DEPRESION
Estado del arte
Dr. Fredy J. Sánchez
MD Psiquiatría
Universidad de la Habana, Cuba
Invalidez mundial 2000 - 2020
•
2000
1.
2.
3.
4.
5.
Infec. respiratorias
Enf. perinatales
HIV / SIDA
Depresión Mayor
Enf. diarreica
•
2020
1.
2.
3.
4.
5.
Card. isquémica
Depresión Mayor
Accidentes tránsito
Enf cerebrovascular
EPOC
DALYs WHO, 2001
Depresión... subdiagnosticada
Pacientes
con
Depresión
Buscan
tratamiento
No buscan
tratamiento
Buscan
tto
MG
65%
Buscan
tto
profesional
salud
mental
35%
34%
66%
Diagnosticados
50% 50%
No diagnosticados
Montano CB et al, 1995
Discapacidad
Depresión VS otras enfermedades
Dolor de espalda
Artritis
Diabetes
Hipertensión
Depresión Mayor
0
2
4
6
8
10
Días de discapacidad
Üstün & Sartorius, 1995
Aparición primer episodio...
4.00
3.50
Tasa por 100
3.00
Mujeres
2.50
1.50
1.00
0.50
Hombres
0.00
0-14
15-24
25-34
35-44
45-54
55-64
Aparición primer episodio (Edad)
Weissman, 1996
10
Enfermedades más frecuentes
en la mujer 15 – 44 años (1990)
Depresión mayor unipolar
Esquizofrenia
Accidentes de tráfico
Enfermedad bipolar
TOC
Abuso de alcohol
Osteoartritis
Países en desarrollo
Clamidia
Países desarrollados
Autolesiones
Artritis reumatoidea
0
5
10
15
20
25
Global Burden of Disease Study, 1996
Estudio Nacional de Salud Mental
Prevalencia Trastornos Afectivos
(Alguna vez en la vida)
%
%
Episodio Depresivo Mayor
Distimia
8.6
0.6
14.9
0.7
Episodio Maníaco
2.1
1.5
Cualquier trastorno afectivo
11.7
17.5
Prevalencia por regiones
ATLANTICA
13.4%
ORIENTAL
8.1%
PACÍFICA
15.3%
BOGOTÁ
21.2%
CENTRAL
15.5%
Estudio Nacional de Salud Mental
Prevalencia suicidio
(Alguna vez en la vida)
%
%
12.1
12.5
Plan suicida
3.8
4.3
Intento suicida
4.9
4.9
Ideación suicida
Anhedonia
anorexia
alteración del sueño
función 5Ht
Estado de ánimo
deprimido
Secreción CRF
función DA
Disminución del
Impulso y la
motivación
Depresión
función NA
función colinérgica
Alteración del sueño
Déficit de memoria
Ansiedad
Hipercortisolemia
inhibe inmunidad celular
Aumento de posibles
infecciones y enfermed.
Leonard & Healy 2000
SEGUNDOS MENSAJEROS
CAMBIOS
FUNCIONALES
AMPc, Inositol
GMP, NO
FOSFORILACION PROTEICA
PLASTICIDAD
CORTO PLAZO
CAMBIOS NUCLEARES
TRANSCRIPCION GENETICA
CAMBIOS ESTRUCTURALES
PROTEICOS
PLASTICIDAD NEURONAL
A LARGO PLAZO
Corteza
Medial
Prefrontal
Haz asociativo
Insula
Tálamo
sensorial
AMIGDALA
Núcleo Núcleo
HIPOCAMPO
Central
n. basal
central
Núcleo
parabraquial
HIPOTÁLAMO
Núcleo
Paraventricular
HIPOFISIS
Núcleo
lateral
VÍAS
AUTONOMICAS
SUPRARRENALES
Región gris
periacueductal
Núcleo
Tracto solitario
Locus
ceruleus
Aferencias
viscerales
Gorman J, 2000
Depresión y RNM
Déficit cognoscitivo
• Déficit funciones ejecutivas
• Deterioro laboral , funciones diario vivir
• Dificultades interpersonales
Tsuang, 1999
Déficit cognoscitivo
•
•
•
•
•
•
•
Alteraciones en la memoria
Dificultad para organizar información
Disminución del reconocimiento
Alteración de la memoria de trabajo
Escaso compromiso de la evocación
Dificultad para nuevos aprendizajes
Dificultad en la codificación
DEPRIMIDO
RECUPERADO
Cerebro y depresión
• Disminución del volumen:
– Hipocampo
– Lóbulo frontal
– Núcleo caudado
• Lesiones sustancia blanca frontal
• El tratamiento antidepresivo tiene un
efecto protector celular particularmente
evidente en el hipocampo
Kanner, A 2004
Depresión y eventos vitales
• Relación directa
Depresión – Eventos vitales
Eventos vitales – Genética
Predisposición genética
a
vivir en ambientes
amenazadores
Predisposición genética
a
sufrir de Depresión Mayor
Plomin R 1993
Foley DL 996
Depresión. Noradrenalina...
Locus
Coeruleus
Proyecciones
Cerebrales
Sistema
Límbico
Sistema
Simpático
Depresión. Serotonina...
Núcleos
del
Rafé
Proyecciones
Cerebrales
Sistema
Límbico
Interacciones
Sistema
Adrenérgico
5HT y NA
NA
5HT
Impulsividad
Sexo
Apetito
Agresividad
Ansiedad
Irritabilidad
Dolor
Func Cognoscitivas
Afecto
Emociones
Vigilancia
Motivación
Depresión. Cortisol...
