Trauma en el adulto mayor
IV Congreso Venezolano de
Medicina de Emergencia y Desastres
II Congreso Internacional de
Medicina de Emergencia y Desastres
Dr. Renán Araúz C.
Ortopeda y Traumatólogo
ASAMUP/HSMA/INMFR
Marzo 2013
• Trauma: agresión de determinada parte del
cuerpo que sobrepasa la capacidad de
resistencia del mismo y causa daño dentro de
esa área.
• Anciano-na adj./s. m. y f. Se aplica a la persona que
tiene una edad avanzada: cuando dividimos la
población en grupos de edad, se suele considerar
ancianas a las personas de 65 años o más.
• adj.-s. Díc. del hombre o la mujer de edad avanzada.
Añade a la idea de viejo la actitud respetuosa por parte
del que habla.
• m. Miembro del Sanedrín judío.
•
Diccionario Manual de la Lengua Española Vox. © 2007 Larousse Editorial, S.L.
Fondo de Población de las Naciones
Unidas
• El envejecimiento poblacional es el aumento
creciente de la proporción de personas
mayores de 60 años, gracias al progresivo
incremento de la esperanza de vida.
Fondo de Población de las Naciones
Unidas
• En consecuencia, el grupo de personas de 60
años y más cobra un mayor protagonismo:
pasó de apenas un 5,6% del total regional en
1950 a un 10% en 2010, tras lo que se prevé
que llegue a un 21% en 2040 y a casi el 36%
de la población en 2100, después de haber
alcanzado en 2080 su máximo absoluto, que
se situaría en 241 millones de personas.
Fondo de Población de las Naciones
Unidas
• En los países más envejecidos de la región
como Cuba, Uruguay, Chile y Argentina, es
importante evaluar las políticas existentes
para garantizar el bienestar y acceso a la salud
de los adultos mayores, reducir la pobreza de
este grupo y propiciar su empoderamiento.
Fondo de Población de las Naciones
Unidas
• Los países que se encuentran en fases
intermedias del envejecimiento demográfico
tienen entre diez y veinte años para
prepararse para este proceso. Para ello, es
necesario desarrollar políticas adecuadas
dirigidas a las generaciones jóvenes y adultas
que serán el 30% de adultos mayores en
Latinoamérica dentro de algunas décadas.
Fondo de Población de las Naciones
Unidas
• Se estima que en la región el grupo de 60 años
y más crecería en casi 65 millones de personas
entre 2010 y 2030. En cambio, la población de
menos de 25 años tendría 25 millones de
personas menos en 2030 que en 2010
Fondo de Población de las Naciones
Unidas
• En 2050 la cifra de personas de edad avanzada se habrá
triplicado y al final del siglo XXI ascenderá a 236
millones.
• En este marco se precisa de un Estado proactivo, que
asuma un rol más protagónico y dinámico con un
doble objetivo:
– Prevenir los efectos del rápido envejecimiento de la
población en los sistemas de protección social.
– Introducir nuevos dispositivos que permitan incrementar
la cobertura y calidad de esos sistemas para atender las
necesidades de las personas durante toda su vida frente a
riesgos conocidos y nuevos desafíos.
Situación Mundial




La expectativa de vida promedio se encuentra en su punto más alto de 69 años de
edad (67 para los hombres y 71 para las mujeres). Pero las diferencias regionales
son enormes: de 54 años de edad en África Subsahariana (53 para hombres y 55
para mujeres) a 80 en el norte de Europa (77 para hombres y 82 para mujeres) .i
La cantidad de personas con más de 60 años de edad en todo el mundo aumenta
en forma estable. En 1980, 384 millones de personas en todo el mundo tenían 60
años de edad o más.
En la actualidad, esa cifra se duplicó aún más y alcanza los 893 millones de
personas. En el año 2050, se espera que la cantidad haya aumentado a 2.4 mil
millones de personas.ii
Era raro encontrar a personas de 80 años o más, pero en la actualidad son el grupo
etáreo de mayor crecimiento en todo el mundo.iii Utilizan una mayor proporción
de servicios de asistencia médica y social que las personas más jóvenes.
