La Diabetes Mellitus Tipo 2 ( DM2) es
un trastorno heterogéneo causado por
la combinación de Resistencia a la
Insulina periférica y hepática, junto
con insuficiencia de las células B.
Introducción
 La Diabetes Mellitus Tipo 2 (DM 2) es una
enfermedad muy prevalente que afecta en nuestro país
entre el 6 y 7 % de la población general mayor de 20
años.
 Es una enfermedad subdiagnosticada.
 Entre el 30 y el 40 % de los individuos que la padecen
lo ignoran.
Introducción
 Suele diagnosticarse tardíamente, en el momento del
diagnóstico un porcentaje importante de pacientes
presenta algún tipo de complicaciones.
 Constituye un serio problema para la salud pública en
razón de su elevada morbimortalidad y de los elevados
costos que implica el tratamiento de sus
complicaciones.
-La Asamblea de la Organización de las Naciones Unidas en diciembre
de 2006 declaró a la diabetes como pandemia.
-OMS estimó que la cantidad de adultos con DM va creciendo:
2000 – 177 millones
2025 –380 millones
-La tendencia es a aparecer más temprano en la vida del hombre
-La Federación Internacional de Diabetes considera que las
complicaciones de la DM provocan la muerte de 2,8 millones de
personas en el mundo cada año.
-La hiperglucemia se asocia en el largo plazo
con daño, disfunción y falla de diversos
órganos tales como ojos, riñones y nervios
(microangiopatía), también compromete en
forma severa el sistema cardiovascular
(macroangiopatía)
•Las hiperglucemias basales y postprandiales,los niveles
elevados de HbA1c (A1c) y las grandes fluctuaciones
glucémicas se correlacionana con una mayor prevalencia de
enfermedades cardiovasculares (ECV)
•Entre el 50% y el 75% de los individuos con DM 2 fallecen
por ECV ( enfermedad coronaria aguda, accidente cerebro
vascular y/o patología vascular periférica).
•La hiperglucemia es un factor de riesgo independiente de
ECV.
Microangiopáticas aparecen y se
desarrollan:
a) Glucemias basales superan crónicamente
los 125 mg/dl
b) Glucemias postprandiales fluctúan por
encima de 180 mg/dl
c) Concentraciones de A1c mayores de 6,57%
-Macroangiopatía se asocian:
a) Estado de insulinoresistencia
b) hipeglucemias con niveles basales
escasamente superiores a 110 mg/dl,
postprandiales superiores a 140 mg/dl
c) niveles de A1c menores de 6,5%.
A modo de resumen, los mecanismos implicados en
esta enfermedad son:
1-Resistencia a la insulina en tejido muscular y adiposo
genéticamente determinada (asociada o no con
obesidad) y/o adquirida ( dietas ricas en grasas
saturadas, sedentarismo)
2-Defectos en la secreción de insulina
3-Producción aumentada de glucosa hepática
Esto conlleva a:
1)glucemias basales y postprandiales elevadas.
2) incremento rápido y excesivo de las
glucemias postprandiales inmediatas con
descenso lento de las mismas
.
La IR juega un rol importante en la
patogenia de la enfermedad, sobre todo al
inicio de la misma, es la falla de la célula beta
la que determina que la DM 2 sea una
enfermedad progresiva.
El estudio UKPDS ha establecido que
en el momento del diagnóstico los
pacientes con DM2 ya perdieron
aproximadamente la mitad de su
capacidad secretora de insulina, la
misma continuará mermando aún
después de iniciado el tratamiento
antidiabético
E
El UKPDS ha demostrado:
- A 9 años de seguimiento sólo el 8% de los pacientes se
podía controlar con tratamiento alimentario como
monoterapia.
- En el grupo adjudicado al tratamiento con sulfonilureas ó
con metformina , en 9 años, el 45% de los pacientes
necesitó utilizar combinación de dos ó más drogas para
regular su glucemia.
- El 30% de los participantes utilizaba insulina al inicio de
su tratamiento pero el 50% de todos los pacientes utilizaban
insulina a los 5 años.
Evaluó insulinoterapia convencional ( 1 ó 2 inyecciones día)
vs Intensificado ( 3 ó 4 inyecciones día ó bomba de insulina)
-Efecto sobre las complicaciones del tratamiento
intensificado vs convencional: disminuyó:
-------63% Retinopatía
------45% Nefropatía
-------60% Neuropatía
-Tratamiento intensificado----Hipoglucemia-----efecto
adverso más frecuente.
-El tratamiento intensificado logra glucemia cercana al
nivel de no diabéticos, disminuye el desarrollo y la
progresión de todas las complicaciones específicas de la DM
en alrededor del 76%.
-
-El tratamiento intensificado es más
específico cuando se implementa en forma
temprana en el curso de la DM.
-Si la intervención se posterga las
complicaciones son más difícil de retardar.
-Por años se ha sostenido la idea que la insulina es
la última opción terapéutica que se debe usar
solamente cuando fallan totalmente los
antidiabéticos orales (ADO) en estadíos finales de
la enfermedad, en situaciones especiales ó frente a
complicaciones.
