Diferentes Factores Psicosociales
en la Diabetes Mellitus Tipo 1
Por Jaime Ernesto
Vargas-Mendoza
Asociación Oaxaqueña
de Psicología A.C.
2009
La Diabetes Mellitus como un problema
biopsicosocial multidimensional
La Diabetes Mellitus (DM) es uno de los
temas más relevantes en el cuidado de la
salud, debido a su prevalencia (4 – 5% de
la población en los países desarrollados), a
las consecuencias físicas y psicosociales
sobre los pacientes (Barrett, 2004) y al
impacto económico sobre la sociedad
(Rubin, Altman & Mendelson, 1994).
La Diabetes es la enfermedad endócrina
incurable más extendida, asociada a una
insuficiencia de insulina absoluta o relativa.
Una multitud de estudios han demostrado que no es posible mejorar
la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS), si no
consideramos todas las dimensiones del funcionamiento personal,
como serían, la esfera física, la social y, sin duda, la psicológica.
Un enfoque completo sobre la persona que sufre esta enfermedad,
garantiza mayor éxito en el manejo de la diabetes y en el ajuste
psicosocial del paciente.
Sin embargo, la efectividad de tal enfoque depende de que tengamos
una clara comprensión de las complejas interrelaciones entre variables
de diferentes niveles, sus relaciones causa-efecto y el desarrollo de
métodos de intervención adecuados.
Este entendimiento implica un profundo estudio de las relaciones
psicosomáticas y somatopsíquicas de la Diabetes.
De fundamental importancia resulta la comprensión de estas
interacciones en la Diabetes Mellitus Tipo 1 (DM1). La influencia de la
DM1 sobre la calidad de vida está determinada por las siguientes
condiciones.
• La DM1 afecta principalmente a gente joven y acompaña al paciente
durante el periodo de su vida donde se espera la más intensa actividad
social, de tipo ocupacional, romántica o marital o ejerciendo el rol de
padre (o madre). La manifestación de la DM1, en contraste con la
DM2, usualmente es impetuosa y frecuentemente se asocia con
hospitalización en estado crítico. El diagnóstico inesperado es un
trauma psicológico significativo para los jóvenes y sus familias.
• La DM1 implica una verdadera amenaza a la vida, asociada con el
desarrollo de estados agudos de hipo e hiperglicemia, así como
complicaciones de largo término (nefropatía, retinopatía,
polineuropatía, neuropatía autonómica, etc.).
• Las complicaciones diabéticas reducen las esperanzas de vida (entre
10 – 30%), así como su calidad, además de que incrementan los
riesgos de minusvalía (ceguera, amputaciones de extremidades, etc.).
Esto se agrava si reconocemos que no hay una protección social
adecuada para estas personas con capacidades diferentes.
• La DM1 y sus complicaciones llevan a un deterioro de la capacidad
económica de los pacientes, discriminación laboral y otras dificultades
sociales.
• Como resultado de la terapia de reemplazo de la insulina, la DM1
lleva a la necesidad de reorganizar los hábitos y el estilo de vida del
paciente. A este se le pide que mantenga un régimen de manejo, para
prevenir que no ocurran estados agudos de hipo e hiperglicemia, así
como complicaciones de largo plazo.
Este régimen
incluye múltiples inyecciones diarias de insulina, auto-ajustes en las
dosis de insulina, supervisión de los niveles de glucosa en sangre,
restricciones dietéticas, uso adicional de medicamentos y la
implementación de procedimientos específicos para prevenir y tratar
las complicaciones diabéticas, etc.
• Así como en cualquier enfermedad crónica, los pacientes se tienen
que mantener en un contacto próximo con los centros de salud y los
hospitales.
La naturaleza de la enfermedad y sus efectos sobre la calidad de vida
del paciente, se determina por las características mismas de la
enfermedad y los rasgos de personalidad del paciente. La DM1 sirve
como un modelo gráfico de las influencias mutuas entre la esfera
psicológica y la esfera somática.
En particular, es un hecho que la activación emocional pone en
marcha los sistemas simpatico-adrenérgicos que hacen que se liberen
catecolaminas que a su vez producen incrementos en el nivel de
glucosa en la sangre. Esto ha servido de base para investigar el papel
del estrés en el desarrollo y manifestación de la DM.
Los hallazgos empíricos sugieren un posible involucramiento del
estrés psicológico en la patogénesis de la DM, aunque los
mecanismos con que esto ocurre aún no están claros (Wales, 1995).
Los datos en la DM2, en general,
son más demostrativos.
Mooy, de Vries, Grootenhuis,
Bouter & Heine (2000)
proporcionan evidencia de que el
estrés crónico y las situaciones
estresantes de la vida, producen un
daño en la tolerancia de la glucosa
y un incremento en la resistencia a
la insulina, que son síntomas
iniciales de la DM.
