Interacción
Clopidogrel y IBPs
Actualización 18 diciembre 2009
F. Puigventós
Servei de Farmacia
Interacción IBPs:
(“Mucho interés y muchos intereses”)
• ¿Es relevante clínicamente la interacción?
• ¿Efecto clase?
• Clopidogrel versus Prasugrel
– Clopidogrel o Prasugrel: STEMI en que se prevee PCI primaria (1)
– Clopi en: - PCI no primaria. -PCI primaria con antecedentes de ictus o AIT (1)
• IBPs
– ¿Es mejor pantoprazol que omeprazol u otros IBPs
• ¿Alternativas cuando y cuales?
– Anti H2: Ranitidina, Famotidina
(1) ACC/AHA Guidelines Pacientes con
STEMI u PCI. Ultima versión 6 Dic 2009.
Circulation 2009; 120:2271-2306
IBPs + Clopidogrel: Estudios realizados sobre
variables clínicas
estimación de resultados sobre datos crudos (en amarillo)
4
2
Estudios observacionales
Ho PM
JAMA 2009
Estudio cohortes. Resultados
Juurlink DN CMAJ 2009
Estudio de casos y controles: Resultados
Medco 2009
Estudio cohortes. Resultados
Medco 2009
Medco 2009
Estudio cohortes. Resultados
Medco 2009
Medco 2009
Ensayos clínicos
O´Donoghue ML Lancet 2009
Ensayo clínico TRITON-TIMI38 post-hoc
COGENT-1
Ensayo clínico: resultados
COGENT-1
COGENT-1
IBPs + Clopidogrel: Estudios realizados sobre
variables clínicas
estimación de resultados sobre datos crudos (en amarillo)
Resumen:
• Los estudios observacionales (4) muestran un aumento del riesgo CV
(IM, SCA, ....) con OR, RR, HR del orden de 1,22 a 1,79
– Sesgos posibles
• En general los pacientes del grupo con IBPs tiene más comorbilidad
• Algunos resultados de aumento de efectos cardiovasculares por
IBPs superan el potencial efecto del Clopidogrel totalmente, lo que
es poco plausible.
• Son estudios de cohortes y caso control, con sus limitaciones
• Los ensayos clínicos (2) no muestran diferencias del riesgo
– Sesgos posibles
• Un estudio es un análisis post-hoc del ensayo TRITON-TIMI38
• El ensayo COGENT, no se terminó y se ha publicado parcialmente
FDA, EMEA, AEMPS
Lo que dicen las agencias
Interacción IBPs: incertidumbres
(“Mucho interés y muchos intereses”)
• ¿Es relevante clínicamente la interacción?
– Parece que si, algo hay (evidencia moderada)
• ¿Efecto clase?
• Clopidogrel versus Prasugrel
– No diferencias clínicas entre ambos cuando se combinan a un IBP
(ensayo TRITON TIMI38).
– Prasugrel es algo más eficaz pero no hay estudios que evalúen la
interacción potencial
• IBPs y Anti H2
– Omeprazol es el más estudiado.
– FDA indica que omeprazol y esomeprazol deben evitarse.
– Un estudio clínico indica que pantoprazol no interacciona en
contraste al resto de IBPs, Varios estudios encuentran no
diferencias de riesgo en todos los IBPs incluido pantoprtazol.
• ¿Alternativas cuando y cuales?
– Famotidina y Ranitidina no interaccionan. Pero son eficaces?
¿Scylla o Charybdis?
y sin pitonisa!
• Ello se refleja en el debate y controversia en
publicaciones, por ejemplo;
– Dos cartas seguidas en Farm Hosp
– Adendas a la revisiones en AJHSP
– Desmentidos de editoriales: separar toma de IBP y
Clopidogrel, no es eficaz.
– Abundancia de notas de las agencias, notas FDA
– No definiciones claras de propuesta en Guidelines
ACC/AHA
– Controversias en Blogs
?
5 ALTERNATIVAS
1-¿volver a AAS? o a AAS + IBP
2-Ser muy selectivo antes de asociar IBP a Clopidogrel
3-Cuando está indicada la doble antiagregación: ¿Anti H2 ?
4-Si hay causa conocida y se puede solucionar: Erradicar H Pylori
5-Alerta al asociar otros AINES
2 Ser muy selectivo antes de asociar IBP a Clopidogrel
2 Ser muy selectivo antes de asociar IBP a Clopidogrel
Individualizar según los factores de riesgo del paciente de
eventos cardiovasculares y de hemorragia digestiva
-¿Como definir pacientes de
alto riesgo de hemorragia
gastrointestinal?
