ENFERMEDAD ÁCIDO-PÉPTICA
Signos (erosión, úlceras) y síntomas (pirosis, dolor)
crónicos y recurrentes del tubo digestivo superior, debidos
a la acción directa del ácido clorhídrico y la pepsina, y a la
presencia de factores causales y predisponentes: 1°)
Helicobacter pylori; 2°) AINES, fumar, alcohol; otros...
H. pylori
Fisiología de la Secreción gástrica.
•
•
•
Gastrina
Acetilcolina (M1, M3)
Histamina (H2)
• Bomba de H+-K+ ATPasa
• Prostaglandina E2
Señalización…
…y vía final común
Barrera protectora…
Secreciones gástricas
Células
Secreción
Estímulo para su
liberación
Función
Mucosas del cuello
MOCO
Secreción tónica
Barrera física entre luz
y epitelio
BICARBONATO
Aumenta con irritación
mucosa, secretado con
moco
Neutraliza ácido
gástrico para evitar
daño epitelial
ACIDO CLORHIDRICO
ACh, gastrina,
histamina
Activa pepsina, mata
bacterias
Parietales
FACTOR INTRÍNSECO
Forma complejo con
B12 para su absorción
en ileon
Enteocromafines
HISTAMINA
ACh, gastrina
Estimula secreción
gástrica
Principales
PEPSINÓGENO
ACh, ácido
Digiere proteínas
“D”
SOMATOSTATINA
Ácido en estómago
Inhibe secreción
gástrica
“G”
GASTRINA
ACh, péptidos y
aminoácidos
Estimula secreción
gástrica
Notas:
• El jugo gástrico contiene: agua, ácido
clorhídrico, enzimas (pepsina, renina
gástrica y lipasa gástrica, gelatinasa),
moco, electrolitos (Na+, K+, Mg+, H+, Cl-,
HPO4, SO4), factor intrínseco (Vit B12).
Producción de ácido clorhídrico (HCI)
En célula parietal (oxíntica)
Tres canales iónicos  el HCI:
H+/K+ -ATPasa bombea H+ al lumen
(bomba de protones)
La anhidrasa carbónica provee H+ (y
HCO3)
2. Canal de Cl saca Cl  al lumen
(para formar HCl)
3. Na+/K+-ATPasa mantiene el
gradiente de concentración
1.
Síndromes:
1. Dispepsia (indigestión)
2. Gastritis: erosión de la mucosa
3. Enfermedad por reflujo
gastroesofágico (ERGE):
síntomas y lesiones mucosas
que resultan de reflujo anormal
del contenido gástrico
4. Ulceras gástrica y duodenal
Nota: el eje de estas enfermedades
es la hipersecreción de ácido
Abordaje terapéutico
Pirosis esporádicas, con factor
precipitante conocido, sin síntomas
adicionales
Modificación de los estilos de vida:
peso, ejercicio, etc.
Antiácidos locales, antihistamínicos
Síntomas frecuentes (Más de dos-tres
episodios por semana) con y sin
esofagitis.
Inhibidores de la bomba de protones
Síntomas crónicos severos, recaída
inmediata al suspender la terapia.
Complicaciones esofágicas
(estenosis, metaplasia de Barret.
Inhibidor de la bomba de protones
(una o dos veces al día)
Inhibición farmacológica de la acidez gástrica.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Inhibidores de la ATPasa H+, K+ (bomba de protones):
omeprazol
Antagonistas histaminérgicos H2: ranitidina
Agonista de prostaglandina E2 (receptor EP3): misoprostol
Antagonistas muscarínicos M1: pirenzepina
Neutralización de la acidez gástrica:
– Hidróxido de aluminio, hidróxido de magnesio
– Bicarbonato de sodio
Adherentes de céls epiteliales: sucralfato
Inhibidores de la bomba de protones (H+-K+ ATPasa):
omeprazol
Omeprazol y otros prazoles (profármacos)
• Después de su absorción en duodeno, se transportan al
ambiente ácido de los canalículos de las células
parietales, donde se activan
• Mecanismo:
– Unión irreversible a grupos –SH de cisteína
específicas sobre la bomba de protones
– Inhibe irreversiblemente H+-K+ ATPasa
– Reduce [H+] en el canalículo de la cel parietal,
evitando su asociación con los átomos de cloro,
evitando la formación de ác. clorhídrico (HCl).
Omeprazol
• Efectos farmacológicos:
– Inhibe secreción de ácido (basal y estimulada X comida) en casi
el 100%
– Latencia: 1-2 h (lansoprazol), mas corta para omeprazol.
• Usos:
– Esofagitis erosiva
– Úlceras duodenal activa,
– Condiciones patológicas hipersecretoras
– Reflujo gastroesofágico refractario
– Terapia de mantenimiento de esofagitis erosiva
– Ulceras inducidas por AINES
– Combinado con antimicrobianos, exitoso para erradicar a H.
pylori
Omeprazol, RAF e Interacciones
• Generalmente bien tolerados
• RAF: cefalea, diarrea, vértigo-náusea, constipación,
dolor abdominal. Raras (tx a largo plazo):
sobrecrecimiento bacteriano en estómago,
hipergastrinemia.
