Manejo de la Neumonía de adquisición
intrahospitalaria: Neumonía asociada
al ventilador (NAV)
Dra. Claudia Pensotti
Centros Médicos Dr. Stamboulian
Jefa de Infectología Clínica Monte Grande
Dr. Francisco Nacinovich
Centros Médicos Dr. Stamboulian
Jefe de Infectología Instituto Cardiovascular de Buenos Aires (ICBA) y Sanatorio Sagrado Corazón
Neumonía que aparece luego de las 72 hs de
internación
• Pocas publicaciones sobre NIH fuera de UTI:
– Series hospitalarias que incluyen pacientes críticos (tasa de 0,5-2%
ingresos)
– Estudios realizados en pacientes con mayor riesgo (postoperatorios
torácicos o abdominales (tasa 3,8-17,5%)
– Inmunodeprimidos (19,5-20%)
– Ancianos (0,7-1,7%)4,6.
– Pocos estudios en las áreas de hospitalización convencional
(tasas entre el 0,3 y el 1,8%)
• La etiología de la neumonía que ocurre fuera de UTI (pacientes no
ventilados) se asemeje más a la de la NAC que a la NAV (en ausencia
de factores de riesgo).
• La flora orofaríngea normal probablemente persistirá más tiempo que
en los enfermos intubados.
• Mayor incidencia de S. pneumoniae y Haemophilus influenzae:
– 51% S. pneumoniae o H. influenzae
– 26% bacilos gramnegativos (BGN)
• S. pneumoniae: > frecuente en NIH precoz.
• Enterobacterias: > frecuentes en NIH tardía especialmente en pacientes
con factores de riesgo.
• Pseudomonas aeruginosa: pacientes con compromiso estructural del
pulmón, enfermedad de base, internación prolongada y tratamiento
antibiótico previo de amplio espectro.
• BGN multirresistentes (ej: Acinetobacter spp.) infrecuentes fuera de
las UTI; relacionados al uso extensivo de cefalosporinas de 3º
generación (enterobacterias productoras de ß-lactamasas de espectro
extendido –BLEE)
• SARM: en pacientes con factores de riesgo (prevalencia 2,5%;
depende de la epidemiología de la institución).
• Anaerobios en NIH: poco conocido
• Etiología polimicrobiana: 33% de infecciones mixtas
Neumonía que aparece después de las 48-72 hs de la
intubación orotraqueal (IOT)
 NAV precoz: dentro de las primeras 96 hs de la IOT (S.
pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, K. pneumoniae y otras
enterobacterias). Si tiene ATB previos: rápida colonización por flora
intrahospitalaria (IH).
 NAV tardía: luego de las 96 hs de la IOT (frecuentemente
gérmenes IH y multirresistentes).
• 80% de las NIH
• Infección más frecuente en UTI.
• 50% de las indicaciones de ATB en
UTI.
 NAV precoz (<4-7 días):
– Colonización orofaríngea por gérmenes IH (flora previa +
modificación de la flora habitual, microaspiración).
– Disminucion de la fibronectina orofaríngea facilita la migración.
– Disminucion del clearence mucociliar.
– Mecanismo de guía del tubo orotraqueal.
– Disminucion (relativa) de IgA.
 NAV tardía (>4-7 días):
– Traslocación bacteriana (esencialmente intestinal) y atrofia
vellositaria con disminución absoluta de IgA.
– Transmisión horizontal: manejo del paciente (AKR, aspiración,
catéteres, inadecuado lavado de manos, etc).
– ATB previo
Alimentación
enteral
SNG
Edad >60 a.
Comorbilidades
Profilaxis de úlcera
por estrés
Desnutrición
Coma,
trastorno de
conciencia
Sinusitis
Uso de
ATB previo
Cirugía (CCV y
trauma)







Es Clinico. Siempre es clínico!!!!!
Es MUY DIFICIL!!!
Frecuentemente tratamos la sospecha.
Lo facilita el seguimiento en el tiempo.
La sospecha debe conducir a actuar rápidamente
Requiere una rápida respuesta.
En pacientes estables el deterioro es veloz.
 De los pacientes con NAV tardía
• 76% evoluciona a shock séptico dentro de las 26 hs.
• 60% evoluciona a falla multiorgánica en ese período.
• 50% fallece dentro de las 96 hs.
Crit Care. 2005; 9(6): 640–641
Infiltrado nuevo o progresivo (RX torax)
+ 2 ó más de los siguientes:
• Leucocitosis (>10.000 ó <3.000).
• Temperatura (>38,3ºC ó <36ºC).