Situación Mundial

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
En los países industrializados de la Organización para la Cooperación y
Desarrollo Económicos (OCDE), en los que la población que envejece es
una preocupación mayor, tres cuartos de las personas de entre 24 y 49
años de edad están empleadas pero menos del 60% de las personas de
entre 50 y 64 años de edad lo están.iv
Cuatro de cada cinco adultos con edad para jubilarse o mayores no poseen
ingresos por jubilación de pensiones o programas gubernamentales.v
Las leyes de 61 países obligan a las mujeres a jubilarse antes que los
hombres, en general cinco años antes, independientemente de la mayor
expectativa de vida de las mujeres. Entre ellos se incluyen Argelia, Austria,
Italia, Panamá, la Federación Rusa, Sri Lanka y el Reino Unido.vi
Situación Mundial
• En las regiones más desarrolladas, aproximadamente 1 de
cada 4 personas tiene en la actualidad más de 60 años de
edad. En 2050, más de 1 de cada 3 tendrá más de 60 años.
En los países menos desarrollados 1 de cada 2 personas
tiene 60 años de edad. En 2050, 1 de cada 9 personas
tendrá más de 60 años de edad.vii
• En 2050, la cantidad de personas en edad activa
disponibles para asistir a personas de 65 años de edad o
más habrá disminuido un 50% en todo el mundo.viii Serán
una carga para la asistencia social gubernamental y para la
financiación de la jubilación.
• En 1950, había 12 personas de edad activa por cada
persona de 65 años de edad o más en todo el mundo. En la
actualidad hay 7 y en 2050 es probable que sólo haya 3.ix
Generalidades
• El trauma representa la 5ta causa de muerte
en los pacientes mayores de 65 años.
• La mortalidad aumente progresivamente con
la edad al igual que los costos de
hospitalización y las complicaciones.(1/3)
• El tiempo de estadía hospitalaria se duplica en
relación a pacientes jóvenes.
• En los mayores de 85 años la tasa de
mortalidad frente al trauma se cuadruplica
Respuesta al trauma
• Deficiencias constitucionales y funcionales que lo
hacen diferente al resto de la población.
• Portadores de enfermedades crónicas:
– padecimientos metabólicos (diabetes mellitus)
– cardiacos (trastornos del ritmo, hipertensión,
etcétera)
– respiratorios (enfermedades obstructivas y
restrictivas)
– isquemia cerebral.
Respuesta al Trauma
• El paciente anciano sufre importantes
deterioros en sus características anátomofisiológicas que modifican su respuesta al
trauma.
• Dichos cambios son factores determinantes en
el origen del trauma.
Respuesta al Trauma
• Los principales cambios se presentan en los
sistemas cardiovascular, respiratorio, renal,
nervioso y músculo esquelético.
• Fase catabólica de consunción del trauma
sobreañadida a la pérdida natural de la masa
muscular.
Modificaciones anatómicas y
fisiológicas
• Deterioro de 5-10% por cada década de vida
después de los 30 años.
• A 70 años un deterioro de 40% en sus
funciones orgánicas y en sus características
anatómicas.
Cambios Fisiológicos con la edad
• Cardiovascular:
– Aumento en la resistencia vascular periférica de 1%
anual. Disminuye la fuerza en la fibra muscular
cardiaca, disminuye el índice cardiaco un 1% anual.
– Disminución en la capacidad para frecuencia
cardiaca, en la respuesta a las catecolaminas y en la
capacidad de vasoconstricción.
– La falta de reserva cardiovascular limita la capacidad
cardiaca para adaptarse a los cambios de volumen.
• Hipertensión aumenta en razón de la edad.
Cambios Fisiológicos con la edad
• función respiratoria,
– Aumento en la cantidad de secreciones por
pérdida en la efectividad del reflejo de la tos y
disminución de los cilios en el ATBConjuntamente
– Mayor dependencia a la respiración diafragmática
por pérdida de la elasticidad en la pared torácica.
– Arriba de los 65 años hay pérdida importante de la
reserva pulmonar por disminución en la superficie
alveolar ( hasta 50%)
Cambios Fisiológicos con la edad
• Sistema Urinario
– Disminuye el porcentaje de flujo sanguíneo renal.
– La masa renal disminuye un 20% alrededor de los
70 años y el número de nefronas y la tasa de
filtración glomerular
– Por década de vida la depuración de creatinina
disminuye 15% (8 ml/min).
– Puede existir la falsa apreciación de una buena
función renal por disminución en la masa renal y
la creatinina sérica.
Cambios Fisiológicos con la edad
• En el Cerebro
– Hay disminución del flujo sanguíneo, cantidad y
capacidad de los NT con pérdida de la velocidad
de los impulsos.