ENFERMEDAD
TA
FR
FC
Glicemia
Arousal
FSM
F Coag
Inmunidad
CORTISOL
MUERTE CELULAR
Sánchez, F 2002
Comorbilidad...
• Comorbilidad
– La presencia simultánea de dos o más
trastornos en un paciente
– Puede ser por:
• Coexistencia
• Consecuencia
– La comorbilidad complica el diagnóstico y
el tratamiento, al tiempo que ensombrece
el pronóstico
Comorbilidad...
Con otros trastornos mentales
Con otras enfermedades
Depresión y ansiedad...
Depresión
Ansiedad
Temor
• Pánico
• Aprehensión
• Ataque de
Pánico
• Dolor crónico
• Alt. GI
• Irritabilidad
• Agitación
• Dificultad para
concentrarse
• Alt. del sueño
•
Humor
depresivo
• Anhedonia
• Alteración
de peso
• Perdida de
interés
•
Hipervigilancia
• Agorafobia
• Rituales
compulsivos
•
APA, 1994, Keller MB., 1995, Clayton PJ et al., 1991, Coplan JD, Gorman JM., 1990
Comorbilidad depresión...
a) Coexistencia de trastorno
depresivo y de ansiedad
Trastorno
Depresivo
Trastorno de
ansiedad
b) Depresión y ansiedad mixta
Síntomas
Depresivos
Síntomas de
Ansiedad
c) Trastorno de ansiedad con
síntomas depresivos
d) Trastorno depresivo con
síntomas de ansiedad
Síntomas
Depresivos
Trastorno
Depresivo
Trastorno de
ansiedad
Adaptado de: Stahl SM. J Clin Psychiatry,1993;5(Suppl1):33-38
Síntomas de
Ansiedad
Martin B. Keller, MD October 2004
Comorbilidad depresión – trastornos por ansiedad
48% Pacientes con TSPT1
Trastorno
Stress Postraumático
Trastorno de
Ansiedad Social
34-70% Pacientes con
Trastorno de Ansiedad Social4,6
50% a 65% Pacientes
con Trastorno de Pánico2
Trastorno de Pánico
Depresión
Mayor
TOC
67% Pacientes
conTOC3
Comorbilidad en tiempo de vida
1. Kessler et al. Arch Gen Psiquiatría, 1995 2. DSM-IV 3. Rasmussen. Psicofarmacología Bull, 1988
4. Van Ameringen et al. J Desórdenes del Afecto, 1991 5. Brawman-Mintzer, Lydiard RB. J Psiquiatría
Clínica, 1996 6. Stein et al, Am J Psiquiatría, 2000
TAG
8%-39% Pacientes
con TAG5
Depresión y Ansiedad
Consecuencias de la coexistencia
Pobre respuesta
al tratamiento
Incremento en el uso
de resursos de salud
Mayor severidad
de síntomas
Curso de la
enfermedad más
crónico
Desempeño
ocupacional más
alterado
Mayor impacto
social
Mayor daño
funcional
Incidencia de
suicidio
incrementada
Depresión sin tratamiento y
enfermedad médica
• Pobre control de la glicemia en diabéticos
• Aumento tasas de recurrencia en IM
• Aumento mortalidad en IM
• Aumento infarto en hipertensos
• Aumento mortalidad en ACVs
• Aumento riesgo de Enf Coronaria y de Muerte en
ancianos mayores de 65a
Depresión. Tratamiento...
• Remisión de síntoma
• Recuperar plasticidad
• Mejorar estilo de vida
• Apoyar a la familia
Depresión. Tratamiento...
• Dos pilares básicos:
– Psicoterapia
– Psicofármacos
• La modalidad de psicoterapia depende del
enfoque practicado por el terapeuta.
• Modelo cognitivo conductual parece ser más
efectivo para un mayor número de pacientes.
Depresión. Tratamiento...
• Primeros auxilios psicológicos:
– Establecer contacto
– Análisis del problema
– Discutir posibles soluciones con el paciente
– Ayudar y/o dirigir en la toma de decisiones
– Monitoreo de la evolución
Depresión. Tratamiento...
• Psicoterapia
• General
–
–
–
–
–
–
Psicoeducación
Tranquilización
Acompañamiento y consejo
Técnicas de autoreguladoras
Nutrición y actividad física
Apoyo familiar y social
• Especiales
– Intervención en crisis
– Terapia cognitivo – conductual
– Otros enfoques
Depresión. Tratamiento...
• ANTIDEPRESIVOS
– Actúan sobre diferentes procesos bioquímicos cerebrales
– Los neurotransmisores prolongan sus acciones fisiológicas
– Atenúan los síntomas principales de la depresión
– Mediante diferentes mecanismos
– La eficacia de los distintos grupos es semejante
– Existen diferencias en su seguridad, perfil de efectos
adversos e interacciones
Depresión. Antidepresivos duales
• Farmacodinámica
– Neurotransmisores: 5-HT y NA
– Período de latencia: 3 – 4 semanas
– Dosis: Unicas en algunas moléculas, variables en
otras
– Moléculas:
• Venlafaxina
• Duloxetina
• Milnacipran
Depresión. El futuro...
• El futuro...
– Marcadores de riesgo
– Marcadores biológicos
– Imágenes y técnicas afines
– Escalas diagnósticas de precisión
– Nuevas técnicas psicoterapéuticas
– Estimulación transcraneal magnética
– Psicofármacos de diseño “inteligente”
Depresión. El futuro...
• Para lograrlo...
– Formación académica:
• Neurociencias
• Informática y computación
• Metodología de la investigación y disciplinas
afines
– Investigaciones:
• Ajustadas al contexto y necesidades locales,
regionales y nacionales
• Sustentada en evidencias
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