Proteinuria
Residencia de Nefrología
HIGA San Martín 2011
Proteinuria
Introducción
 El plasma contiene 6-7 g/l de proteínas aprox
 La orina esta virtualmente libre de proteínas
debido a la selectividad de la filtración
glomerular.
 Esta conservación de proteínas es necesaria
para la regulación oncótica, para la protección
inmune, para la coagulación normal y para le
mantenimiento de otros procesos vitales
Proteinuria
Introducción
 Un incremento en la tasa de excreción de proteinas es
usualmente debido a enfermedad intrínseca del riñón
 Su detección y evaluación es importante porque
multiples estudios han demostrado su importancia
pronostica
 En la mayoria de las enfermedades renales el grado
de proteinuria es un factor de riesgo
 La presencia de pequeñas cantidades de albumina en
la orina es un factor de riesgo independiente para
enfermedad CV, particularmente en ptes con HTA, DM
o edad avanzada.
Proteinuria
Introducción
 Juega un rol central en la patogénesis de la
disfunción renal progresiva
- aumento de la captación de proteinas por la
células tubulares llevarian a una activación del
complemento, secreción de endotelina 1, IL-8
y otras citoquinas proinflamatorias, que llevan
a inflamación tubulointersticial.
- incremento de la filtración de proteinas del
grupo Hem, que son pro-oxidantes.
1) Manejo renal de las proteínas
(Fisiología)
2) Patrones de proteinuria
3) Métodos para medir la proteinuria
1) Manejo renal de las
proteínas (Fisiología)
 FG de proteínas: se filtran proteínas de BPM y
pequeñas cantidades de albúmina (< 2-4
g/día).
 TP: se reabsorben, catabolizan y secretan en
forma de péptidos (detectados por ensayos
cromatográficos sólo), y en parte como
moléculas intactas.
 RAGAH y TCD: secretan proteínas de TammHorsfall.
 Excreción diaria normal: 40-80 mg/día (4-7
mg es albúmina intacta).
 Límite superior: 150 mg/día (< 20mg de
albúmina).
 Proteínas urinarias: mezcla de
• Proteínas plasm.
• Proteínas no plasm. Originadas en los
túbulos, tracto urinario inferior y glándula
prostática.
 Proteínas plasmáticas




Albúmina
IgG
Cadenas livianas
IgA
30 - 40%,
5 - 10%,
5%,
3%.
 Proteínas no plasmáticas
 Proteína de Tamm-Horsfall
50%
 Fragmentos peptídicos están presentes en la
orina (2-3g), no son detectados por las
detecciones habituales de proteinuria
 Grandes moleculas como IgD e IgM,
normalmente no son detectadas en la orina
Proteínas plasmáticas
 Proteínas de BPM
 < 25,000 Da o < 2.3 nm.
 Grandes cantidades sufren FG y sólo pequeñas
cantidades aparecen en la orina, ya que son
degradadas en los túbulos proximales.







Lisozima
Ribonucleasa
Cadenas livianas
b-2 MGb
Productos de degradación de fibrinógeno
Hormonas (insulina, GH, PTH)
Proteínas de unión al retinol
 Concentración TUBULAR ~ 50% - 90%
de la concentración plasmática.
 La capacidad tubular para estas
moleculas es significativamente mayor
que la carga filtrada.





ALBUMINA
Principal proteína plasmática
PM: 69,000 Da.
Radio de 3.6 nm.
La carga negativa en la MBG es
considerado el mayor obstáculo para que
la albúmina atraviese la pared capilar.
 Estudios por micropuntura sugieren que
la carga filtrada de albúmina diaria es de
4-5g/día.
 Proteínas de APM
 Están restringidas para atravesar la
barrera de filtración.
 Proteinas como globulina, (PM de
160,000, radio de 5.5 nm), están
restringidas por la MBG.
Proteínas no plasmáticas
 Proteína de Tamm- Horsffall
(uromodulina)
• GP de PM 7.000.000 Da.
• Originada en RGA del asa de Henle y parte proximal
del TCD.
• Se une e inactiva IL-1 y FNT.
• Principal componente de los cilindros urinarios.
• Excreción: 20 - 100 mg/día.
• Su excreción aumenta sólo ligeramente en pacientes
con SN.
• Su tasa de excreción no parece estar relacionada
cuantitativamente con el número de cilindros o el grado
de proteinuria.
 IgA y Urokinasa también se secretan en
los túbulos y aparecen en la orina en
pequeñas cantidades.
 Otras proteínas son originadas en el
tracto urinario inferior y en la glándula
prostática.
2) Patrones de
proteinuria
 P. Glomerular
 P. Tubular
 P. por Sobreproducción
 P. Mixta
 P. Glomerular
 P. Tubular
 P. por Sobreproducción
 P. Mixta
Proteinuria Glomerular
 Es el patrón más frecuente.
 Se debe al aumento de la FG.
 La albúmina es la proteína urinaria
dominante, (60 - 90 % ).
 La albuminuria es el marcador de la
proteinuria glomerular
 Proteínas de BPM solo se encuentran en
pequeñas cantidades.