– Contracción cerebral con pérdidas de 10 % o más
de la masa cerebral
– Incremento en los espacios intracraneales dando
lugar a Hematomas IC.
Cambios Fisiológicos con la edad
• Sistema Endócrino
– Disminuye la síntesis y capacidad de acción de las
hormonas tiroideas en los tejidos
– Pseudohipotiroidismo
Cambios fisiológicos con la edad
• Sistema Musculoesquelético
– Pacientes más proclives a fracturas costales y con
respuesta al trauma modificada debido a menor
masa muscular para absorber la energía producida
por el evento traumático
– Osteoporosis generalizada
– Cambios en las vertebras:
• adelgazamiento de discos intervertebrales,
• acortamiento de los cuerpos vertebrales.
• xifosis.
Evaluación Inicial
• 60% de los pacientes ancianos traumatizados
que ingresan inconscientes a un servicio de
urgencias no sobreviven a pesar de una
resucitación adecuada.
• En el paciente mayor puede existir un
significativo compromiso hemodinámico con
parámetros clínicos estables (FC, TA, diuresis,
etcétera).
Evaluación Inicial
• Los pacientes ancianos pueden no responder
a la hipovolemia con taquicardia o con
aumento en el gasto cardiaco.
– Aumentan la resistencia vascular sistémica
compensatoria y condicionan una falsa percepción
de normalidad en la TA a pesar de importante
pérdida en volumen.
– Presiones sistólicas menores de 90 mmHg pueden
representar severo daño tisular en el paciente
anciano hipertenso.
Evaluación Inicial
• El pulso es utilizado para evaluar hipovolemia;
– en los ancianos bajo tratamientos con
medicamentos cardiacos, esto puede no ocurrir,
– lo mismo que en aquellos pacientes portadores de
marcapasos que pueden ser incapaces de
responder a la pérdida sanguínea con aumento en
la frecuencia cardiaca
Evaluación Inicial
– El paciente anciano es menos tolerante a la
sobrecarga de líquidos, inicialmente se
recomiendan soluciones cristaloides en bolos
discretos valorando la respuesta.
– Si después de máximo 2 litros de soluciones
cristaloides no se obtiene una adecuada respuesta
debe valorarse el administrar derivados de sangre.
Evaluación Inicial
• Se requiere manejar cifras de TA media
mayores para perfundir órganos vitales.
• Los ancianos toleran pobremente la
hipovolemia y la hipotensión (considerar
hipovolemia si la TA sistólica es menor de 120)
• Estado de choque en pacientes ancianos es
pobremente evaluado con la taquicardia.
Evaluacion Inicial
• Al evaluar a un paciente anciano traumatizado
se debe considerar que dicha evaluación
puede ser difícil por las condiciones agregadas
de enfermedades crónicas (presentes en
alrededor del 30% de los casos) y a que su
respuesta al trauma está modificada por todos
los cambios mencionados
Evaluación Inicial
• Se debe realizar una historia clínica lo más
completa posible, aprovechando toda la
información que nos pueda brindar el
paciente y, en su caso, sus familiares, los
paramédicos, testigos, etcétera.
Manejo de Urgencia
• Dentro de las prioridades de manejo se incluye el
control del dolor, por vía oral si es posible y, si no
es así, llegar incluso a bloqueos locales o
analgesia epidural para prevenir todas las
consecuencias ventilatorias secundarias al dolor
por fracturas costales, por ejemplo.
• No es recomendable la aplicación de dispositivos
restrictivos para inmovilizar fracturas del tipo de
vendajes, cinturones u otros dispositivos
restrictivos ya que aumentan el riesgo de
atelectasias y/neumonías.
Manejo de Urgencias
• El agresivo manejo hemodinámico puede
prevenir complicaciones serias, tales como
infarto al miocardio, accidentes
cerebrovasculares y falla orgánica múltiple,
que son consecuencias de hipoxia no
detectada
Diferencias importantes en el paciente
geriátrico
Vía aérea:
• Mucosa vías aéreas de fácil sangrado.
• Presencia de prótesis dentales.
• Mayor agresividad de protección de la vía
aérea en presencia de signos de shock,
trauma torácico, alteración del estado de
conciencia.
Vía aérea
• Artritis Reumatoidea.
• Dosis medicamentosas distintas.
Ventilación
• Cambios anatómicos y fisiológicos
secundarios al envejecimiento
• Osteoporosis: fx, contusión pulmonar, menor
volumen vital, hipoventilación.