Hoy se discute el valor positivo de la
insulinización temprana, incluso antes
que se provoque la insulinopenia
severa, porque permitiría poner en
reposo la célula B glucointoxicada y
postergaría su agotamiento definitivo
-La insulina puede utilizarse ó
necesitarse en la DM2 en cualquier
momento de la evolución, incluso
desde el comienzo el tratamiento, por
diferentes razones.
- Puede ser necesaria en forma
transitoria, ó de manera definitiva por
déficit severo de insulina
Lo que no es motivo de controversia
es su utilización en cuanto no se
logran los objetivos de glucemia y
A1c.
-
- Miedo a las inyecciones
- Miedo a las hipoglucemias -------- con los
análogos de insulina es mínima la incidencia de
hipoglucemias en DM2
- Miedo a ganar peso -----------------el control de la
glucemia es más importante.
Cuándo iniciar?
-Cuando el control metabólico (A1c) a pesar
de terapia oral agresiva no logra las metas.
-Cuando la glucosa postprandial no puede
ser controlada con ADO.
-Cuando la glucosa en ayunas está fuera de
control.
-Cuándo
la insulina debe ser iniciada en
los pacientes con DM2?
Los factores que se consideran
incluyen para la elección del
tratamiento: a) control de los niveles de
glucosa en sangre
b) comorbilidades
a) Control de la glucosa:
ADA –(Asociación Americana):
Algorritmo
-Insulina basal: se recomienda como
agente de 2° línea si A1c es mayor de
7% después de monoterapia con
metformina.
IDF:
-Recomienda tratamiento con insulina
cuando el cambio de estilo de vida y la
terapia con ADO son incapaces de
mantener los niveles de glucosa
adecuado.
Asociación Canadiense de Diabetes:
-Insulina ---agente de 1° línea:
- cuando A1c mayor de 9%
-DM de reciente diagnóstico
-Hiperglucemia sintomática con
descompensación metabólica ( poliuria- polidipsiadisminución de peso)
-Insulina ----2° línea – HbA1c no está en los niveles
objetivo.
b) Comorbilidades:
-Insuficiencia hepática e insuficiencia
renal: muchos ADO están
contraindicados ó requieren
modificación de las dosis.
* Estos pacientes requieren tratamiento
con insulina.
-Estudios in vitro demostraron que:
- la hiperglucemia crónica aumenta el stress
oxidativo, disminuye la expresión del gen de
insulina en la glucotoxicidad ------ estos efectos son
reversibles con el restablecimiento de las
condiciones de euglucemia y la mayor recuperación
de la función de la célula B con períodos más cortos
de exposición a la hipoglucemia.
- Estos estudios han demostrado una mejora en la
sensibilidad a la insulina y la función de las células
B después de la corrección de la hiperglucemia con
la terapia con insulina.
**Una serie de ensayos evaluaron:
-Tratamiento intensivo con insulina (múltiples
inyecciones de insulina ó bomba de insulina) ------como terapia de 1° línea ------en el control de la
hiperglucemia recién diagnosticada ------período 2 -3
semanas
Objetivo:- mejorar y preservar la función de la célula
Beta
-disminuir la resistencia a la insulina
- mantener control glucémico óptimo para
controlar la enfermedad después de la remisión.
Resultado:
-después de retirada la insulina los
pacientes se mantuvieron en terapia
con dieta solamente------- 42-69% se
mantuvieron euglucémicos 12 ó más
meses después del tratamiento
*** Un estudio reciente comparó en pacientes con
DM2 reciente diagnóstico
Tratamiento intensivo con insulina
vs
ADO (gliclazida/ metform)
-382 pac ientes
- Con DM2 mal controlada
--92% pac. Lograron objetivo glucémico ay y pp,
dentro de un período de 8 días desde el inicio de la
terapia.
-El tratamiento fue retirado después de 2 semanas
de normoglucemia seguido por dieta y ejercicios
**Un mayor número de pacientes aleatorizados
alcanzaron los objetivos glucémicos con
tratamiento intensivo con insulina y en un período
más corto en comparación con ADO.
-Al final de un año ---la tasas de remisión fueros
significativamente más altos en los grupos que
habían recibido tratamiento inicial con insulina:
-51% con bomba de insulina
-45% tratamiento con múltiples dosis de insulina
Frente a 27% en el grupo tratamiento vía oral
*** Un estudio evaluó los efectos antiinflamatorios de
la infusión de insulina en pacientes obesos sin diabetes:
-demostró la supresión de factor nuclear B---responsable de la transcripción de citoquinas
proinflamatorias, moléculas de adhesión y enzimas
responsables del stress oxidativo
--resultado: disminuyó (ICAM-1), (MCP-1) y (PAI- 1)
--Hipótesis: el reemplazo de la insulina fisiológica
tanto prandial como basal, mejora rápidamente la
glucotoxicidad, disminuye la respuesta inflamatoria
,mayor preservación de la función de la célula B.
