PERITONITIS TERCIARIAS
Hipertensión Abdominal
Sepsis Abdominal grave
(peritonitis terciarias)


Pacientes de alto riesgo
APACHE II
Hipoalbuminemia …..

Cirugía del trauma

Concepto de Reserva
Fisiológica
“Un aspecto del tratamiento quirúrgico particularmente
pertinente en los pacientes de alto riesgo es la utilización
de procedimientos temporales , incluyendo el abdomen
abierto mas que las relaparotomías programadas “
MEDIDAS DE ACTUACIÓN COMUNES
“DAMAGE CONTROL “
ACIDOSIS / HIPOTERMIA / COAGULOPATIA
Mazuski JE.Clinical Challenges and unmet needs in the management of complicated intraabdominal infections.Surg Infect 2005;6(2):49-69
Sepsis intra-abdominal grave (peritinitis terciarias)
Cirugía del trauma ( “damage control surgery”)
Reparación
Drenaje / Exteriorización
VALORAR ABDOMEN ABIERTO
Hipertensión Abdominal y Síndrome Compartimental
Abdominal (CONTROL PRESIÓN INTRA-ABDOMINAL)
Fry E .Definitive vs temporizing therapy.In ScheinM and Marshall
JC ,eds.Source Control . Berlin: Springer-Verlag 2003;54-58
PRESIÓN ABDOMINAL
Presión atmosférica / Subatmosférica ( - )
HIPERTENSIÓN ABDOMINAL
Respiratoria
Hemodinámica (flujo esplácnico)
Renal
flujo esplácnico – flujo pared abdominal
PIA
ISQUEMIA
Pared abdominal
Infección herida
Evisceración
Suturas
Dehiscencia
anastomosis
Hipertensión Abdominal .Fisiopatologia
Oxigenación
esplácnica
metabolismo anareóbico
radicales libres 02
02 tisular
Translocación
bacteriana
FALLO
MULTIORGANICO
Hipertensión Abdominal
“…The effects of increased IAP
extend from the top of the head to
the tips of the toes and affect every
organ in between.”
Multiorgan failure secondary to increased intraabdominal
pressure. Sugerman, Infection 1999; 27: 61
¿ DEBEMOS MONITORIZAR LA PIA ?
Medline 1966-2006
:
832 artículos
PIA , Hipertensión Abdominal , Síndrome
Compartimental Abdominal ....
PIA NO ES MEDIDA DE FORMA RUTINARIA EN LOS
PACIENTES QUIRÙRGICOS CRITICOS
2.
PIA tiene que ser medida de forma rutinaria en
todos los pacientes quirúrgicos críticos
1.
Intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome .AF
Moore, Hargest R , Martin M, Delicata RJ. Br J Surg 2004;91:1102
ETIOLOGIA DE LA HIPERTENSIÓN
ABDOMINAL / SÍNDROME
COMPARTIMENTAL
FACTORES ETIOLOGICOS
HIPERTENSIÓN ABDOMINAL
Sepsis
Hipoalbuminemia
Hipovolemia
Permeabilidad capilar
TERCER ESPACIO
(edema retroperitoneal, edema visceral)
HIPERTENSIÓN ABDOMINAL / SCA
CAUSAS DE HIPERTENSIÓN ABDOMINAL
INTRAPERITONEAL Traumatismo abdominal
Hemoperitoneo
“Packing” hemostático
RETROPERITONEAL Ruptura Aneurisma Aórtico
Traumatismo pélvico
EXTRÍNSECO
Cierre laparotomías a tensión
Resucitación masiva con líquidos ( 5 l coloides/cristaloides
/ 24 horas)
INTRAPERITONEAL
RETROPERITONEAL
Ileo mecánico, paralítico
Procesos sépticos abdominales
Pancreatitis Aguda
Obesidad mórbida, Ascitis, Tumoraciones abdominales
FACTORES PREDISPONENTES
Hipertensión Abdominal / Síndrome
Compartimental
World Congress Abdominal Compartment Syndrome
Conferencia de Consenso Diciembre 2004
Shock séptico ,Acidosis metabólica ,Coagulopatía, Politransfusión (> 10 U/24 horas) ,Hipotermia.
Malbrain M . Intra-abdominal pressure in the intensive care unit : clinical tool or toy. Yearbook of Intensive Care . J. L
Vincent . 2001 .