• Sospecha: crépitos, equimosis, hipoxia,
hipercapnia, acidosis….
• GSA
Circulación
Modificaciones esperadas :
• Disminución en la respuesta: aterosclerosis,
fibrosis en células musculares, conducción
nerviosa disminuída.
• Uso de medicamentos: betabloqueadores.
• Dispositivos: marcapasos.
• Recomendado el USGs y reevaluación constante.
Déficit Neurológico
• Difícil de evaluar en estados previos
alterados!!!!!
• Problemas visuales: catarata, glaucoma,
etc.
Exposición
Cambios:
• Pérdida muscular
• Cambios microvasculares.
• Necesidad de temperatura rectal.
• Evitar coagulopatía por hipotermia.
• Retirar tabla rígida….
Estudios de Imagen
Rx Tórax
•
•
•
•
•
Componente estándar en todo trauma.
Se pueden pasar hasta un 50% de fx. costales
En el anciano esto puede ser fatal…..
De mucha importancia en paciente inestable.
Muy limitada en paciente “estable”.
Rx Pelvis:
• Disminución de su uso en estudios recientes
en pacientes estables, no intoxicados, sin
dolor pélvico.
CAT torax y abdomen
•
•
•
•
Estudio de elección en pacientes “estables”.
SIN NECESIDAD DE CONTRASTE ORAL.
Contusiones, fracturas, efusiones, sangrados.
Contraste iv: “Nefropatía inducida por contraste”. Premedicar con
bicarbonato, nacetilcisteína, disminuir la dosis del contraste,
eliminar medicamentos nefrotóxicos, hidratar.
CAT cerebral
• Todo trauma craneal ????
• ECG <14
• Pacientes que toman anticoagulantes.
Manejo
• Manejo agresivo stat.
• Manejo de las complicaciones: neumonias, eventos
cardiovasculares.
• PAS <90 se asocia a 82% mortalidad
•
•
•
•
Cristaloides inicialmente
SSN vs LR????
Coloides???
Cantidad de líquido??
Manejo general
• Medir diuresis: sonda foley
• Niveles de lactato
• Manejo invasivo CVC vs catéter en la arteria
pulmonar.??? 3% vs 30%
Manejo quirúrgico vs
conservador??
Trauma toraco abdominal Cerrado
Trauma de Pelvis!!!
Diferencias anatómicas
diferencias en la cinética
diferencias en el tratamiento.
Lesiones cerebrales!!
Diferencias anatómicas
medicamentos anticoagulantes.
Fracturas costales
manejo agresivo en analgesia.
Lesiones asociadas.
Conclusiones
• El Trauma en el Anciano es un evento de proporciones epidémicas
al cual debemos prestar mayor atención
• La población mayor de 65 años va en aumento contínuo en los
países latinoamericanos.
• La respuesta de los ancianos al trauma va a depender de la edad y
de los cambios anatómicos y fisiológicos que los afectan.
• Debemos modificar los mecanismos de evaluación inicial tanto en el
manejo Prehospitalario como en el Hospitalario para garantizar una
sobrevida mayor.
• Las intervenciones intrahospitalarias deben ser enérgicas y con
sospecha del mayor número de lesiones posibles pues la capacidad
de absorción de energía del cuerpo ha disminuído.
• No debemos dejar de lado este segmento poblacional ya que antes
o después todos estamos expuestos a la vejez.
• Añadir más vida a los años y más años a la vida
¡Gracias¡
Bibliografía
• Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo, Human Development
Report 2010, Nueva York, 2010, pág. 77:
http://www.weforum.org/issues/water. Consultada 20/4/11.
• Trauma en el anciano. Bases anatómicas y fisiológicas para una adecuada
evaluación y manejo inicial.- Cirujano General Vol. 29 Núm. 2 – 2007.
• Geriatric Trauma.- Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 837–860.
• Injury in the Elderly and End-of-Life Decisions.- Surg Clin N Am 87 (2007)
229–245.
• Trauma and Falls in the Elderly.- Emerg Med Clin N Am 24 (2006) 413–432.
• ATLS.- 2005.- Capitulo 10.- pág 274
Bibliografía
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guideline clearinghouse (Disponible en: www.guideline.gov.)
• Tornetta P 3rd, Mostafavi H, Riina J, Turen C, Reimer B, Levine R, et
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55(4): 744-756.
