NEFRITIS LUPICA
ALBERTO CHUMIOQUE C.
MR – HNAAA
JUNIO 2007
LES
EPIDEMIOLOGIA






Incidencia y prevalencia depende de:
Poblacion y criterios deiagnosticos.
Relación: 8 – 13: 1
Jovenes: > 85% en < de 55 años
Se asocia a NL grave : niños,
afroamericanos.
Varones afectados: = incidencia que
mujeres.
Relacionado a: F geneticos, hormonales,
CRITRIOS DIAGNOSTICOS










RASH MALAR
LUPUS DISCOIDE
FOTOSENSIBILIDAD
ULCERAS ORALES
ARTRITIS
SEROSITIS TRANSTORNOS RENALES
TRANSTORNOS NEUROLÓGICOS
TRANSTORNOS HEMATOLÓGICOS
TRANSTORNOS INMUNOLÓGICOS
ANTICUERPOS ANTINUCLEARES
PATOGENIA


No claro factores que guardan relacion
con LES.
Trastorno de la regulacion inmunitaria que
conduce a la perdida de la autotolerancia.
PATOGENIA





Disminución L. T citotoxicos y supresores.
Incremento de L. CD4
Activacion policlonal de L. B
Produccion anomala de citocina Th1 y
Th2.
Formacion de complejos inmunes
circulantes y deposito con posterior
activacion del complemento
= GLOMERULONEFRITIS CRONICA
INMUNITARIA INDUCIDA POR
INMUNOCOMPLEJOS
ANATOMIA PATOLOGICA


La NL es extremadamente PLEOMORFA.
La clasificacion hoy más acptada es la la
OMS (2003). Y que divide en seis grupos
de acuerdo a MO,ME e IF
International Society of Nephrology/Renal Pathology Society
(ISN/RPS) 2003 classification of lupus nephritis
Class I
Minimal mesangial lupus nephritis
Normal glomeruli by light microscopy, but mesangial immune deposits by
immunofluorescence
Class II
Mesangial proliferative lupus nephritis
Purely mesangial hypercellularity of any degree or mesangial matrix expansion by light
microsocpy, with mesangial immune deposits
A few isolated subepithelial or subendothelial deposits may be visible by
immunofluorescence or electron microscopy, but not by light microscopy
Class III
Focal lupus nephritisa
Active or inactive focal, segmental or global endo- or extracapillary glomerulonephritis
involving <50% of all glomeruli, typically with focal subendothelial immune deposits,
with or without mesangial alterations
Class III (A)
Active lesions: focal proliferative lupus nephritis
Class III
(A/C)
Active and chronic lesions: focal proliferative and sclerosing lupus nephritis
Class III (C)
Chronic inactive lesions with glomerular scars: focal sclerosing lupus nephritis
Class IV
Diffuse lupus nephritisb
Active or inactive diffuse, segmental or global endo- or extracapillary glomerulonephritis
involving
50% of all glomeruli, typically with diffuse subendothelial immune deposits,
with or without mesangial alterations. This class is divided into diffuse segmental (IV-S)
lupus nephritis when
50% of the involved glomeruli have segmental lesions, and
diffuse global (IV-G) lupus nephritis when
50% of the involved glomeruli have global
lesions. Segmental is defined as a glomerular lesion that involves less than half of the
glomerular tuft. This class includes cases with diffuse wire loop deposits but with little or
no glomerular proliferation.
Class IV-S (A)
Active lesions: diffuse segmental proliferative lupus nephritis
Class IV-G (A)
Active lesions: diffuse global proliferative lupus nephritis
Class IV-S (A/C)
Active and chronic lesions: diffuse segmental proliferative and sclerosing lupus nephritis
Class IV-G (A/C)
Active and chronic lesions: diffuse global proliferative and sclerosing lupus nephritis
Class IV-S (C)
Chronic inactive lesions with scars: diffuse segmental sclerosing lupus nephritis
Class IV-G (C)
Chronic inactive lesions with scars: diffuse global sclerosing lupus nephritis
Class V
Membranous lupus nephritis
Global or segmental subepithelial immune deposits or their morphologic sequelae by light
microscopy and by immunofluorescence or electron microscopy, with or without mesangial
alterations
Class V lupus nephritis may occur in combination with class III or IV in which case both
will be diagnosed Class V lupus nephritis may show advanced sclerosis
Class VI
Advanced sclerotic lupus nephritis
90% of glomeruli globally sclerosed without residual activity
LESIONES ACTIVAS Y CRONCAS
Active lesions
Endocapillary hypercellularity with or without leukocyte infiltration and with
substantial luminal reduction
Karyorrhexis
Fibrinoid necrosis
Rupture of glomerular basement membrane
Crescents, cellular or fibrocellular
Subendothelial deposits identifiable by light microscopy (wireloops)
Intraluminal immune aggregates (hyaline thrombi)
Chronic lesions
Glomerular sclerosis (segmental, global)
Fibrous adhesions
Fibrous crescents
Indice Biopsico (Hill)
Kidney Int 2000; 58: 1354-5.
Índice de actividad glomerular (GAI).
 Proliferación glomerular
 Polimorfonucleares
 Kariorresis/necrosis fibrinoide
 Semilunas celulares
 Depósitos hialinos
 Monocitos glomerulares
Máximo 24
0-3
0-3
(0-3)x2
(0-3)x2
0-3
0-3
FORMAS DE PRESENTACION