-Ulcus
-Antecedentes hemorragia
-AINEs
-Corticoides
-Edad
-¿Como definir pacientes de
alto riesgo cardiovascular?
-recurrencia ictus?
-cardiaco?
• Valorar alternativas,
teniendo en cuenta la
limitada evidencia:
– Alternativas
• Famotidina
• Ranitidina
– Si hay que usar IBP:
• Pantoprazol?
3 Cuando está indicada la doble antiagregación: ¿Anti H2 ?
Alternativa anti H2?
Society for Cardiovascular Angiography and Interventions
(SCAI)
•
SCAI released a statement urging health professionals who are treating
patients who have received a stent and are taking dual-antiplatelet
therapy (e.g., aspirin and clopidogrel) to consider prescribing a H2
blocker such as famotidine or ranitidine or antacids instead of a PPI.
•
Clinicians must exercise caution when interpreting these new
recommendations, however. SCAI’s statement is not evidence based
because the number of patients in Medco’s data on H2 blockers was
limited, and there is no evidence showing H2 blockers to be effective in
reducing gastrointestinal bleeding risks in patients on dual antiplatelet
therapy.
•
In addition, H2 blockers are not effective in reducing NSAID-induced
gastric ulcers.
http://www.pharmacist.com/AM/Template.cfm?Template=/CM/ContentDisplay.cfm&ContentID=19717
Diferencias entre IBPs, estudios
clínicos
Estudio
Efecto IBPs
Rassen JA
Circulation
2009;
120:2322-9
Ho PM
JAMA 2009:
301: 937-44
Medco 2009
Staneck E Abs
No diferencias
con pantoprazol RR 1,26 (0,95-1,71)
ni con omeprazol RR 1,17(0,68-2,01)
Juurlink DN
CMAJ 2009,
180:713-8
O´Denoghene
Lancet 2009
COGENT-1
Bath DL
Se observó para
omeprazol y rabeprazol
Sin IBPs fue de 17.9%
- Lansoprazole 24.3%
• Esomeprazole 24.9%
• Omeprazole 25.1%
• Pantoprazole 29.2%
No diferencias
con pantoprazol OR 1,02 (0,70-1,47)
y si con “otros IBP” OR 1,40 (1,101.77).
No diferencias con anti H2 OR 0,94
(0,63-1,40)
No diferencias
con Omeprazol, Pantoprazol,
Esomeprazol y Lansoprazol
No diferencias con anti H2
No diferencias
con omeprazol +aspirina
Enlace
5 Alerta asociar otros AINES
Paracetamol y Metamizol: analgésicos que se asocian a menor
riesgo de hemorragia gastrointestinal que los AINEs
Interacción Clopidogrel e IBPs
Avance de Conclusiones
(14-12-2009)
•
El contexto de registro de nuevos fármacos y los intereses promocionales deben tenerse en
consideración al evaluar la información que se difunde sobre esta interacción. Llevamos 10 años con
Clopidogrel y hasta ahora no se había planteado la importancia de la interacción
•
Actualmente existen pocas dudas acerca de que los IBP reducen el efecto antiagregante de clopidogrel.
•
Pero existe controversia sobre el grado y la relevancia clínica de la interacción. Además la calidad
de la evidencia es moderada.
–
–
–
–
–
•
Alternativa: Individualizar:
–
–
•
En pacientes con SCA con riesgo moderado-alto de eventos cardiovasculares (PENDIENTE DE DEFINIR) en los que se
requiere profilaxis de la hemorragia digestiva, ranitidina y famotidina parecen presentar un perfil beneficio riesgo
favorable. Valorar dosis altas de los antiH2.
En pacientes riesgo moderado-alto de hemorragia digestiva (PENDIENTE DE DEFINIR) mantener IBP (en este caso
Pantoprazol?)
Evitar causas conocidas
–
–
•
Las Agencias reguladoras y los expertos que intervienen en la elaboración de GPC, difunden información. Aunque no hay
evidencias de alto nivel, recomiendan no asociar IBPs y Clopidogrel si no es estrictamente necesarioExisten indicios de que el grado de interacción no es igual para todos los IBP. Sin embargo no se dispone de datos
suficientes que permitan asegurar la inocuidad de ninguno de los IBP.
