isquemia del SNC antes del parto
•
(1) Shields JR, Schifrin BS: Perinatal antecedens of cerebral palsy. Obstet
Gynecol 174: 492, 1996
Patrones de FCF y lesión cerebral
• No existe un patrón de FCF determinado en
forma específica asociado con lesiones
neurológicas fetales.(2) Más de la mitad de los
neonatos a término con encefalopatía neonatal
secundaria a una acidemia fetal se asociaron
con alteraciones que escapan al control del
obstetra.
(2) Ahn y Col., Intrapartum fetal Heart rate patterns in
209 brain damaged infants.
(3) Westgate y Col., Antecedents of Neonatal
Encephalopathy with fetal acidemia at term.
Hipoxia y compromiso neurológico
Low y col (1988)
Estimaron que se requería mas de una hora de
hipoxia fetal asociada a una acidemia metabólica
pronunciada para que se produzca compromiso
neurológico
Efectuaron el seguimiento de 37 neonatos a término
que habían nacido con una acidemia metabólica
profunda durante un año y detectaron alteraciones
neurológicas significativas en un 13% de casos. y
no observaron anomalías en un 60% restante.
Low JA: Motor and cognitive deficits affter intrapartum asphyxia in
the mature Fetus. Am J Obstet Gynecol 158: 356, 1988.
Expectativas en relación al MEF del la FCF
PRESUNCIONES ERRONEAS:
A) Suponer que el SF es un fenómeno de desarrollo
gradual y que el MEF posibilita una detección
temprana del compromiso fetal.
B) Que las lesiones fetales aparecen en el hospital. la
mayoría de los fetos padecieron agresiones antes de
ingreso a la unidad de trabajo de parto
C) El termino de Monitor Fetal, implica que un objeto
inanimado vigile “la condición del feto”
Todas estas presunciones generaron expectivas
desmesuradas y condujeron a pensar que todos los
casos de muerte o deterioro fetales eran prevenibles.
Resumen de estudios aleatorizados
• Thacker y col.(1995): 12 ensayos clínicos
aleatorizados entre 1966 y 1994 abarcaron
58,624 embarazos.
Conclusión: los beneficios asociados con el
monitoreo electrónico son muchos mas
modestos de lo que se pensó alguna vez y se
relacionan sobre todo con la prevención de
convulsiones neonatales
Thacker y col.: Obstet Gynecol 86: 613, 1995.
Recomendaciones actuales . FCF
Actualmente para el monitoreo de la FCF
durante el trabajo de parto:
– Auscultación con un estetoscopio fetal
– Detector electrónico fetal
– MEF continuo de la FCF y contracciones
Hasta el momento no existen evidencias
científicas de que uno de estos métodos sea
superior al otro en embarazos de bajo riesgo.
Evaluación intraparto. Williams Obstetricia 21 Ed.
Otras técnicas para registro de FCF
• Técnica externa
– Fonocardiografía: usa los ruidos producidos
por los latidos cardiacos.
– Ultrasonido Doppler: ondas ultrasónicas
basadas en efecto doppler.
– Electrocardiografía fetal abdominal: ECG fetal
a través del abdomen materno
Otras técnicas para registro de FCF
• Técnica Interna
– Se coloca un electrodo de cloruro de plata en el
cuero cabelludo fetal.
– Ventajas:
• Trazado electrocardiográfico sin artefactos.
• Mayor movilidad de la paciente.
• Se puede realizar durante el T de P. Incluyendo el expulsivo
– Desventajas
• Requiere amniotomia
• Entrenamiento para colocar el electrodo
Otras técnicas para registro de FCF
• Según medicina basada en evidencias la
monitorización intra parto (externa como interna)
exclusiva muestra incremento de intervenciones
quirúrgicas, pero también disminuye el riesgo de
mortalidad perinatal por hipoxia fetal en 52%
(OR=0,41; IC 95%= 0,17 – 0,9)*
Vintzileos A.M y otros. Comparison of intrapartum electronic
fetal heart rate monitoring versus intermitent auscultation in
detectin fetal acidemia at birdth.
Am J Obstet Gynecol 1995; 173 (4: 1021-4)
PERFIL BIOFÍSICO
• Es un procedimiento de medicina
fetal que mide la probabilidad de
hipoxemia fetal aguda o crónica
y/o asfixia
CENTROS DE SISTEMAS
NERVIOSO CENTRAL DEL FETO Y
SU AFECCIÓN POR LA HIPOXIA
1. TF Corteza (¿ Zona subcortical?)
2. MF Corteza – núcleos
3. MR Superficie ventral del cuarto
ventrículo
Embriogénesis
Hipoxia
4. RC Hipotálamo posterior, bulbo
Clave : TF = tono fetal: MF = movimientos fetales :
MR = movimientos respiratorios del feto ; RC = Reactividad cardíaca
Reinpreso con permiso de American College of Obstetricians and Gynecologists.
Obstet Gynecol 62:271-278, 1983
Las Actividades Biofisicas que aparecen
primero en el desarrollo fetal son las
últimas en desaparecer bajo la influencia
de la asfixia progresiva
Primera función en Aparecer
Tono Fetal
Area corticosubcortical
(7.5 – 8.5 sem.)