Mecanismos:
1) Alteración en la barrera de filtración
por enferm que afectan al glomérulo
- se filtran proteínas en cantidades que exceden la
capacidad tubular de reabsorción
- selectividad por carga (ECM, proteinuria
selectiva).
- selectividad por tamaño (se filtran proteínas de
mayor tamaño como globulinas, GNMP, NM, etc)
2) Factores hemodinámicos
-incremento en la Pc glom o en la FF
Proteinuria Glomerular
 Proteinuria transitoria
 Proteinuria ortostatica
 Proteinuria persistente (Enfermedad
renal).
PG. Transitoria
 Incrementos transitorios de la excreción de
albúmina ocurren en ausencia de enf renal.
 Prevalencia: 4% en hombres, 7% en mujeres.

•
•
•
•
•
Causas:
Ejercicio físico
Fiebre
Severo stress emocional
Infusion de NA o AT II.
Tiempo prolongado en posicion lordótica
• ICC
• Apnea del sueño
• ITU
• La proteinuria se resuelve junto con el
factor precipitante.
PG. Ortostática:
 Proteinuria (+) en posición de pie y (-) con el
decúbito.
 Es frecuente en adolescentes (2-5%). Da cuenta
del 60-75 % de los casos de proteinuria en dicho
grupo etáreo.
 Es infrecuente en adultos alrededor de los 30
años.
 Es una condición benigna. Resuelve
espontáneamente en la mayoría de los pacientes,
estando presente en el 50% a los 10 años y 17% a
los 20 años.
 < 1 g/día.
 Patogenia: (desconocida)
• Existiría un incremento en la respuesta
hemodinámica intraglomerular mediada
por ATII y NA con los cambios de
decúbito.
• Anormalidades glomerulares sutiles.
• Atrapamiento de la Vena Renal Izquierda
por la Ao y A. Mesentérica Superior.
 Diagnostico:
o Con orina de 24 hs recolectada en 2
recipientes:
 1º. Representa proteinuria en posición de
pie. Se descarta la primera orina de la
mañana y se recolectan las orinas restantes
por 16 hs, mientras se realizan las act.
habitules. Las últimas dos horas debe
permanecer en decúbito para evitar
contaminar la siguiente muestra con la orina
formada en posición de pie.
 2º. Representa proteinuria en decúbito. Se
recolecta la orina por 8hs.
< 50 mg es
diagnóstica
o Alternativas dx: Relación P/C en
dos determinaciones:
 1º. Primera muestra por la mañana
(representa la proteinuria en decúbito) <
0,2.
 2º. Otra muestra en posición de pie.
PG. Persistente
Etiología
GP. Primarias
Nefropatía
Membranosa
GEFS
ECM
GNMP
Nefropatía IgA
GP. Secundarias
DM
LES
Amiloidosis
Preeclampsia
Infecciones ( HIV, hepatitis
B - C, sífilis)
Neoplasias
Drogas: Aine, Heroína,
Penicilamina, etc.
 Se clasifica según patrón de selectividad.
 Se compara el Cl de albúmina con el de
proteínas de APM como globulinas.
 Relación IgG/albúmina (o transferrina)
- < 0.1: altamente selectiva.
- > 0.5: no selectiva
 Proteinuria glomerular
 Proteinuria tubular
 Proteinuria por
sobreproducción
Proteinuria Tubular
 Se encuentra en una gran variedad de
enferm renales caracterizadas por injuria
tubular o tubulointersticial
 Se reduce la capacidad normal de los
túbulos de reabsorber las proteínas que
normalmente son filtradas
 Es una proteinuria leve: entre 150 mg y 2
g/dia
 Se compone de albúmina, y varias
proteínas de BPM.
 PEG urinario con patrón similar al del
plasma.
 Causas:
- IRA por NTA
- Nefritis intersticial por depósito de cadenas
livianas.
- Desórdenes tubulares hereditarios o adquiridos
como S. de Fanconi enfermedad de Wilson.
- Nefroangioesclerosis por HTA.
- Nefropatia de los Balcanes.
- Envenenamiento con cadmio.
 P. Glomerular
 P. Tubular
 P. por Sobreproducción
 P. Mixta
Proteinuria por
sobreproducción
 Cuando la concentración plasmática de proteínas de
BPM esta incrementada más allá de la capacidad de
los túbulos de reabsorberla aparece en la orina.
 Causas





