Cuanto debe durar el
tratamiento de una NAC?
Alejandro Chirino Navarta
Jefe de Neumonología del Hospital
Italiano. Hospital Lagomaggiore.
Mendoza. Argentina
Por qué es importante?
• RESISTENCIA BACTERIANA
• EFECTOS ADVERSOS
• RECURSOS
Qué recomiendan las guías?
• Al menos 5 días (afebril 48 hs, estable
clínicamente) hasta 7 días.
• Prolongar más de 7 días es raramente
necesario, toda vez que el paciente se
encuentre estable
• Es difícil establecer una recomendación
uniforme
Mandell LA et al. Clin Infect Dis 2007;44:Suppl 2:S27-S72
Qué hacemos en nuestra práctica?
• Datos de nuestro hospital Mendoza
– 116 pacientes internados por NAC
– Duración del tratamiento: 11 ± 6 días
Chirino A y cols. Abstract AAMR 2013
• Estudio DOT de la Base CAPO:
– 2003 pacientes con NAC
– Duración del tratamiento: 11 ± 5 días
– Lo más indicado: 10-14 días
Aliberti S Eur Respir J 2010; 36: 128–134
Qué hacemos en nuestra páctica?
• Encuesta a médicos internistas, especialistas y
residentes de 2 hospitales de referencia.
Mendoza 2014
– Duración del tratamiento: 9,7 días
– Adecuado a guías: 54%
Chirino A y cols. Abstract AAMR 2014
HUESPED
Adherencia
AGENTE
Replicación
Invasión
INFLAMACION
NEUMONIA
CURACIÓN
Resolución
inflamación/repara
ción
Erradicar el
microorganismo
CURACIÓN
PULMÓN
Cuánto ATB es
necesario?
TRÁQUEA
MUCOSA
• Ratones
• Neumococo intranasal
• Efectos de una sola
dosis de AMP
• Examinado a las 24 hs
J Med Microbiol. 1996;44:490-495
Cuánto ATB es
necesario?
• Chanchos en VM
• Pseudomonas
intrabronquial
Eur Respir J 2009; 33: 182–188
Cuánto ATB es necesario?
• Reportes de la década del ´60: Una sola dosis
de penicilina es suficiente
• 5 días de azitromicina parecen suficientes
• 3 días de amoxicilina son suficientes
• 5 días de levofloxacina 750 mg son suficientes
• …
• La duración debe ser uniforme?…
Una mirada desde la clínica
• Duration of antibiotic therapy in hospitalised
patients with community-acquired pneumonia
– Análisis secundario de la base CAPO
– 2,003 pacientes de 43 hospitales en 12 países
– DOT promedio: 11,4 días
Aliberti S Eur Respir J 2010; 36: 128–134
Aliberti S Eur Respir J 2010; 36: 128–134
Una mirada desde la clínica
Estudio observacional en un hospital de referencia. Mendoza
Al 5to día
Tº < 37,5
TA>90/60
FC<100
FR<22
SpO2>92%
Lúcido
116 sujetos
con NAC
12
excluidos
ECP (64%)
ECT (19%)
FT (19%)
Chirino A y cols. ABSTRACT AAMR 2013
Una mirada desde la clínica
Estudio observacional en un hospital de referencia. Mendoza
Grupos
ECP
ECT
FT
Valor de p
Edad
(años)
55 ± 20
68 ± 14
58 ± 21
<0,001
PSI
86 ± 35
99 ± 34
104 ± 34
0,07
Charlson
2,5 ± 2
2,7 ± 1
2,5 ± 1
NS
Clínica
-
-
-
NS
VSG
55 ± 30
83 ± 25
86 ± 35
<0,001
Chirino A y cols. ABSTRACT AAMR 2013
Una mirada desde la clínica
Estudio observacional en un hospital de referencia. Mendoza
Grupos
ECP
ECT
FT
Valor de p
Duración
ATB (días)
9,5
12,5
20,5
<0,0001
LOS (días)
6,6 ± 3
10,1 ± 3
10,6 ± 7
<0,0001
Chirino A y cols. ABSTRACT AAMR 2013
Por qué los
médicos no
siguen las
guías?