• Secreciones purulentas.
Campbell GD y col. AJRCCM 1995;153:1711-25
Infiltrado nuevo o progresivo: RX TORAX
Alto Valor Predictivo (-), pero múltiples falsos (+).
Broncograma aéreo >especificidad, excepto SDRA.
• Leucocitosis (>10.000 ó < 3.000).
Habitual en cualquier condición que libera citoquinas.
• Temperatura (>38,3ºC ó < 36ºC).
• Secreciones purulentas.
Presentes en la mayoría de los pacientes en ARM.
Campbell GD y col. AJRCCM 1995;153:1711-25
 El uso de criterios clínicos para el diagnóstico de NAV no
permite un diagnóstico preciso, llevando frecuentemente a
tratamientos antibióticos inadecuados.
Fagon JY y col. Chest 1993;103:547-53.
 El diagnóstico clínico de NAV tiene un 30-35% de falsos
negativos y 20-25% de falsos positivos.
Fabregas N y col. Thorax 1999.
Clinical Pulmonary Infection score (CPIS)
Si es mayor a 5 comenzar tto para NAV si es
menor a 3 buscar otras causas
Clinical Pulmonary Infection score (CPIS)
 Temperatura
 Recuento leucocitario
 Secreciones respiratorias
 Pa/Fi
 Infiltrados (nuevos) en la RX
Desventajas del score CPIS
• Variabilidad inter-observador amplia.
• Sensibilidad alta (87%).
• Especificidad baja (39%).
• Requiere adhesión de todo el equipo de salud.
• HABITUALMENTE DA 4!!!!!
¿Cómo emplear mejor el score CPIS?
 Paciente CPIS menor a 3 y sin otra causa o paciente
con CPIS de 4:
• Repetir en distintos turnos
• Repetir por distintos observadores
• Ver tendencia
• Cada tanto EVALUAR al paciente!!!
 ANTE SOSPECHA DE NAV (tardía)…
• CULTIVAR (con muestras respiratorias)
• Recordar que el policultivo sin muestra
respiratoria (aspirado, BAL, Cepillo,
minibal) tiene valor de 0 a -10
•
Colonización de vía respiratoria baja, pocas horas después de la
intubación.
•
El aislamiento de bacterias en el tracto respiratorio inferior no es
suficiente para hacer diagnóstico de NAV:
– Estrategia 1: evaluación clínica.
– Estrategia 2: evaluación clínica + curso corto de tratamiento.
– Estrategia 3: evaluación clínica + cultivo cualitativo aspirado traqueal.
– Estrategia 4: evaluación clínica + cultivo cuantitativo de aspirado
traqueal.
– Estrategia 5: evaluación clínica + evaluación bacteriológica por
método no-broncoscópico.
– Estrategia 6: evaluación clínica + bacteriológica por método
broncoscópico.
• Hemocultivos.
• Exámen directo del aspirado traqueal.
• Cultivo cualitativo del aspirado endotraqueal.
• Cultivo cuantitativo del aspirado endotraqueal.
• Fibrobroncoscopia con LBA o CP.
• Métodos invasivos no-broncoscópicos (mini-LBA).
• Punción pleural.
• Biopsia pulmonar.
• 162 pacientes con diagnóstico clínico de NAV; se realizó FBC con LBA
y hemocultivos.
– 90 episodios de NAV confirmados por LBA (+) (>104 ufc/ml)
– 72 LBA (-).
– Bacteriemia 22/90 LBA (+) y 5/72 LBA (-) (p= 0.006).
• 6/22 LBA (+) con bacteriemia tenían un patógeno  al del LBA
 origen extra-pulmonar de la bacteriemia.
• Conclusión: hemocultivos tienen baja sensibilidad y bajo valor
predictivo positivo en el diagnóstico.
Luna et al. Chest 1999; 116:1075.
• Cultivos cuantitativos de materiales obtenidos por FBC:
BAL o CE)
• Rescate significativo en el CE: recuento >103 ufc/ml (o >102 con más
de 12 hs de ATB previos).
• Rescate significativo en el BAL: recuento >104 ufc/ml (o >103 con
más de 12 hs de ATB)
• Directo: cocos positivos monoflora
Muestra representativa de vías aéreas inferiores (BAL)
< 1% de CEE
>10% PMN
La muestra es de buena calidad cuando podemos observar la presencia de macrófagos
alveolares.
La presencia de células cilíndricas ciliadas indica que la muestra es del árbol bronquial
(lavado bronquial), y que no se ha llegado correctamente a los alvéolos pulmonares.