Gamapatías monoclonales.
Excreción aumentada de lisozima en leucemias agudas.
Amilasa en pancreatitits.
Miogb en injuria muscular.
Hb luego de hemolisis.
 Gammapatías monoclonales: aumento de
excreción de CL , cadenas pesadas, y otros
fragmentos de Ig.
 Tanto CL como HC y fragmentos de Ig son
excretadas normalmente en la orina.
 CL 3 mg /día.
 Relación k/l es 3 a 1.
 El 25% están presentes como monómeros y las
restantes como dímeros.
 Un leve incremento en la excreción de albúmina
es común.
 La excreción de CL usualmente predomina a
menos que aparezca amiloidosis.
 P. Glomerular
 P. Tubular
 P. por Sobreproducción
 P. Mixta
 GEFS………… (p. glomerular + tubular)
 Proteinuria de Bence Jones +
amiloidosis……(p. por sobreproducción
+ glomerular).
 Proteinuria de Bence Jones……. ( p.
por sobreproducción + tubular).
UROPROTEINOGRAMAS
Proteinuria Fisiológica
Suero
Orina
Proteinuria Glomerular
Suero
Alta Selectividad
Orina
Suero
Escasa Selectividad
Orina
Proteinuria Tubular
Suero
Orina
Beta 2 microglobulina
Proteinuria Mixta Glomerulotubular
Suero
Orina
Beta 2 microglobulina
Proteinuria por Sobrecarga
Suero
Orina
Proteinuria de “Tipo Mielomatoso”
Antisuero anti- kappa/lambda: Bence Jones positiva
3) Métodos para
medir la
proteinuria
Métodos para medir la
proteinuria
 Semicuantitativos
 Cuantitativos
 Cualitativos
Métodos para medir la
proteinuria
 Semicuantitativos
 Cuantitativos
 Cualitativos
Tests Semicuantitativos
Dipstick
 Tira reactiva (dipstick)
• Utiliza un papel impregnado con una tinción
indicadora de PH (azul de tetrabromofenol).
• El test se basa en la capacidad de las
proteínas de carga neta (-) de cambiar el color
del azul.
• El grado de cambio de color es proporcional a
la cantidad de proteína presente.
• Se compara con un escala de colores para
cuantificar de 0 a 3 o 4+.
 El color varia de
- amarillo (a bajas concentraciones)
- azul (hasta 2 g/día)
 Es muy poco sensible a globulinas,
mucoproteínas y CL
 Detecta fundamentalmente Albúmina
P.
GLOM
 Resultado:
-
trazas- ……. 15 - 30 mg/dl
1+ ………….30 - 100 mg/ dl
2+…..………100 – 300 mg/dl
3+….……….300 – 1000 mg/ dl
4+…………..>1000 mg/dl
Sólo estimativo
 Poco sensible: detecta concentraciones
de proteínas de 30 mg/dL, por debajo de
esto es negativo
 FP: Orinas concentradas
contrastes idodados
pHu >7 (infecciones, aditivos)
ATB (penicilinas, sulfas)
tiempo prolongado de inmersión
pus, semen, secreciones vaginales.
 FN: Prot. No Albúmina
Orina Diluida
Tests Semicuantitativos
Precipitación
 Más sensibles que la tira reactiva
 Las proteínas urinarias pueden ser
precipitadas de varias maneras
1. Acido sulfosalicílico al 5%
2. Acido tricloroacético
3. Acido nítrico
4. Acido acético
 Acido Sulfosalicílico
• Detecta todas las proteínas urinarias
• Se mezcla una parte de sobrenadante de
orina (2.5ml) con 3 partes al 3% de ASS, y
se mide la turbidez resultante.
• Escala:
0: sin turbidez………….0mg/dl
Trazas: turbidez leve….1-10mg/dl
1+: turbidez a través de la cual se puede leer……….15-30mg/dl
2+: nube blanca a través de la cual se ven líneas negras sobre fondo
blanco………………………………………………40-100mg/dl
 3+: nube blanca con finos precipitados, lo anterior no se
ve………………………………………………….150-350mg/dl
 4+: floculación…………>500mg/dl