Glomerulonefritis aguda: Comienzo brusco de
alteraciones renales con o sin cambios en el filtrado
glomerular, pero siempre con sedimento urinario muy
patológico y proteinuria moderada

Síndrome nefrótico: Se manifiesta principalmente por
intensa proteinuria e hipoproteinemia, con sedimento
urinario muy alterado y filtrado glomerular normal o
descendido. El 60% de los pacientes con alteraciones
renales presenta síndrome nefrótico en el momento del
diagnóstico.

Glomerulonefritis rápidamente progresiva: Caracterizada
por una afectación rápida del filtrado glomerular,
hipertensión arterial, sedimento activo y proteinuria
variable. Una parte de estos pacientes desarrolla
insuficiencia renal aguda oligúrica, bien por el brote de
enfermedad lúpica o por la administración de
antiinflamatorios no esteroideos.

Insuficiencia renal crónica: Deterioro progresivo de la
función renal con hipertensión, sedimento urinario con
anomalías moderadas y proteinuria no nefrótica. La
actividad clínica de la enfermedad lúpica suele disminuir
a medida que desciende el filtrado glomerular y es
infrecuente en pacientes con uremia avanzada.
FORMAS DE PRESENTACION

Microhematuria y proteinuria: Estas alteraciones se
pueden observar en la mayoría de los pacientes con
nefritis lúpica que presentan formas de afectación
glomerular de poca extensión y gravedad. La proteinuria
inferior a 1 g/día puede ser persistente aun en casos de
remisiones prolongadas.

Trombogénesis anómala: Estas alteraciones se asocian
a la presencia de anticoagulante lúpico. La presencia de
microangiopatía trombótica con depósitos glomerulares
de fibrina empeora el pronóstico de la nefritis lúpica.
CLASE I (OMS)


GMN mesangial lupica minima
Depositos inmunitarios en ME, IF y sin
alteraciones visibles al MO.
CLASE II (OMS)




GMN mesangial lupica proliferativa
Hipercelularidad mesangial
Depositos de complejos inmunitarios en el
mesangio
Se pueden observar depositos
subendoteliales o subepiteliales visibles
mediante ME, IF , pero no MO
CLASE II (OMS)






6-25%. Compromiso glomerular leve.
Proliferación mesangial leve a la MO depósitos
electrónicos densos en el mesangio, pero no en
la pared glomerular.
Hematuria microscópica y/o proteinuria
HTA, S. nefrótico y falla renal infrecuentes.
Leve ↓ del C3 y un pequeño ↑ en anti-DNA.
Pronóstico renal bueno
CLASE III (OMS)




GMN lupica focal < 50% de todos los
glomerulos.
Proliferacion capilar segmentaria que
afecta a las celulas mesangiales y
endoteliales.
Infiltracion de PMN y MN.
Las lesiones Clase III y IV se dividen en :
Activas y escleroticas o inactivas.
CLASE III (OMS)







12-35%
Representa un compromiso mas avanzado.
La mayoría tienen hematuria y proteinuria,
algunos S. nefrótico, HTA y ↑ de Cr.
MO: Menos del 50% de glomérulos están
afectados.
IF: IgG y C3.
ME: depósitos inmunes subendoteliales,
capilares glomerulares y mesangio.
La diferenciación entre lesión focal y difusa a
veces es difícil
CLASE III (OMS)

El pronóstico renal es variable:

Afeccion < 25% de glomérulos al MO y la mayoría con
áreas segmentarias de proliferación




IRA progresiva es infrecuente.
La muerte x la enfermedad renal dentro de los 5 años
del Dx en menos de 5 %
Tx inmunosupresor no es requerida
Afeccion de 40 a 50 % de glomerulos con necrosis o
formación de crecientes, depósitos inmunes
subendoteliales


Prot. nefrótica y/o HTA → pronostico a largo plazo
similar a la enf. difusa.
La incidencia de muerte renal o enfermedad renal
avanzada a 5 años de 15 a 25 %.
CLASE IV (OMS)


Lesiones similares a clse III pero con >
50% de afectacion glomerular.
Proliferacion endocapilar que puede ser
difusa o segmentaria
CLASE IV (OMS)






La más común y severa.
Lesiones proliferativas, necrotizantes y la
formación de crecientes en más del 50% de
glomérulos al MO.
Deposito de Ig y C3 con engrosamiento de la
pared capilar glomerular y un patrón al MO
similar a la GNMP primaria.
Hematuria, proteinuria nefrotica, HTA, IR.
Se observa C3 ↓ y anti-DNA↑ durante la
enfermedad activa.
10 a 30 % progresan a IRC terminal, asociada
generalmente a una resolución (completa o
parcial) de las manifestaciones de actividad
lúpica extrarenal y serológica.
CLASE V (OMS)


Existencia de depositos inmunitarios
subepiteliales regulares que dan lugar a
un patron membranoso.
Diferencia con GNM clasica , porque no
tiene depositos inmunitarios mesangiales
e hipercelularidad mesangial
CLASE V (OMS)
10 a 20 %.
 Engrosamiento difuso de la MB al MO y múltiples
depósitos subendoteliales al ME.
 Puede presentarse sin manifestaciones clínicas o
serológicas, sin embargo en la ME y en la IF que
sugieren LES subyacente como:





Estructuras tubuloreticulares en las células endoteliales a
la ME.
Depósitos subendoteliales o mesangiales similares a los
encontrados en la GN proliferativa lúpica.
Depósitos inmunes a lo largo de la MB tubular y en vasos
pequeños.
S. nefrótico, hematuria microscópica e HTA, la Cr N ó ↑
levemente
Pobre respuesta: raza negra, HTA, Cr ↑ y proteinuria
severa.
CLASE VI (OMS)







Nefropatia lupica terminal.
>90 % de glomerulos estan escleroticos.
No lesiones activas
Puede resultar dificil el Dx.
Cicatrización de injuria inflamatoria glomerular
previa.
Disfunción renal progresiva asociada a un
sedimento de orina sin mayores alteraciones.
Tx inmunosupresor resulta poco beneficioso
TRATAMIENTO
Debe ser individualizado a las necesidades de cada
paciente.
 Diuréticos
 Antihipertensivos
 Corticoesteroides: Son el tratamiento inicial en
todas las formas.

Inmunosupresores:






Ciclofosfamida: Vía EV
azatioprina,
ciclosporina
mofetil de micofenolato.
Diálisis: En insuficiencia renal con complicaciones
Transplante renal
Inmunosupresion


Conclusiones sobre muerte o ERC con
seguimientos de mínimo 5 años
Metas:




Alcanzar remision
Evitar recaidas
Evitar falla renal crónica
Cumplir las metas con la mínima toxicidad
Factores pronóstico para las
recaídas

Demográfico




Actividad de enfermedad




LES severo
HTA
Score de actividad alto
Tratamiento




Edad joven
Sexo maxculino
Raza negra
Retardo en inicio de tratameinto
Retardo en alcanzar remision
Respuesta parcial
Laboratorio


C4 bajo
AntiDNA alto
TRATAMIENTO DE LA NEFRITIS
LUPICA
Clase I o con lesiones Solo mesangiales
Clase II
Buen pronostico
Renal, NO Tto Esp.
Si evoluciona a otra clase histologi
Proteinuria progresiva, sedimento
Urinario ctivo
Guia para el tratamiento
Repetir Bx renal
TRATAMIENTO DE LA NEFRITIS
LUPICA
No concenso para Clase III de la OMS
Proliferacion limitada sin
Necrosis ni formacion
De semilunas
Mejor pronostico, Tto corto c/
Corticoides en dosis altas
Afecctacion glomerular extensa
Necrosis y semilunas
Tto: NL difusa.
Clase III