• Interacciones: Inhibe cit P450 y prolonga metab de
ciertos fármacos (warfarina, diazepam, fenitoína).
Lansoprazol no tiene estos efectos (prototipo
terapéutico).
• En 2001 omeprazol agotó su patente, disponible como
genérico
Antagonistas del receptor H2: ranitidina
• Inhibición competitiva de
receptores H2
– Reducen las [AMPc], por
tanto, la secreción de ácido
gástrico.
– Reduce [H+], volumen,
pepsina
• Efectivo en: ayuno (basal),
estimulada por comidas, y
secreción nocturna.
Ranitidina, farmacocinética
• Antagonistas r-H2, difieren en potencia, duración,
efectos adversos, y costos
• Ranitidina (prototipo terapéutico), (comparada con
cimetidina que es considerado el prototipo), tiene
mínimos efectos adversos, no produce efectos
antiandrogénicos o estimulantes de prolactina. No inhibe
al sistema de oxigenasas de función mixta y no afecta la
concentración de otros fármacos.
Ranitidina, usos
• De elección en:
– Cicatrización úlceras gástrica y duodenal, la
recurrencia es común (60-100%/año). Prevenido si
se erradica H. pylori
– Combinados con antimicrobianos para erradicar
– Profilaxis: úlceras de estrés o inducidas por AINES
– Prevención y tratamiento de esofagitis por RGE,
antiácidos también son eficaces
• RA Raras: cefalea, diarrea, vértigo, dolor muscular
(fatiga), confusión mental.
Adherentes de células epiteliales:
2. Sucralfato: polisacáridos (sucrosa) sulfatados,
1. En pH <4 se entrecruzan y polimerizan  gel
adherente a: glicoproteínas en cráteres de
úlceras, epitelio, pepsina, ácidos biliares (útil en
RGE).
2. Evita que pepsina hidrolice proteínas de la
mucosa
3. Impide la difusión del ácido
4. Estimula la producción local de prostaglandina y
factor de crecimiento epidérmico
RAF: constipación, reduce absorción de otros
fármacos.
Agonista del receptor EP3: misoprostol
• Análogo de prostaglandina E2.
– PGE2, PGI sintetizadas en mucosa gástrica
– Inhiben producción de ácido por estimular r-EP3
sobre cels parietales. Inhibe a adenilato ciclasa y
disminuye AMPc
– Además,  producción de factores protectivos:
mucina y bicarbonato.
• Usos:
– Profilaxis de úlceras inducidas por AINES, úlcera
ácido-péptica.
• RAF: estimulan actividad uterina, diarrea, dolor
abdominal
Antiácidos no sistémicos, neutralización de la
acidez gástrica:
1.
Hidróxido de aluminio y magnesio, bicarbonato de
sodio
• Bases débiles que reaccionan con el ácido
clohídrico para producir sal y agua (reacciones
de neutralización)
•
•
–
HCl + Antiácido (base débil) → H2O + CO2 + sales
–
–
3 HCl + Al (OH)3 → AlCl3 + 3 H2O
NaHCO3 + HCl → NaCl + CO2 + H2O
Aumentan el pH gástrico
La pepsina se inactiva con pH gástrico >4.
Antiácidos, usos y reacciones adversas
Usos:
– Sintomatología de ERGE, úlceras, esofagitis e
hiperacidez gástrica
• Seguros para uso en embarazo
• Mejores en la cicatrización de úlceras duodenales que en
gástricas
• RAF:
– Aluminio: constipación, hipopotasemia
– Magnesio: efecto laxante
– Bicarbonato de sodio: alcalosis metabólica
Comparación de la eficacia
• Inhibidor de la bomba de protones > antagonistas del
receptor H2 o anticolingérgico > sucralfato  antiácidos
Erradicación de Helicobacter pylori
• eficaz en la curación de
las úlceras pépticas y en
la mayoría de los casos
previene su recurrencia.
Erradicación de H. pylori
• Esquema triple:
– Omeprazol o 400 mg de ranitidina (dos veces/día)
– Más 2: amoxicilina, 1g; claritromicina, 500 mg; o
metronidazol, 500 mg (dos veces/día)
• Esquema cuádruple
– Omeprazol (dos veces/día)
– Tetraciclina HCl 500 mg (4 veces/día)
– Subsalicilato o subcitrato de bismuto (4 veces/día)
– Metronidazol 500 mg (3 veces/día)
Lecturas recomendadas
• Scholar E. Gastrointestinal pharmacology. In: Scholar
E (ed.) Pharmacology pearls of wisdom. Boston: Medical
Publishing Corp, 2001:139-153 (hemerobiblioteca).
• López –Bárcena J. Fármacos útiles en el tratamiento
de la enfermedad ácido péptica. En: Guía de
farmacología y terapéutica. Rodríguez Carranza R,
Vidrio López H, Campos Sepúlveda AE. McGrawHillInteramericana, México 2009.
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