Omeprazol y esomeprazol están formalmente desaconsejados por la FDA. Pantoprazol en estudios de actividad y en un
estudio observacional parece que tiene menor interacción potencial, otros estudios no encuentran diferencias
La FDA ha publicado una lista de farmacos de uso común que también interaccionan y debe evitarse tomar junto a
Clopidogrel: antifúngicos (voriconazol, ketoconazol, flucoazol), antidepresivos (fluoxetina, fluvoxamina) y otros
Prasugrel: No está estudiada la interacción. En un estudio post-hoc de ensayo clínico no diferencias con Clopi.
Erradicar H. pylori
Evitar la asociación de otros AINEs gastrolesivos (Paracetamol y Metamizol tienen menos riesgos). Evitar ibuprofeno
que puede disminuir efecto antiagregante,
Estar atento a recomendaciones de las agencias y nuevos estudios
–
No está todo dicho. Actitud prudente. Matizar bien el mensaje
Interacción Clopidogrel e IBPs
Avance de Conclusiones
(14-12-2009)
•
El contexto de registro de nuevos fármacos y los intereses promocionales deben tenerse en
consideración al evaluar la información que se difunde sobre esta interacción. Llevamos 10 años con
Clopidogrel y hasta ahora no se había planteado la importancia de la interacción
•
Actualmente existen pocas dudas acerca de que los IBP reducen el efecto antiagregante de clopidogrel.
•
Pero existe controversia sobre el grado y la relevancia clínica de la interacción. Además la calidad
de la evidencia es moderada.
–
–
–
–
–
•
Alternativa: Individualizar:
–
–
•
En pacientes con SCA con riesgo moderado-alto de eventos cardiovasculares (PENDIENTE DE DEFINIR) en los que se
requiere profilaxis de la hemorragia digestiva, ranitidina y famotidina parecen presentar un perfil beneficio riesgo
favorable. Valorar dosis altas de los antiH2.
En pacientes riesgo moderado-alto de hemorragia digestiva (PENDIENTE DE DEFINIR) mantener IBP (en este caso
Pantoprazol?)
Evitar causas conocidas
–
–
•
Las Agencias reguladoras y los expertos que intervienen en la elaboración de GPC, difunden información. Aunque no
hay evidencias de alto nivel, recomiendan no asociar IBPs y Clopidogrel si no es estrictamente necesarioExisten indicios de que el grado de interacción no es igual para todos los IBP. Sin embargo no se dispone de datos
suficientes que permitan asegurar la inocuidad de ninguno de los IBP.
Omeprazol y esomeprazol están formalmente desaconsejados por la FDA. Pantoprazol en estudios de actividad y en un
estudio observacional parece que tiene menor interacción potencial, otros estudios no encuentran diferencias
La FDA ha publicado una lista de farmacos de uso común que también interaccionan y debe evitarse tomar junto a
Clopidogrel: antifúngicos (voriconazol, ketoconazol, flucoazol), antidepresivos (fluoxetina, fluvoxamina) y otros
Prasugrel: No está estudiada la interacción. En un estudio post-hoc de ensayo clínico no diferencias con Clopi.
Erradicar H. pylori
Evitar la asociación de otros AINEs gastrolesivos (Paracetamol y Metamizol? tienen menos riesgos). Horario de
ibuprofeno que puede disminuir efecto antiagregante,
Estar atento a recomendaciones de las agencias y nuevos estudios
–
No está todo dicho. Actitud prudente. Matizar bien el mensaje
Ser selectivos
Individualizar según riesgo de hemorragia gastrointestinal y
riesgo cardiovascular e intentar definir donde se pone el listón
de mantener IBPs, o pasar a AntiH2
• Monoterapia Clopi
–
–
–
Ictus isquémico cuando no se
puede administrar AAS
Ictus recurrencia
Ictus isquémico en fase
aguda (ulcera estres)
• Terapia dual AAS+Clopi
- SCA con elevación ST
- SCA sin elevación ST
- PCI
-¿Como definir pacientes de
alto riesgo de hemorragia
gastrointestinal?
-Ulcus
-Antecedentes hemorragia
-AINEs
-Corticoides
-Edad ¿qué edad?
-¿Como definir pacientes de
alto riesgo cardiovascular?
-recurrencia ictus?
-cardiaco?
http://www.elcomprimido.com/FARHSD/ComisionCATAHUSD/ENLACES_COMUNICADOS_CATA.htm
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