• Los falsos positivos de los métodos broncoscópicos para el
diagnóstico de NAV alcanzan el 30%, y en los pacientes con
bronquitis crónica el 50%.
• En 24% de los casos se aislaron diferentes microorganismos
y en 37% de los casos el recuento aislado estuvo en el lado
opuesto del corte establecido.
Se han informado entre 0 y 62% de falsos negativos del CP y el LBA para
el diagnóstico de NAV, siendo el valor más aceptado 20-30%.
• Tratamiento antibiótico previo, especialmente si hubo cambio reciente de
antibióticos.
• Falta de estandarización de la técnica y errores en el traslado y
procesamiento.
Estudios que comparan estrategias invasivas vs no invasivas
Mortalidad: N˚ muertos/N ˚total (%)
Autor
Año
Total ptes.
Estrategia
invasiva
Estrategia no
invasiva
Valor p
Sánchez-Nieto
1998
51
11/24 (46)
7/27 (26)
NS
Ruiz
2000
76
14/37 (38)
18/39 (46)
NS
Sole Violan
2000
8
10/45 (22)
9/43 (21)
NS
Heyland
1999
141
17/92 (35)
17/49 (35)
0,03
Fagon
2000
413
63/204 (31)
81/209 (39)
0,01
• Pacientes con sospecha de NAV.
• Estudio multicéntrico, randomizado, en 31 UTIs en Francia.
– Invasivo (n= 204): FBC con CP/LBA + examen directo +
cultivos cuantitativos.
– No invasivo (n= 209): criterios clínicos + directo + cultivos
cualitativos de aspirados traqueales.
• El tratamiento se adecuó según los cultivos. Con cultivo (-) suspensión de
tratamiento.
• Puntos finales: muerte, fallo multiorgánico y uso de ATB en los días
14 y 28.
Fagon JY, Chastre J, et al. Ann intern Med 2000;132:621.
Diagnóstico
invasivo
Diagnóstico
no invasivo
Días libres de ATB
(día 28)
11,0
7,5
p < .001
Mortalidad (día 14)
16,2%
25,8%
p = .022
Fagon JY, Chastre J, et al. Ann intern Med 2000;132:621.
Mini BAL
En relación con los resultados del BAL, el mini BAL
mostró:
Sensibilidad
85,7%
Especificidad
83,3%
Valor Predictivo Positivo
92,3%
Valor Predictivo Negativo
71,4%
Lopardo G y col. X Congreso Panamericano de Infectología, 2001.
• El adecuado diagnóstico clínico es esencial.
• Métodos diagnósticos invasivos
• Más precisos para establecer el diagnóstico de NAV y el
agente etiológico.
• Altamente sensibles, especialmente en pacientes sin ATB
previos. En relación con el aspirado traqueal son más
específicos.
• Nos permiten conocer la microbiología de la UTI.
• La realización de métodos invasivos permite tratamientos
antibióticos más racionales.
URGENCIA
• TRATAMIENTO EMPÍRICO URGENTE ANTE LA
SOSPECHA
• DEFINIR LUEGO SEGUIR O NO
• Tratar de menos: RIESGO DE MORIR
• Tratar de más: colonización por
gérmenes resistentes
• PUNTO CRÍTICO EN EL MANEJO
Evidencia documentada
• El retardo del inicio del tratamiento
• El inicio con tratamiento inadecuado
PEOR EVOLUCIÓN!!!!!!
Terapia ATB inicial inadecuada
correlaciona con mal pronóstico
Mortalidad según el momento de inicio
y la adecuación de los ATB
Mortalidad
NO ATB
100%
Adecuado
Inadecuado
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
pre-LBA
post-LBA
post-RESULT
Luna et al. Chest 1997;111:676.
Impacto del tratamiento ATB Inapropiado sobre la
mortalidad en NAV por Acinetobacter spp.
P 0.0152
Mortalidad 6/7
Mortalidad 0/5
Sensible a ampicilina/sulbactam
Sensible a imipenem
Sensible solo a colistín
Tratamiento Apropiado
(n=5)
Tratamiento Inapropiado
(n=7)
Curcio D et al (in press Crit Care Med).
Importancia de la precocidad del tratamiento
antibiótico en el shock séptico:
el tiempo es vida
Crit Care Med 2006; 34
• Se encontró una fuerte relación entre el retraso en la
instauración del tratamiento antibiótico y la
mortalidad (OR ajustada 1,12 por hora de retraso (IC
95%: 1,10-1,14).
• Cada hora de retraso durante las primeras seis horas
supuso un aumento de la mortalidad del 7,6%.