Ultima Función en Aparecer
Reactividad de FCF
(26 sem.)
Asfixia
Ultima función
en afectarse
Asfixia
Primera función
en afectarse
RESUMEN - REVISIÓN
Perfil Biofísico; Cochrane Database hasta Octubre 2002
Objetivo : Evaluar los efectos del perfil biofísico y el resultado obstétrico
– perinatal en embarazos de alto riesgo
Alfirevic 1995. Alfirevic Z, Walkinshaw SA. A randomised controlled trial of simple compared
with complex antenatal fetal monitoring after 42 weeks of gestation. Br J Obstet Gynaecol
1995;102:638-643.
Manning 1984 Manning FA, Lange IR, Morrison I, Harman CR. Fetal biophysical profile
score and the nonstress test: a comparative trial. Obstet Gynecol 1984;64:326-331.
Nageotte 1994. Nageotte MP, Towers CV, Asrat T, Freeman RK. Perinatal outcome with the
modified biophysical profile. Am J Obstet Gynecol, 1994;170:1672-1676. Platt 1985.
Platt LD, Walla CA, Paul RH, Trujillo ME, Loesser CV, Jacobs ND, Broussard PM. A
prospective trial of the fetal biophysical profile vs the nonstress test in the management of
high-risk pregnancies. Am J Obstet Gynecol 1985;153:624-633.
Conclusiones : No hay suficientes evidencias en pruebas rambdomizadas
que demuestren que el uso del perfíl biofísico sea una prueba de
bienestar fetal significativamente óptima en la evaluación en los
embarazos de alto riesgo
Oximetría fetal
• Técnica que mide en forma continua la
saturación de oxigeno en la sangre (%SPO2) y
por ende la monitorización del bienestar fetal
intraparto.
• Minimamente invasiva, brinda información
inmediata continua y directa de la saturación de
hemoglobina fetal (contenido – déficit fetal de
oxígeno)
• Usa un sensor flexible que emite luz con dos
longitudes de onda: 660nm (roja) y 940nm
(infrarroja) que corresponden a la
oxihemoglobina y hemoglobina reducida
Oximetría fetal
• La saturación fetal de oxígeno fluctúa entre 30 –
70%
• Estudios multicéntricos realizados en Francia,
Alemania, España demuestra:
%SPO2 >30% se relaciona ph de micromuestra de
cuero cabelludo fetal >7,20 (alta especificidad)
%SPO2 <30% durante 10 a 20 min. Se relaciona a
ph< de 7,20 predictivo de mal pronóstico
• Se ha logrado disminuir en un 50% el número
de cesáreas y partos instrumentados.
Determinación ácido básica en
el cuero cabelludo fetal
• Saling 1969. Monitorización bioquímica
• Técnica útil para ensayos clínicos
comparativos
(prospectivos y aleatorizados)
Conclusión
• De las diferentes técnicas para la vigilancia fetal
intraparto, la que mejor resultados ha mostrado
hasta la fecha es aquella que combina
simultáneamente la cardiotocografia (MEF) y el
análisis bioquímico sanguíneo en el cuero
cabelludo fetal con la oximetría fetal.
Rodrigo Cifuentes B. – Eduardo J. Escobar
Vigilancia Fetal Intraparto
Embarazo alto riesgo 2006
Espectroscopia casi infrarroja
• La hipoxemia conduce a la vasoconstricción y a
la disminución del riego sanguíneo cerebral.
• Se usa para medir cambios en la:
Concentración de oxihemoglobina (HbO2)
– Concentración de desoxihemoglobina (Hb)
– Citocromooxidasa, en diversos tejidos como el
cerebro fetal humano durante el T de P mediante la
transiluminación
• La saturación de oxígeno cerebral general
promedio es de 43%
Flujometría Doppler
•
•
Técnica no invasiva que permite el
estudios del flujo sanguíneo placentario
y fetal en forma dinámica.
Evalúa:
1. Circulación útero - placentaria: a. Uterina
2. Circulación feto placentaria: a. Umbilicales
3. Circulación intrafetal: a. Cerebral media, aorta,
renales, ductus. Venas: umbilical, conducto
venoso, vena cava inferior.
Aplicaciones clínicas doppler
• Predicción de Preeclampsia, RCIU,
circulares de cordón, etc
• Presencia de muesca protodiastólica
bilateral y la alteración en los índices
velocimétricos permiten identificar a mas
del 80% de las pacientes que
desarrollaran preeclampsia y RCIU
Importancia del Doppler
• Los patrones ominosos de la frecuencia
cardiaca fetal son signos relativamente tardíos
de compromiso fetal, que en general, están
precedidos por cambios en la velocimetria
arterial Doppler.
• El hecho de confiar en la cardiotocografia como
signo de bienestar fetal, conlleva el riesgo de no
poder detectar a los fetos comprometidos antes
de la acidosis.
• El Doppler tiene el potencial de evitar este
riesgo.
DOPPLER
ARTERIAS UMBILICAL, CEREBRAL MEDIA ,
INDICE C/P
Servicio de Obstetricia – HNGAI – ESSALUD
Dr. Carlos Zavala Coca
• Sensibilidad
60%
• Especificidad
78%
Gracias por su atención
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ASFIXIA NEONATAL SE PUEDE PREVENIR…?