El concepto de agotamiento de la célula B
permite inferir que la mayor parte de las
personas con DM2 en la larga evolución de la
enfermedad la mayor parte de los sujetos
enfermos van a finalizar requiriendo de
insulina.
Esquemas más recomendados:
1-Reemplazo basal, con insulina de acción intermedia o
prolongada (para lograr un buen reemplazo basal o asociar
a los agentes orales)
2-Combinaciones flexibles de insulinas intermedias o
prolongadas con las de acción rápida ó ultrarrápidas.
3-Combinaciones fijas con premexclas de insulinas
intermedias y de acción rápida ó ultrarrápida.
Conflicto de intereses: (CMAJ) (Asociación
Canadiense)
-Iniciación de la insulina debe ser considerado
precozmente en el curso de la DM2.
-Insulina es un agente eficaz y seguro en la
reducción de la A1c, aunque su uso se asocia
con el aumento de peso, no se asocia con un
mayor riesgo de hipoglucemia
-Un régimen basal es un inicio ideal debido a
su sencillez
-Tratamiento combinado que incluye insulina
más ADO disminuye ganancia de peso y riesgo
de hipoglucemia.
**
-La
utilización de insulina en pacientes con DM2
no controlados con medicación oral, resulta lógico
si se consideran los siguientes factores:
1)La DM2 es una enfermedad progresiva y el
tratamiento precoz con insulina podría modificar
esta evolución.
2)El buen control metabólico reduce la progresión
de las complicaciones microvasculares y tendría un
efecto beneficioso sobre la evolución de las ECV.
3)No se ha observado ningún efecto adverso
de la insulina sobre la evolución de las ECV
4) El logro de normoglucemia durante
situaciones críticas se acompaña de menor
morbimortalidad y eventos adversos en
pacientes internados en unidades de cuidados
intensivos.
Lo más importante es que se debe
considerar su utilización en etapas más
tempranas si las glucemias de ayuno
son elevadas ó se observa un estado de
catabolismo.
-El tratamiento intensificado es más
específico cuando se implementa en
forma temprana en el curso de la DM.
-Si la intervención se posterga las
complicaciones son más difícil de
retardar.
***En Europa y EE.UU. la mayoría de los
pacientes no logran un control glucémico
adecuado:
-EE.UU menos del 40% de la DM2 presentó
A1c menos de 7%.
-En Europa sólo el 31% de los pacientes
logran este objetivo.
-Esto indica que algo está pasando; el
problema puede estar en la falta de
herramienta ó en el mal uso de las mismas
-No se debe postergar la necesaria
utilización de la insulina.
Menos aún por desconocimiento,
descuido ó inexperiencia de su uso
por el equipo de salud.
-la DM2 pasa evolutivamente por 5
etapas claramente definidas desde
el punto de vista fisiopatológico y
clínico:
-Ref.: Insulina en pacientes con DM2 – Dr. León Litwak.
1)- Etapa Intolerancia a la glucosa:
-aumento progresivo IR hiperinsulinismo
compensador, que no logra mantener la
normoglucemia.
- Se observa: hiperglucemia postprandial con
normoglucemia basal.
2)- Etapa 1
-Insulinopenia relativa.
- persistencia de la IR y comienzo de la falla de la célula B
para producir cantidad suficiente de insulina para vencer la
IR.
-Agravamiento hiperglucemias posprandiales y comienzo
hiperglucemias de ayuno.
-Considerar uso de insulina con glucemias de ayuno
superior a 180 mg/dl a pesar del tratamiento con plan
alimentario, actividad física, drogas
insulinosensibilizadoras y drogas insulinosecretoras
3)-Etapa 2
-Insulinopenia relativa y absoluta
-Mayores excursiones glucémicas
postprandiales e hiperglucemias basales
-A los esquemas terapéuticos anteriores y
ante la persistencia de glucemias basales
superiores a 180 mg/dl se debe considerar el
uso de insulina.
4)- Etapa 3
- Insulinopenia absoluta incompleta.
-Dificultad en el control de las glucemias basales y
postprandiales
-Es el momento para asociar insulina a los
normoglucemiantes orales.
*La utilización de insulina a partir de esta etapa suele
demorarse en la práctica clínica diaria muchos años
con las consiguientes graves consecuencias sobre el
progreso de las complicaciones crónicas.
*Esto ocurre por el temor al uso de insulina por parte
de los médicos y de los pacientes.
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5)- Etapa 4
-La IR se asocia a un estado de
insulinopenia absoluta y completa
-Es necesario el reemplazo
insulinoterápico completo ( puede
asociarse a drogas
insulinosensibilizadoras)
- La insulinoterapia ha sido largamente
considerada como el último recurso en su
algoritmo terapéutico.
- A la luz de los nuevos conocimientos, ésta
debería incorporarse más precozmente.
El tratamiento con insulina debería
comenzarse en combinación con
agentes orales ya en la etapa 3
y como tratamiento monoterápico
debería utilizarse inexorablemente
en la etapa 4.
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Ventajas de utilizar insulina en personas con Diabetes