Utilizar prednisona a dosis de 1 mg/kg peso, en
una única dosis matinal.
Tras la mejoría clínica y normalización analítica
reducción progresiva de la dosis hasta 10 mg/día
al final del sexto mes.
En casos resistentes, o si la sintomatología
clínica y la analítica no mejora, se utilizará la
pauta de CFiv en bolus mensuales igual que se
describirá para la GN proliferativa difusa.
TRATAMIENTODE LA NEFRITIS
LUPICA
Lesiones clase IV (OMS)
Tto agresivo y discutible
Do. Altas de Corticoides diario o alternos.
Azatioprina
Pulsos de Metilprednisolona
CFM EV u oral
CsA
MFM
Tto: Tratar enfermedad activa / Evitar brotes de NL / Disminuir
Efectos secundarios.
CLASE IV

Precocidad del diagnóstico para iniciar el tratamiento lo
antes posible.

La CFiv se administra en una dosis inicial de 0,75 g/m2
(aproximadamente, 15 mg/kg) diluida en 500 cc de
solución salina al 0,9% y para pasar en dos horas.

La CFiv se continúa mensual durante seis meses
consecutivos, seguidos de cuatro bolus trimestrales
durante un año más.
CLASE IV

Debe darse prednisona (1 mg/kg/día) durante 15 días;
después debe reducirse cada 15 días 10 mg hasta llegar
a 0,5 mg/kg al final del tercer mes. Luego, descenso
progresivo hasta llegar a 20 mg/día al final del sexto
mes.
TRATAMIENTO DE LA NEFRITIS
LUPICA



Parece que do. Altas de corticoides (>30
mg/dia) resultan más eficaces.
Parece que la CFM consigue prevenir la IR
de una forma más eficaz.
La supervivencia renal con Az no presenta
mejores resultados estadísticos que el de
los corticoides.
TRATAMIENTODE LA NEFRITIS
LUPICA

Un metaanalisis de 19 estudios
controlados prospectivos en NL grave
(440): prednisona oral, azatioprina, CFM
oral, azatioprina + CFM y CFM IV:
- Otros inmuosupresores eran más
eficaces que prednisona oral (mortalidad y
desarrollo de NL)
- Recaida de NL grave pueden no
responde con tanta rapidez a CFM EV.
TRATAMIENTODE LA NEFRITIS
LUPICA
- Cistitis hemorrágica no constituyó un
complicacion en la mayoria de los
pacientes con CFM y pocos tumores..
- Salvo : alteraciones mesntruales y
menopausia precoz que afecta > mujeres
> 25 años tratadas con CFM EV > 6
meses
TRATAMIENTO DE LA NEFRITIS
LUPICA

Tambien se valoró: dosis mensuales de
Metilprednisolona EV durante un año, CFM
mensual por 6 meses y luego trimestral y
la combinación de ambos tratmientos.
Resultados:
- Tasa de remisión en Tto combinado:
85%, CFM sola 65% y Corticoide soslo:
29%.
- Mortalidad fue silimar en los tres grupos
y en general baja.
TRATAMIENTO DE LA NEFRITIS
LUPICA
- Mayor efectos secundarios a corto plazo:
con tratamiento combinado.
- Sugiere que: NL grave: CFM EV + corticoides
en do bajas.

Pacientes que se beneficiarian con
plasmaferesis: fracaso con otros tratamientos y
en sindromes parecidos a la PTT enfermos con
Ac anticardiolipina o los que presenten
episodios de coagulacion que no se puedan
anticoagular.
TRATAMIENTO DE LA NEFRITIS
LUPICA


MFM inhibidor de la sintesis de novo de las
purinas, bloqueador de la proliferacion de
linfocitos T y B , inhibe la formacion de Ac y
disminuye la expresion de moleculas de
adhesión.
Los resultados son prometedores en terminos
del tratamiento con pocos efectos secundarios (
amenorrea, alopecia, vesicales) pero la
experiencia es corta.
TRATAMIENTO DE LA NEFRITIS
LUPICA


Ultimso estudios con poblaciones
norteamericanas y de raza negra NL IV: se
observó una similar eficacia que CFM y mayor
seguridad.
Los estudios tambien revelan que el MMF y la
azatioprina pueden tener una clara función en el
tratamiento de mantenimiento de la NL grave
en las poblaciones norteamericanas e incluso de
raza negra.
TRATAMIENTO DE LA NEFRITIS
LUPICA
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