• Battistella FD, Din AM, Perez L. Trauma patients 75 years and older:
long-term follow-up results justify aggressive management. J
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Journal of Public Health July 1992: Vol. 82, No. 7, pp. 10201023.doi: 10.2105/AJPH.82.7.1020
Bibliografía
• Three issues are evaluated in this study. The 1st involves examining
the relationship between exposure to trauma over the life course
and physical health status in old age. The 2nd has to do with seeing
whether the relationship between trauma and health varies across
3 cohorts of older adults: the young-old (ages 65-74), the old-old
(ages 75-84), and the oldest old (age 85 and over). The 3rd issue
involves seeing whether the age at which a trauma was
encountered is related to health in late life. Data from a nationwide
survey of older people (N = 1,518) reveal that trauma is associated
with worse health. Moreover, the young-old appear to be at
greatest risk. Finally, data suggest that trauma arising between the
ages of 18 and 30 years, as well as ages 31 to 64 years, has the
strongest relationship with current health. (PsycINFO Database
Record (c) 2012 APA, all rights reserved)
Bibliografía
• A Descriptive Epidemiology of Lifetime Trauma
and the Physical Health Status of Older Adults.
Krause, Neal; Shaw, Benjamin A.; Cairney, John
• Psychology and Aging, Vol 19(4), Dec 2004,
637-648. doi: 10.1037/0882-7974.19.4.637
Bibliografía
• Using a population-based hospital discharge registry with E codes,
we examine the 1989 hospitalizations of older adults in Washington
State for fall-related injuries. Fall-related trauma accounted for 5.3%
of all hospitalizations of older adults, with hospital charges totaling
$53,346,191, and resulted in discharge to nursing care more often
than other such hospitalizations. An annual hospitalization rate of
13.5 per 1000 persons and an annual cost of $92 per person is
reported. The importance of preventing fall-related injuries in older
adults is discussed.
Read
More: http://ajph.aphapublications.org/doi/abs/10.2105/AJPH.82.7
.1020
Bibliografía
•
•
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Keywords:
older adults;
serious injury;
outcomes;
mortality;
complications;
discharge placement
OBJECTIVES: To describe the seriously injured older adult; characterize and compare the differences in injury characteristics and outcomes in three
subgroups of seriously injured older adults: aged 65 to 74, 75 to 84, and 85 and older; and identify risk factors for death, complications, and
discharge placement at hospital discharge.
DESIGN: A retrospective secondary analysis of a statewide trauma data set from 1988 through 1997.
SETTING: Data submitted from all designated trauma centers in Pennsylvania.
PARTICIPANTS: The data set yielded 38,707 patients with a mean age of 77.5 years with serious injury (mean number of injuries = 3.6, mean number
of body systems involved = 2).
MEASUREMENTS: Key outcomes were mortality, complications, and discharge placement. Abbreviated Injury Score categorized injuries and Injury
Severity Score (ISS) quantified anatomic severity of injury.
RESULTS: Mortality was 10%. Mean length of stay was 11.5 days. Just over half (52.2%) of survivors were discharged home; 25.4% were discharged to
a skilled nursing facility. Injury severity, total number of injuries, complications, and increasing age were predictors of mortality (P < .01). The
presence of preexisting comorbid medical conditions increased the odds of experiencing a complication over threefold. Increasing age, total number
of injuries, injury to extremities or abdominal contents, injuries due to falls, and lower functional level predicted discharge to a skilled nursing facility
(P < .01).
CONCLUSIONS: Traumatic injuries affect older adults of all ages and are typically multisystem and life threatening. The standard ISS does not fully
capture the potential for mortality in older adults and does not predict discharge placement. The majority of older adults survive multisystem injury.
Our findings indicate the need to examine outcomes beyond mortality and to make the identification and management of comorbid conditions a
priority. A geriatric consultation service could be an important addition to the interdisciplinary trauma team.
Bibliografía
• Characteristics and Outcomes of Serious
Traumatic Injury in Older Adults
– Therese S. Richmond PhD, CRNP, CS,
FAAN1, Donald Kauder MD, FACS2,Neville Strumpf
PhD, FAAN1, Tammy Meredith PhD3
• Article first published online: 23 NOV 2002
DOI: 10.1046/j.1532-5415.2002.50051.x
Bibliografía
• Trauma en el anciano. Bases anatómicas y
fisiológicas para una adecuada evaluación y
manejo inicial
• Trauma in the elderly. Anatomical and
physiological bases for an adequate evaluation
and management
– Dr. Ignacio Javier Magaña Sánchez
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Trauma en el adulto mayor