Sepsis (American/European Consensus)
Bacteriemia ( cultivo +)
Disfunción hepática ( cirrosis compensada / no compensada)
Ventilación mecánica
Uso PEEP
Neumonia
FMO
PERITONITIS TERCIARIAS
¿ HIPERTENSIÓN ABDOMINAL ?




Factores de riesgo peritonitis terciarias
Malnutrición
APACHE II elevado
Microorganismos resistentes a la terapia
antimicrobiana
FMO
Malangoni MA.Evaluation and management of tertiary peritonitis.Am
Surg 2000;66(2):157-161
PERITONITIS TERCIARIAS / ¿ HIPERTENSIÓN ABDOMINAL ?
PACIENTE DE ALTO RIESGO EN INFECCIÓN INTRAABDOMINAL
Mazuski JE.Clinical Challenges and unmet needs in the management of complicated
intra-abdominal infections.Surg Infect 2005;6(2):49-69
PERITONITIS TERCIARIAS / ¿ HIPERTENSIÓN ABDOMINAL ?
PERITONITIS TERCIARIAS : HIPERTENSIÓN ABDOMINAL
SÍNDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL
CONTROL PRESIÓN INTRA-ABDOMINAL
Hipertensión Abdominal y Síndrome Compartimental Abdominal
VALORAR ABDOMEN ABIERTO
¿Qué es hipertensión abdominal?
“el nivel exacto de presión abdominal que se define
como hipertensión abdominal , está aún a debate”
Malbrain M . Intra-abdominal pressure in the intensive care unit :
clinical tool or toy. Yearbook of Intensive Care . J. L Vincent . 2001
.
Grado I (10-15cm H2O)
Grado II ( 15-25 cm H2O)
Grado III (25-35 cm H2O)
Grado IV ( > 35 cm H2O)
Burch JM, Moore FA, Moore EE,
et al .The abdominal
compartment syndrome.
Surg Clin North Am
1996;76:833
10 mmHg (13,6 cm H2O) =
aumento de FMO y mortalidad
Saggi BH, Sugerman J , Ivatury R, et
al .Abdominal Compartment
Syndrome.J Trauma 1998,45:597
¿Qué es hipertensión
abdominal?
WCACS
Conferencia de Consenso Diciembre 2004
PIA ≥ 12 mm Hg registrada al menos en 3
ocasiones con intervalos de 4- 6 horas
World
Congress
Abdominal
Compartment
Syndrome
.WCACS.Abstract Book.Noosa-Queensland. Australia 2004.
¿Cómo se define un Síndrome
Compartimental Abdominal ?
WCACS
Conferencia de Consenso Diciembre 2004
PIA ≥ 20mm Hg registrada al menos en 3 ocasiones con
intervalos de 4- 6 horas más el fracaso de un órgano o
más de uno que previamente funcionaban correctamente
World Congress Abdominal Compartment Syndrome .WCACS.Abstract
Book.Noosa-Queensland. Australia 2004.
NO COMPLICADOS: 8 p
EXITUS: 7 p
PIA Media 7.9 mmHg (± 3.2) PIA Media 12.4 mmHg (± 2)
COMPLICADOS: 9 p
VIVOS : 10 p
PIA Media 12.3 mmHg (± 1.7) PIA Media 8.7 mmHg (± 3.3)
18
PIA ME D IA
16
14
12
10
8
6
4
2
N =
8
9
N
S
C O M P L IC A C IO N E S
Navarro S, Rebasa P, Vázquez A, Hernández R , et al . Hipertensión abdominal y
cirugía descompresiva. Experiencia clínica. Cir Esp. 2007;82(2):117-21
p < 0 .0 5
p < 0 .0 5
120
120
100
V S ME D I O
P A M ME D I A
110
100
90
80
70
60
40
60
50
N =
80
20
4
13
A
B
P I A > = 1 2 .3 m m Hg
N =
P I A < 1 2 .3 m m Hg
4
13
A
B
P IA > = 1 2 .3 m m Hg
P I A < 1 2 .3 m m Hg
r= 0 .6 p < 0 .0 0 1
p < 0 .0 5
50
7 .6
P A W ME D IA
ph MEDIO
7 .5
7 .4
7 .3
7 .2
7 .1
N =
4
13
A
B
P I A > = 1 2 .3 m m H g
P IA < 1 2 .3 m m H g
40
30
20
4
6
8
10
P IA M E D I A
12
14
16
r = 0 .7 p < 0 .0 0 1
A P AC HE II
40
30
20
10
0
2
4
6
8
10
12
14
16
P IA M E D I A
PIA / APACHE
35
30
25
20
15
10
5
0
APACHE
PIA
Malbrain M . Intra-abdominal pressure in the intensive care unit :
clinical tool or toy. Yearbook of Intensive Care . J. L Vincent . 2001
.