Aspectos Psicosociales en la Diabetes
Mellitus.
El tratamiento de la diabetes no solo esta determinado por la
posibilidad de mejorar la calidad de vida y el funcionamiento
psicosocial, sino también (y posiblemente en primer lugar), por la
necesidad de promover el ajuste conductual ante la enfermedad. En
otras palabras, se trata de alentar la adherencia al tratamiento, ya que
la DM y particularmente la DM1, es una enfermedad cuyo control
está prácticamente en las manos del paciente
(95%, de
acuerdo a los datos de Anderson, 1985).
Forzar la adherencia al régimen de tratamiento de la diabetes es una
de las principales tareas del psicólogo en el manejo de estos pacientes
(Harris & Lustman, 1998), ya que la expectativa de vida y la calidad
de esta, depende del grado de compromiso que tenga con su autocuidado.
Como lo reportan Toljamo y Hentinen (2001) y lo confirma la
práctica, la adherencia al tratamiento no siempre resulta en un control
glicémico óptimo. Sin embargo, el fracaso en la ejecución de los
procedimientos de auto-cuidado, generalmente produce una
descompensación metabólica.
A veces estas dificultades para adaptarse a la enfermedad llevan a una
inestabilidad metabólica persistente, con fluctuaciones incontrolables
e impredecibles, de los niveles de glucosa en la sangre, acompañada de
frecuentes episodios de severa hipo e hiperglicemia (ketoacidosis),
teniendo como consecuencia frecuentes hospitalizaciones. Este curso
de la enfermedad se conoce como “fragilidad diabética” y es más
típica de mujeres jóvenes, pero puede también observarse en la DM2
(Schade & Burge, 1995).
La etiología y los mecanismos de la
DM frágil, aún no son
completamente claros.
Se
han considerado de importancia
condiciones médicas comórbidas
como la incapacidad para
reconocer la hipoglucemia, la
resistencia a la insulina, la secreción
inapropiada de hormonas
contrareguladoras
y varias
otras condiciones fisiológicas. No
obstante, muchos investigadores
enfatizan factores de naturaleza
psicosocial
(Schade & Burge, 1995; Schade,
Eaton, Drumm & Duckworth,
1985).
Estos factores son muy diversos. Incluso médicos con experiencia,
no siempre pueden detectarlos. Es probable que, la ausencia de bases
fisiológicas obvias para la fragilidad diabética pueda considerarse
como evidencia de determinantes psicosociales subyacentes (Schade
et al, 1985). Estos pueden incluir la inhabilidad o rechazo del
paciente para cooperar con el equipo que cuida su salud, desórdenes
afectivos, niveles de estrés que exceden las habilidades de
afrontamiento del paciente, actitudes manipuladoras, etc.
De hecho, fue el problema de la no adherencia lo que hizo que el
médico reconociera la necesidad de cooperar con el psicólogo y
sirvió de impulso para una investigación interdisciplinaria de gran
escala sobre los mecanismos de los pacientes con DM, para
adaptarse a ella.
En particular, existe una extensa cantidad de datos empíricos
sobre el alto riesgo de desórdenes ansiosos en los pacientes con
DM: desórdenes de ansiedad generalizada se diagnostican en un
promedio del 14% de los pacientes con DM. Sintomatología
subclínica de ansiedad se manifiesta en un 40% de los pacientes
con DM, en comparación con el 27% de la población general
(Grigsby, Anderson, Freedland, Clouse & Lustman, 2002).
No es de sorprender que en algunos pacientes con DM1, las
preocupaciones relacionadas con la hipoglicemia severa, permitan
la ocurrencia de desórdenes de ansiedad clínicamente significativos
(F40 – F41, F43.2 de acuerdo al ICD-10).
El daño de los desórdenes de ansiedad relacionados con la
hipoglucemia radica en que la ansiedad impide reconocer la
hipoglucemia en la forma en que esta se muestra, pues sus síntomas
son similares (temblor, taquicardia, sudoración), tratándose de
respuestas compensatorias del sistema nervioso simpático ante
reducidos niveles de glucosa en la sangre.
De ahí, se forma un círculo vicioso: Frecuentes episodios de
hipoglucemia  ansiedad  dificultad para diferenciar los síntomas de
la ansiedad y la hipoglucemia  más frecuentes episodios de
hipoglucemia + disfunciones psicosociales + incrementos en la
ansiedad, etc.
El miedo a la hipoglucemia fuerza al paciente a escoger al menor
de dos demonios e intencionalmente mantener altos sus niveles de
glucosa en sangre. Esto, a su vez, contribuye a que progresen las
complicaciones, trayendo fuentes adicionales de malestar y desórdenes
psicosociales.
