Curso Trianual de Cardiología
Sociedad de Cardiología de Entre Ríos
Manejo del Angor Inestable
e Infarto Agudo en la Sala de
Hemodinamia
Dr. Vicario José
No hay conflicto de interés que declarar
No hay conflicto de interés
pero
Actividad en cardiología
intervencionista
Actividad económica en
cardiología intervencionista
CONFLICTO DE INTERES ??
Consideraciones
Evidencia Científica
Evidencia Científica
Guías
• Clase I
• Clase II
– Clase IIa
– Clase IIb
• Clase III
Nivel de Evidencia:
A
B
C
Nivel de Evidencia Científica
Guías
…no tienen implicancias legales
…son recomendaciones, lo que puede o debería
hacer y no lo que se debe hacer.
…si no se cumplen las guías, ud. tiene que
justificar el motivo.
…son el resultado de los datos científicos
existentes.
…se refiere solamente a una parte de los
pacientes.
…por lo tanto no reemplaza la experiencia
clínica.
Enfermedad coronaria estable
Enfermedad coronaria estable
Placa Estable e Inestable
Angina Inestable
Patofisiología
Ruptura de placa con trombo suboclusivo
TRATAMIENTO DE LA PLACA
ATC
Angina
inestable
ATC
Infarto
agudo
Trat. delT Trombo
AAS
Activ. Plaq.
injuria
Clopidogrel
Inh. GP
Inh.GP IIbIIIa
IIb/IIIa
Heparina
(HNF,HBPM)
Agreg. Plaq.
TROMBINA
Inh.Directo
Trombina
Inh.
FactorXa
Trombina Activ.
TROMBO
Rol del Intervencionismo Coronario
Angioplastía / Stent
AI/IAM
Unidad Cor.
•Aspirina
ATC/ stent
•Inh.GP 2b/3a
•Clopidogrel
•Heparina
carga
•Hep. bajo peso
molecular
pre-trat.
•Inh. GP
IIb/IIIa
Largo Plazo
Intervencion
•Bivaluridina
ABC’s
Aspirina
Bloq. Beta
Clopidogrel
statinas
Impacto
clinico y
mortalidad
Clopidogrel/Aspirina
EVIDENCIAS
Sitio de acción de drogas antitrombótica
ASPIRINA
Fondaparinux
CLOPIDOGREL
Enoxaparina
(HBPM)
Heparina
(HNF)
Epifibatide
Abciximab
Tirofiban
(I- GP)
Bivalirudina
Tromboliticos
Meta-análisis de pre-trat. con Clopidogrel
ATC-CURE
(Carga 300mg Clopidogrel y 75mg/d vs placebo
comenzando 6 días antes ATC en SCA/IAM)
ARMYDA-2
(600 mg vs 300mg de carga 4-8hs antes ATC)
Mortalidad, infarto, TVR a 30 d.
Patti G. et al. Circulation 2005; 111
ISAR-CHOICE
Registro ACOS: Antiagregación dual por 1a
mortalidad en IAM
Aspirina
Asp + Clop
Grupo Total
No reperfundido
Lisis
ATC
Mensaje
• AAS en dosis 75-150 o 325mg en SCA(- resist. a AAS)
• Pre-tratamiento con clopidogrel reduce eventos en ATC
especialmente en SCA; 600mg mejor que300mg
• Tratamiento crónico por 1a en SCA
• Pacientes con bajo riesgo de hemorragia más de 1a
especialmente en tromboliticos, lesiones de bifurcación,
DES(stent/droga) y algunos SCA.
• Administrar dosis carga antes de intervención coronaria
6-24hs mejor que 3-6hs.
• Pacientes con SCA tomando clopidogrel repetir dosis de
carga 600mg.
• Otras drogas antiplaquetarias están siendo evaluadas.
FALTA DE RESPUESTA
CLOPIDOGREL Y ASPIRINA
EVIDENCIAS
Artículos en Medline relacionados a resistencia o baja
respuesta a AAS, Clopidogrel y drogas
antiplaquetarias. 1997–2007
100
80
60
40
20
0
Resistencia al Clopidogrel
Modesto beneficio en reducción punto primario
•
•
•
•
•
20% pac. con SCA en CURE
20% pac. con IAM en CLARITY.