Prevalencia Hipertensión Abdominal
La prevalencia de hipertensión abdominal (12 mm
Hg) en pacients críticos : 85 pacientes (32%) ,
265 pacientes (4 semanas ) vs 57 pacientes
(58,8%) , 97 pacientes ( 1 dia)
Incidence and prognosis of intraabdominal hypertension in a mixed population of
critically ill patients : A multiple-canter epidemiological study. Malbrain M
,Chiumello D, Pelosi P , et al . Crit Care Med 2005; 33:315
Prevalence of intra-abdominal hypertension in critically ill patients: a multicentre
epidemiological study . Malbrain M ,Chiumello D, Pelosi P , et al . Intensive
Care Med 2004;30:822
Estudio Multicéntrico .Hipertensión
Abdominal 2003
Hospital del Mar
Hospital Clínico de Valencia
Hospital Miguel Servet
Hospital de Getafe
Hospital de l'Hospitalet
Hospital Universitario de Salamanca
Hospital de Navarra
Hospital de Gandia
Centre Hospitalari de Manresa / ALTHAIA
Consorci Sanitari Parc Tauli
42 pacientes ( prevalencia hipertensión abdominal 40,4%)
PIA ≥ 12 mm Hg
Comparativa de valores de PIA según mortalidad. Hipertensión Abdominal
2003
Vivos
Exitus (*)
p-valor
n=27
n=15
PIA máxima
15,7 (5,34)
20,6 (6,22)
0,020
PIA media
10,1 (3,62)
15,6 (5,20)
0,002
Alguna PIA≥15
12 (66,7%)
14 (93,3%)
0,095
Tres det PIA≥
15
3 (16,7%)
11 (73,3%)
0,001
Alguna PIA≥12
13 (72,2%)
15 (100%)
0,049
Tres det
PIA≥12
4 (22,2%)
15 (100%)
0,001
PROTOCOLO DESCOMPRESIÓN
Pacientes con factores etiológicos y factores
predisponentes de desarrollar hipertensión abdominal
DESCOMPRESIÓN PROFILÁCTICA
No se debe esperar al desarrollo del Síndrome
Compartimental para indicar la descompresión .
Moore AF, Hargest R, Martin M, Delicata RJ . Intra-abdominal
hypertension and the abdominal compartment syndrome . British
Journal Surgery 2004;91:1102
PROTOCOLO DESCOMPRESIÓN
Descompresión Médica
Paracentesis
SNG
Procinéticos
Diuréticos
Ultrafiltración
DESCOMPRESIÓN PROFILÁCTICA
No se debe esperar al desarrollo del Síndrome
Compartimental para indicar la descompresión .
Moore AF, Hargest R, Martin M, Delicata RJ . Intra-abdominal hypertension and the
abdominal compartment syndrome . British Journal Surgery 2004;91:1102
Cómo hacerlo?