Entre ellas, la posición central sin duda la ocupa la depresión. Se
ha documentado que, en pacientes con DM, la depresión en
promedio es el doble a la que prevalece en la población general
(Anderson, et al, 2001).
El riesgo de depresión es mayor en personas con un pobre control
glicémico (Lustman et al, 2000) y en aquellos afectados por las
complicaciones de la diabetes (de Groot et al, 2001).
Los investigadores destacan el papel de factores biológicos,
genéticos, sociales y psicológicos, para el desarrollo de los
desórdenes depresivos en la DM (Talbot & Nouwen, 2000).
Siendo la depresión un desorden difícil de tratar por sí mismo, cuando
se presenta con una comorbilidad somática (y en particular con DM),
cobra un significado especial, pues :
1. Impide la adherencia al régimen, causando deterioro en el control
metabólico.
2. Reduce la efectividad en la comunicación médico-paciente.
3. Se asocia directamente con la hiperglicemia (independientemente de
la adherencia al régimen).
4. Aumenta la mortalidad relacionada con la diabetes, así como la
probabilidad de complicaciones micro y macrovasculares y con ello,
de incapacidades.
5. Reduce la calidad de vida del paciente.
El tratamiento psicoterapéutico y psicofarmacológico de la
depresión, no solo alivia al paciente de preocupaciones, sino que
promueve su bienestar general, restaura un sueño normal y los
hábitos alimenticios, que son de gran importancia en la DM, mejora
la actividad física, la satisfacción del paciente y su control
metabólico (Lustman & Clouse, 2002).
Sin embargo, estos beneficios potenciales frecuentemente se quedan
en promesas, debido a la notoria falta de identificación de la
depresión en los pacientes con DM. En particular, de acuerdo con
Rubin, Ciechanowski, Egede, Lin y Lustman (2004), un diagnóstico
y tratamiento temprano de la depresión solo ocurre en menos del
25% de los casos.
La evaluación y el tratamiento de los desórdenes afectivos adquiere
particular importancia debido a que la investigación ha presentado una
confirmación convincente sobre sus mecanismos psicológicos
subyacentes en la DM, esto es, la posibilidad de considerar su
prevalencia incrementada como resultado de un estrés emocional
crónico vinculado a la diabetes (Talbot et al, 1999).
Podría concluirse que en muchos pacientes, ciertos síntomas afectivos
evidentes (depresión y ansiedad) son resultado de un a pobre
adaptación a la enfermedad a la que contribuye una frustración social
generalizada (incluyendo un bajo nivel de apoyo social) y un estrés
incrementado, en combinación con habilidades de afrontamiento
insuficientes o inapropiadas (Wasserman et al, 2002).
La habilidad del paciente para confrontar situaciones estresantes
cobra importancia a la luz de los resultados del estudio de Peyron y
McMurry (1992), quienes notaron que el estrés estaba asociado a un
pobre control glicémico solo en pacientes que usaban estrategias de
afrontamiento inefectivas. En otras palabras, una confrontación
efectiva puede proteger al individuo de los efectos adversos del
estrés. Así, la efectividad de las conductas de afrontamiento se
conecta con la adaptación psicosocial general de los pacientes con
DM, así como a su salud mental y física, haciendo que la
supervisión de los estilos de afrontamiento sea una actividad
necesaria para una adecuada prevención de los disturbios
psicosociales, la falta de adherencia y la descompensación
metabólica en los pacientes con DM.
Una red social de apoyo positivo puede funcionar como filtro ,
reduciendo el vínculo entre una patología somática severa y la
depresión (Connell et al, 1994), y también entre el estrés y el control
glicémico (Griffith et al, 1990).
La significancia del ambiente social resulta particularmente
prominente para los niños y los adolescentes (Hauser et al, 1990).
Los conflictos familiares, el desinterés por las motivaciones y las
necesidades de los menores, la atención insuficiente al manejo de la
enfermedad, llevan inevitablemente a la descompensación metabólica
y, cuando se convierte en una condición crónica, contribuyen al
rápido desarrollo de complicaciones a largo plazo.
REFERENCIA :
Wasserman, L. I. y Trifonova, E. A.
Diabetes Mellitus as a Model of Psychosomatic
and Somatopsychic Interrelationships
The
Spanish Journal of Psychology, 2006,
Vol. 9,
No. 1, 75-85

En caso de citar este documento por favor
utiliza la siguiente referencia:

Vargas-Mendoza, J. E. (2009) Diferentes
factores psicosociales en la Diabetes Mellitus
Tipo 1. México: Asociación Oaxaqueña de
Psicología A.C. En
http://www.conductitlan.net/factores_psicosociales_diabetes_mellitus.ppt
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