Engel FM et al. Eur Respir J 2013;41:123-130
• Razones “teóricas”
– Comorbilidad
– No variante VO
– Continúa muy enfermo
• Razones “reales”
– Opinión del supervisor
– Olvido
– Fin de semana
– PCR elevada; O2; continúa
muy enfermo
Por qué los
médicos no
siguen las
guías?
Engel FM et al. Eur Respir J 2013;41:123-130
Cómo valorar esta
multidimensionalidad?
AGENTE
RESPUESTA
INFLAMATORIA
RESERVA
FUNCIONAL
CURACIÓN
DESACTIVACIÓN
COMORBILIDADES
REPARACIÓN
ERRADICACIÓN
Estabilidad clínica
Eur Respir J 2013; 42: 742–749
Estabilidad clínica
Estabilidad clínica
Eur Respir J 2013; 42: 742–749
Estabilidad clínica
• Hasta un 20% de pacientes que alcanzan la EC
pueden deteriorarse tal vez no precoz, pero
tardíamente!
– La mayoría de esos fallos tardíos parecen deberse
a otras causas, NO a la neumonía
– Comórbidas descompensadas ó nuevas (EPOC,
Enf. Cardíacas, tumores, etc)
Aliberti S et al. CHEST 2011; 140:482–488
• >450 pacientes
• TCS precoz (<3d) (75%) versus tardío (<3d)
Aliberti S et al. CHEST 2011; 140:482–488
3324 pts
admitted with
CAP
1,475 excluded
TCS > 5d
1849 pts TCS ≤ 5d
179 Short course
1,670 Standard
Outcomes 30 d
after discharge
Chirino A et al. Abstract ERS 2014 (in press)
Clinical outcomes 30 days after discharge (n=1,849)
Short-course group
Standard course group
p value
Mortality
0
8 (0.7%; 95% CI: 0.2%1.2%)
P=0,5
Re-hospitalization
13 (11%; 95%CI: 5%-18%) 132 (11%; 95% CI: 9%13%)
Combined adverse 13 (11%; 95% CI: 5%outcome
18%)
140 patients (12%; 95%
CI: 10%-13%)
p=0.879
P=0,97
Chirino A et al. Abstract ERS 2014 (in press)
Factors associated with combined adverse outcome at 30 days after
discharge* (n=1,849)
-HCAP (OR: 2.13; 95% CI: 1.31-3.47, p=0.002)
-COPD (OR: 2.20; 95% CI:1.45-3.35; p<0.001)
-SHORT COURSE THERAPY: NS
(*):multivariable logistic regression model for independent predictors
of adverse outcomes at 30 day after discharge once adjusted for several
confounders
Chirino A et al. Abstract ERS 2014 (in press)
Conclusiones
• En pacientes que se estabilizan precozmente,
alrededor del día 3 (2-4), es seguro acortar el
tratamiento antibiótico a tan solo 5 días.
• Pacientes que se estabilizan lento, especialmente
luego del día 5, deben ser seguidos
cuidadosamente por el riesgo de fallo clínico,
sobre todo asociado a eventos distintos de la
neumonía. La duración del tratamiento ATB no
está aclarada en este grupo.
Conclusiones
NEUMONIA
EC precoz
CURACIÓN
EC > 5 días
ATB 5 DÍAS
Atento
comórbidas y
otros
eventos
Posible rol de
biomarcadores (PCR,
PCT, otros
EC + 2 días?
EC + descenso PCR?
Conclusiones
• Intervención:
– Estabilización clínica entre el día 3 y 7
– + descenso de PCR a menos del 50% de D1
– 2 ramas:
• Abreviado: 4, 5, 6, 7, 8 días
• Standard: 10 días
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Cuanto debe durar el tratamiento de una NAC?