Cirugía del trauma ( “damage control surgery”)
Abdomen abierto (Vacuum Pack)
Sepsis intra-abdominal postoperatoria
Abdomen abierto sobre PTFE
TIEMPO DE CIERRE DEFINITIVO DEL
ABDOMEN
Indicaciones Cirugía Descompresiva



Traumáticos : (DAMAGE CONTROL SURGERY)
Sépticos : parte de la reintervención por peritonitis
postoperatoria ,si son pacientes con factores etiológicos y
predisponentes de hipertensión abdominal y /o síndrome
compartimental , y presentan cifras de PIA ≥12 mm Hg
durante 24 horas
Sépticos : PIA ≥ 20 mm Hg , más fracaso de un organo o
aparición de disfunción multiorgánica que no existia
previamente (SCA)
Navarro S, Rebasa P, Vázquez A, Hernández R , et al . Hipertensión abdominal y
cirugía descompresiva. Experiencia clínica. Cir Esp. 2007;82(2):117-21
Resultados Cirugía Descompresiva
1999/2006
53 pacientes
6 trauma abdominal (damage control surgery)
47 peritonitis postoperatorias
Fístulas : 3 pacientes
Mortalidad : 13 pacientes (24,5%)
•
•
REPARACIÓN DEFINITIVA
Cierre definitivo tras Vacuum Pack ( 6 casos) : 3 días (2-4)
Cierre progresivo y retirada de la malla PTFE ( 47 pacientes )
(3,4 ± 2-4 recortes) 34 pacientes
Cierre definitivo (22 ± 10-40 días) 34 pacientes
• 18 pacientes precisaron dos mallas PTFE antes del cierre definitivo
Navarro S, Rebasa P, Vázquez A, Hernández R , et al . Hipertensión abdominal y cirugía descompresiva.
Experiencia clínica. Cir Esp. 2007;82(2):117-21
Resultados Cirugía Descompresiva
PRE
Descompresión
POST
Descompresión
n 47
PAM (mmHg)
69.7 (± 11)
93 .3 (± 4)
p <0,001
Paw (cm H2O)
43 (± 3.8)
31 (± 5)
p <0,001
PVC (cm H2O)
12 (± 2.4)
7.2 (± 1.9)
p <0,001
Diuresis
(ml/h)
39 ( ± 9.6)
77 ( ± 13)
p <0,001
PIA (mmHg)
19.5 (±3.0)
7.2 (±1.9)
p <0,001
Navarro S, Rebasa P, Vázquez A, Hernández R , et al . Hipertensión abdominal y cirugía descompresiva.
Experiencia clínica. Cir Esp. 2007;82(2):117-21
Resultados Cirugía Descompresiva
SCA (PIA > 20 mm Hg)
PRE
Descompresión
POST
Descompresión
n 13
PAM (mmHg)
56,3 (± 7)
103 .4 (± 10.4)
p <0,001
Paw (cm H2O)
44.4 (± 5,7)
27.3 (± 4.1)
p <0,001
PVC (cm H2O)
17 (± 4.4)
7.9 (± 1.3)
p <0,001
Diuresis
(ml/h)
27.2 ( ± 11.6)
73 ( ± 13.9)
p <0,001
PIA (mmHg)
26.8 (± 3.7)
10.8 (± 2.1)
p <0,001
Resultados Cirugía Descompresiva
APACHE II
max/min
21,17 (SD = 4,8)
32-10
MORTALIDAD
ESPERADA
max / min
40,4 % (SD = 15,5)
MORTALIDAD
SERIE
13 (24,5%)
76%-11%
APACHE II / MORTALIDAD ESPERADA
80
MORTALIDAD
70
60
50
40
30
20
10
0
0
5
10
15
20
APACHE II
25
30
35
Resultados Cirugía Descompresiva
SCA (PIA > 20 mm Hg)
APACHE II
max/min
21,7 (SD = 4,1)
27-14
MORTALIDAD
ESPERADA
max / min
39,2 % (SD = 12)
MORTALIDAD
SERIE
2 (15,3%)
55%-15%
APACHE II / MORTALIDAD ESPERADA
MORTALIDAD
60
50
40
30
20
10
0
0
5
10
15
APACHE II
20
25
30
Cirugía Descompresiva
Damage control surgery
2437 laparotomias por trauma , 117 casos (4,8%)
Bejarano W,Villegas J. Garcia A, et al .Abreviatted laparotomy. In
abstracts IX Congress Panamerican Trauma Society.Cartagena
Colombia .1996:14
1531 laparotomías , 229 pacientes (15%) damage control y 115 (8%)
requirieron descompresión por SCA.
Miller R, Morris J, Diaz J , et al . Complications after 344 Damage
Control open celiotomies . J Trauma 2005; 59:1365-1374.
Sepsis intra-abdominal postoperatoria
15% de los pacientes . < 15 pacientes / año
Wittmann D.Newer methods of operative therapy for peritonitis:open
abdomen , planned relaparotomy or staged abdominal repair . Intraabdominal Infections . Harcourt Ediciones. 2000
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Diapositiva 1 - Gipuzkoako Campusa