9% pac. con IAM en COMMIT
27% pac. con ATC electiva en CREDO
13% pac. con enfermedad vascular en
CHARISMA.
Promedio 17%
Berger 2007
Asociación entre baja respuesta y stent
trombosis/eventos isquémicos
Punto final
Autor
Revista/ano
n
Stent trombosis Barragan et al.
CCI 2003
36
Gurbel et al.
JACC 2005
120
Ajenberg et al.
JACC 2005
49
Buonamici et
al.
JACC 2007
804
Blindt et al.
TH 2007
99
Eventos isquemicos Matetzky et al.
Circ 2004
60
Geiser et al.
EHJ 2006
379
Gurbel et al.
JACC 2005
192
Bliden et al.
JACC 2007
100
Cuisset et al.
JTH 2006
106
Hochholzer et
al.
JACC 2006
802
Bonello et al.
JTH 2007
144
Nivel Salicilato (mg/dl)
Interferencia en la acción antiplaquetaria
de la AAS por Ranitidina
Aspirina
Aspirina + Ranitidina
Clopidogrel e inhibidores de la bomba protones:
Competencia con receptor CYPZC19
Resistencia a la Aspirina y plaquetas
reticuladas circulantes (jóvenes)
UA/NSTEMI 2005
Clase IIb: En pacientes con ATC de tronco no protegido,
bifurcación del tronco o último vaso en los cuales una
trombosis subaguda sería catastrófica o letal, estudios de
agregación plaquetaria deben ser considerados y si se
demuestra una inh. en la agregación plaquetaria menor 50%
incrementar la dosis de clopidogrel a 150mg/d (Nivel de
Evidencia: C)
Nivel de evidencia C: Concenso opinion de experto,casos clincos, o standard.
Nuevos Agentes Antiplaquetarios
• Prazugrel
• AZD6140
• Cangrelor
Prasugrel vs. Clopidogrel
Mayor y mas consistente inhibición
plaquetaria con AZD6140 vs. Clopidogrel
CONCLUSIÓN
• Clopidogrel no es una droga perfecta.
• Prasugrel, AZD6140, Cangrelor todos
ofrecen ventajas teóricas.
• Tiempo dirá cual es mejor y su indicación.
INHIBIDORES G. P.
IIb IIIa
EVIDENCIAS
Sitio de acción de drogas antitrombótica
ASPIRINA
Fondaparinux
CLOPIDOGREL
Enoxaparina
(HBPM)
Heparina
(HNF)
Epifibatide
Abciximab
Tirofiban
(I- GP)
Bivalirudina
Tromboliticos
Inh. GP IIb IIIa
ISAR-REACT, ISAR-SMART 2 ( vasos peq.) ISARSWEET (diabéticos) N=3331 pac.
Pac. con SCA bajo o med. riesgo sometido a
angioplastia/stent pretrat. Clopidogrel 600mg (>2hr.)
Placebo
Abciximab
Nc beneficio a 30d y 1a en muerte,infarto o TVR
Kastrati;NEJM 2004;2006 Mehilli;Circulation 2005 Hausleiter;J Inter Med 2004
ISAR-REACT 2
Pac. con SCA de alto riesgo (ECG, Marc.+)
N=2002
Clopidogrel 600mg >2hr. Pre ATC/stent
Placebo
Abciximab
N=1010
N=1012
Kastrati; JAMA 2006
Análisis de Eficacia
Curva Kaplan-Meier mortalidad, IAM y TVR a 1 a.
Nivel de Troponina y Beneficio Abciximab
Riesgo relativo muerte, IAM y TVR a 1a
ISAR-REACT 2
CONCLUSIONES
− Pacientes con SCA de alto riesgo troponina +
benefician con el tratamiento de inh. IIb IIIa
los 30d y se mantienen al 1a.