Acido acético

10 a 15 mL de orina en un tubo y se calienta hasta el
hervor. Varias gotas de á. acético se adicionan, lo cual
causa coagulación de las proteínas en la mitad superior
del tubo.


Se cuantifica el grado de precipitación de 0 a 4+
Detecta concentraciones de 5-10 mg/dl

FP: materiales de contraste radioopacos, tolbutamida,
grandes cantidades de penicilina, u oxalacina.
FN: muy raro

Métodos para medir la
proteinuria
 Semicuantitativos
 Cuantitativos
 Cualitativos
Métodos cuantitativos
- Orina de 24 hs
- Relación Proteínas u/Creatinina
- Albumina mg/ creatinina mg
Métodos cuantitativos
Orina de 24 hs
 Se mide la totalidad de las proteínas
excretadas en 24 hs
 En la misma muestra debería estar
medida la creatinina, para chequear la
buena recolección de la muestra
 Hombres: 20-26 mg/kg/dia
 Mujeres: 14-22 mg/kg/dia
Métodos cuantitativos
Orina de 24 hs
 Métodos turbidimétricos:
 Se basan en la precipitación de proteinas usando
acido triclorocetico o acido sulfosalicilico.
 Para cuantificar la cantidad de proteinas, se adiciona ASS a
una alicuota de orina
 se mide la turbidez con un fotometro o nefelometro
 se compara con standares preparados por adición de
cantidades conocidas de proteinas a la orina
 Material de contraste iodado aumenta falsamente el
valor por lo que hay que esperar 24 hs luego de un
estudio
Métodos cuantitativos
Orina de 24 hs
 Métodos colorimétricos:
- Rojo de pirogalol (autoanalizador)
Métodos cuantitativos
Relación Proteínas/Creatinina urinaria
 En una muestra al azar
 Método más nuevo y que está ganando
popularidad
 Se basa en que tanto la excreción de
proteínas como de creatinina es estable
durante el día
 Es de valor cuando no se puede recolectar
orina (niños, incontinencia)
 Se introduce otro factor de error al tener
que medir creatinina
Métodos cuantitativos
Relación Proteínas/Creatinina urinaria
 Se hace en mg/mg
 El valor es equivalente a un valor en gramos en
24 hs
 Ej: una relación de 1, equivale a 1g/24 hs
 Valor normal: menos a 0.2 (200mg/24hs)
 Valor mayor a 3,5: proteinuria glomerular
 Con la 1ra orina de la mañana se puede
infraestimar la excreción de proteínas por la
reducción de la excerción que ocurre por la
noche
Métodos cuantitativos
Albúmina
 Microalbuminuria: excreción persistente de
pequeñas cantidades de albumina.
 Tecnicas inmunoquímicas (utilizan Ac contra
albumina)
- Radioinmunoensayo es el gold standard para
detectar y cuantificar albumina
- ensayos inmunoturbimetricos,
- ELISA,
- HPLC
- Nefelometria
Puede medirse en orina de 24 hs, en muestra
minutada o hacer relación albumina/creatinina
urinaria
Microalbuminuria
>20-200 ug/min
>30-300 mg/d
>30mg/g
Se determino este nivel porque el
95% de individuos sanos
mostraron niveles por debajo de
estos valores
Métodos cuantitativos
Albúmina
 Tiras tipo Albustix:
- cambia de color en presencia de
albúmina
- Detecta concentraciones entre 50 y 200
mg/l
Métodos para medir la
proteinuria
 Semicuantitativos
 Cuantitativos
 Cualitativos
Metodos cualitativos para
estudiar proteinuria

-
Electroforesis
Con gel de agarosa
Columna de gel cromatografica
Gel de poliacrilamida
En acetato de celulosa
 Inmunoelectroforesis
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