• Crit Care Med 2006; 34
• En análisis multivariado, el retraso en el inicio del
tratamiento ATB fue el mayor predictor de mortalidad,
por delante de la puntuación de gravedad (APACHE-II), la
puntuación SOFA, el foco de infección y la precocidad y el
tipo de resucitación hemodinámica empleada.
• La influencia del retraso del tratamiento ATB sobre la
mortalidad se mantuvo en todos los subgrupos
analizados: con o sin documentación microbiológica, foco
de infección, adquisición comunitaria o nosocomial,
etiología bacteriana o fúngica, por microorganismos gram
positivos o gram negativos, con o sin bacteriemia.
• Crit Care Med 2006; 34
Éxito en el tratamiento de infecciones graves
•
•
El beneficio del tratamiento temprano y eficaz requiere:
– Agente con alta eficacia
– Niveles apropiados en el sitio de infección
– Acción en el sitio de infección
– Acorde a la epidemiología
De-escalamiento:
– Administración precoz de antibióticos de amplio espectro y luego adecuar a
los hallazgos microbiológicos y la sensibilidad:
•
•
•
•
Disminución de la mortalidad
Prevenir la disfunción orgánica
Disminuir la estadía hospitalaria
Disminución de costos
American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med. 05;171:388-416.
Recomendaciones de las principales guías
• Uso precoz de ATB adecuados, a las dosis adecuadas.
• Evitar el uso excesivo de ATB, de-escalando la terapia
siempre que sea posible.
– Cultivos microbiológicos
– Respuesta clínica del paciente
• Acortar el tiempo de tratamiento al menor posible.
• Uso de los datos epidemiológicos locales y adaptar las
recomendaciones clínicas a la realidad local.
Niederman MS, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416.
Recomendaciones de las principales guías
Tratamiento
• Temprano, eficaz, amplio espectro, con regímenes de dosificación
adecuados para optimizar la eficacia.
• Los tratamientos empíricos deben incluir agentes antimicrobianos
diferentes de las clases que el paciente venía recibiendo.
• Terapia combinada para el tratamiento de la NAV
– La asociación de aminoglucósidos por tiempo limitado para el
tratamiento de neumonía por P. aeruginosa
• Linezolid como alternativa a la vancomicina
Niederman MS, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416.
Recomendaciones de las principales guías
• De-escalar en base a los resultados microbiológicos y la
respuesta clínica.
• Cursos limitados de ATB:
– 7-10 días para NAV
• Recibieron tratamiento inicial apropiado
• Buena respuesta clínica
• Sin evidencia de infección por P aeruginosa o
Acinetobacter spp.
Niederman MS, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416.
Tratamiento inapropiado
•Emergencia de resistencia en Pseudomonas aeruginosa
• Incremento de 3.1 veces en la mortalidad
• Incremento de 2.1 veces en la estadía hospitalaria
• Elevación de costos
GERMENES MAS COMUNMENTE ASOCIADOS
A NAV: Evaluar medio epidemiológico
• Klebsiella pneumoniae
• Acinetobacter spp
• Pseudomonas aeuruginosa
• Stafilococo meticilino-resistente
• Stenotrophomona maltophila
• Proteus mirabilis
MULTIRESISTENCIA
Niederman MS, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:402.
Niederman MS, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:402.
Niederman MS, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:402.
• Vancomicina +
• Colistin ó Tigeciclina +
• Carbapenemes con acción antipseudomonal
Este tratamiento debe ser disminuído
de intensidad
(de-escalar) dentro de las 48-72 HS
• Ser agresivos en la elección del esquema empirico (fácil!)
• Ser agresivos en de-escalar el esquema ATB (muy difícil!)
• Utilizar DIRECTO para descartar cocos grampositivos
• Evaluar utilización de elementos de diagnóstico rápido
Utilice los antibióticos adecuadamente!!
• La prevalencia de resistencia puede variar con el
tiempo, lugar, población de pacientes, unidad
hospitalaria y tiempo de internación
– Conozca su antibiograma.
– Conozca su población.
Utilice los antibióticos adecuadamente!!
• Trate las infecciones, no las colonizaciones.
• Una de las principales razones del sobreuso de ATB es
el tratamiento de pacientes colonizados.
– Trate neumonías, no aspirados traqueales.
– La presencia de traqueobronquitis aguda no se asocia
con mayor mortalidad.
– INGRESE AQUÍ PARA RESPONDER LAS PREGUNTAS DE ESTE CAPÍTULO
IDSA - Guideline for evaluating fever in critically ill adults.
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Emergencia de resistencia en Pseudomonas aeruginosa