− Pacientes con SCA de alto riesgo troponinano se benefician a los 30d y si es evidente al 1a.
− Pacientes con bajo riesgo hemorrágico y SCA
de alto riesgo troponina - podrían beneficiarse.
HEPARINA NO FRACCIONADA
HEPARINA BAJO PESO MOLECULAR
EVIDENCIAS
Sitio de acción de drogas antitrombótica
ASPIRINA
Fondaparinux
CLOPIDOGREL
Enoxaparina
(HBPM)
Heparina
(HNF)
Epifibatide
Abciximab
Tirofiban
(I- GP)
Bivalirudina
Tromboliticos
Evidencia Heparina no fraccionada vs. HBPM
• Enoxaparina es marginalmente superior
en eficacia.
• Enoxaparina se asocia con incremento
no significativo en hemorragia.
• La heparina no fraccionada continua
siendo el tratamiento standard en
Angioplastia Primaria.
Sitio de acción de drogas antitrombótica
ASPIRINA
Fondaparinux
CLOPIDOGREL
Enoxaparina
(HBPM)
Heparina
(HNF)
Epifibatide
Abciximab
Tirofiban
(I- GP)
Bivalirudina
Tromboliticos
Fondaparinux:
Inhibidor sintético de Factor Xa
− Una dosis diaria
− Selectiva
− Comienzo Rápido(Cmax/2=25min)
− Reversible con factor VII
activado
− No metab. Hepático
− No unión a proteína solo a
antitrombina
− No caso de trombocitopenia
inducida por heparina
− Uso en edad avanzada
Evidencia Fondaparinux en SCA
• Ha sido estudiada extensivamente en 2
estudios de fase III randomizado, ciego,
controlado.
• En infarto no-Q reduce hemorragia mayor en
un 50% vs. Enoxaparina con reducción de
mortalidad, infarto, ACV a los 6 meses.
• En infarto reduce mortalidad y re-infarto sin
incremento en el riesgo de hemorragia.
• En ATC primaria heparina no fraccionada
continua siendo el standart.
BIVALIRUDINA
EVIDENCIA
Sitio de acción de drogas antitrombótica
ASPIRINA
Fondaparinux
CLOPIDOGREL
Enoxaparina
(HBPM)
Heparina
(HNF)
Epifibatide
Abciximab
Tirofiban
(I- GP)
Bivalirudina
Tromboliticos
Estudio ACUITY
13.819 pacientes con SCA moderado y alto riesgo con
estrategia invasiva
Stone GW N Engl J Med 2006;335:2203-16.
ACUITY: Punto final hemorragia mayor
Stone GW N Engl J Med 2006;335:2203-16.
Evidencias de Bivalidurina
• Disminuye la incidencia de hemorragia
comparado con la asociación de droga
(heparina, HBPM, inh. 2II/IIIa).
• Como monodroga tendría indicación en
pacientes con alto riesgo hemorrágico.
IMPORTANCIA DE UN MANEJO
ANTITROMBOTICO ADECUADO
• Obtener beneficio en el resultado
inmediato post angioplastia coronaria.
• Evitar complicaciones
tromboticas,hemorragicas e isquémicas.
• Influenciar en la mortalidad tardía.
ACUITY: Mortalidad a 30 días y hemorragia mayor
ACUITY: hemorragia mayor, punto final
isquémico y mortalidad
CONCLUSIONES
• Todos reciben Aspirina 325mg antes
de la angioplastia y de por vida.
• Todos reciben Clopidogrel 600mg.
>6hr. antes de la angioplastia y
75mg./día durante 1a o más.
• Tener en cuenta la interacción de
drogas.
CONCLUSIONES
• Heparina no fraccionada (bolo 40-50U/kg
antes ATC y dosis adicionales para obtener
ACT entre 250- 300 seg.).
• Bivalirudina (bolo 0.75mg/kg antes ATC
seguida por infusión de 1.75mg/kg/hr
durante el procedimiento).
• Inh.2b/3a administración previa o en la sala
de cateterismo ha discreción del operador.
• Heparina no frac. standard en ATC primaria.
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